近年.内視鏡的低侵襲治療技術は急速に進歩している。悪性消化管閉塞の治療では，大口径（3.7mm以上）の内視鏡用クランプチャンネルを用いたスコープ（through the scope, TTS）から留置する自己拡張型金属ステントは，悪性胃出口や十二指腸閉塞，悪性大腸閉塞に徐々に応用され，外科的バイパス手術（＝緊急開腹）に一部取って代わりながら，良い臨床成績が得られてきている。今回は.胃排出十二指腸閉塞や大腸閉塞に対する腸管内膜の適用について簡単に説明します。
1. 胃排出十二指腸閉塞の治療。
胃排出十二指腸閉塞は.切除不能な遠位胃癌.十二指腸癌.膵臓癌によく見られる併存症で.そのうち膵臓癌患者の約15～20％が胃排出十二指腸閉塞を発症する可能性があります。胃排出十二指腸閉塞は.吐き気.難治性嘔吐.食道炎.電解質平衡異常.栄養失調.重度の脱水などを引き起こす可能性があります。従来の緩和治療は開腹または腹腔鏡下胃・十二指腸吻合術であった。しかし.腹腔鏡手術であっても.合併症や死亡率が高いのが現状です。そこで.低侵襲な代替治療法として.胃内ステント留置術が注目されています。
2.適応と禁忌。
主に胃静脈洞や十二指腸の悪性腫瘍による狭窄.膵臓や胆道腫瘍の直接浸潤や管腔外圧迫による閉塞に使用されます。唯一の絶対禁忌は消化管の穿孔である。
3.手術手技。
手術はX線透視が可能な部屋で行う必要がある。術前の画像診断で病変の解剖や狭窄の長さや程度を把握しておくと手術に有利である。胆道閉塞は胃排出口-十二指腸閉塞（特に膵臓癌患者）と合併して起こることが多く.胃排出口閉塞に先行することが多い。胆道閉塞が併発している患者や切迫している患者では.十二指腸ステントを留置すると.胆道ステントが乳頭から胆管に入りにくくなるので.胆道ステントを先に留置する必要がある。十二指腸ステント留置後に発生した胆道閉塞に対しては.経皮的.経肝的なルートが用いられることが多い。
最も一般的に使用されている胃十二指腸用ステントは.Microvasive社のWallstentで.内径20mmと22mmの非コーティング金属ステントで.長さ160cmから255cmまでの10Fr径リリースシステムで利用可能である。さらに最近.Boston Scientific社からも腸管ステントWallFlexが発売されました。これはニッケルチタン合金製のステントで.本体直径22mm.近位傘直径27mm.長さは6cm.9cm.12cmが用意されています。どちらのステントも.治療用内視鏡のクランプチャンネルから放出することができます。
ステントは.内視鏡クランプ管開放（TTS）とガイドワイヤー開放（OTW）の2つの方法で挿入することが可能です。TTS法はOTW法に比べ.内視鏡とX線による監視下で同時にリリースでき.正確な位置決めができる点で有利である。内視鏡下で近位の狭窄部の内腔をより明確に確認できるため.ガイドワイヤーを狭窄部に通す操作を容易に完了できる。内視鏡クランプチャンネルからステントプッシャーを挿入することで.挿入時にプッシャーが広い胃内腔で結節するのを効果的に回避することができます。手術は簡単かつ迅速に行うことができます。
4.有効性。
これまで発表されたデータのほとんどは.症例報告や小規模な臨床試験から得られたものである。これらのデータから.腸管ステント留置術は外科的緩和手術と比較して成功率は同等（約90％の患者が臨床症状を改善）であるが.合併症率.手術関連死亡率.コストは外科的手術より低いことが分かっている。しかし.約15％から40％の患者さんが.症状の再発や胆道閉塞のため.再度内視鏡的治療を必要とします。新しい考え方では.腫瘍の増殖による再梗塞を避けるために.最初の治療時にラミネートステントを使用することで.この問題に対処できることが示唆されている。最近発表されたシステマティックレビューでは.胃ろう造設術と胃十二指腸ステント留置術が比較されている。細野らによる307例の検討では.十二指腸自己拡張型金属ステント治療の成功率が高く.手術後の摂食開始までの期間が短く.合併症の発生率が低く.胃排出遅延の発生率が低く.入院期間が外科的胃腸吻合術と比較して短く.30日死亡率に差はなかったという。別のレビューでは44件の研究をレビューしているが.そのうち無作為化臨床試験は2件のみであった。これらの研究では.合計1,046人の患者に十二指腸ステントが設置され.そのほとんどがノンコーティングメタルステントであり.297人の患者に胃ろう造設術が行われた。その結果.初期臨床成功率はステント留置の方が高く（89％：72％）.主要合併症の発生率は両者とも同等（早期7％：6％.後期18％：17％）で.閉塞症状の再発はステント留置の患者さんの方が多くみられました。この結果から，予想生存期間が短い患者にはステント留置術が，予後が良好な患者には胃ろう造設術が適していることが示唆された。
5. 大腸閉塞の治療
大腸閉塞は命にかかわる病気であり.大腸がん患者の約8％～29％が閉塞を起こすと言われています。また.他の骨盤内悪性腫瘍（前立腺癌.膀胱癌.卵巣癌など）も時に腸管壁を侵襲したり.外から押したりして大腸閉塞を起こすことがあります。大腸がんによる大腸の閉塞は.緊急手術が必要となることが多くあります。同時に.術前に十分な整腸剤の投与ができないため.Ⅰ期吻合ができず人工肛門が必要となることも多く.選択的手術を受ける患者さんと比較して死亡率.入院期間.費用が著しく高くなります。腸管ステントを臨床で使用することで.緊急手術に代わる新たな選択肢として.手術前に腸管を減圧・洗浄するだけでなく.第I相吻合を可能にすることができるようになりました。
6.適応について。
大腸ステント留置術の適応は以下の通りである。
(1)根治切除が可能な大腸がんに対して.腸閉塞時の人工肛門に代わる術前準備として。
(2)切除不能な進行大腸がんに対して.緩和ケアとして行う。
(3)転移性癌や外圧病変による結腸閉塞の場合。
(4)大腸膀胱膣瘻.内腸瘻.大腸膣瘻にオーバーレイステントを使用する。
(5)良性病変による大腸閉塞に対する大腸ステントの使用はまだ議論のあるところである。
7.手術手技。
基本的な手術方法は.胃排出口-十二指腸閉塞の治療と同じである。上記の利点に加え.大腸ステント留置にTTSアプローチを適用することで.OTWアプローチでは困難な結腸近位部（横行結腸より上）の悪性閉塞の治療も完了する（OTWアプローチでは左半球切除に限定されることが多い）。筆者はTTSアプローチで結腸・上行結腸の肝弯部に位置する悪性閉塞2例にステント留置を成功させ.良好な結果を得ている。
8.有効性。
結腸閉塞に対する結腸ステントの有効性に関するデータは.主に少数の症例報告や小規模の対照試験によるものである。最近発表されたシステマティックレビューでは.88件の研究結果を検討し.以下のように結論づけている。
(1)手術成功率の中央値は96％（66％から100％の範囲）であった。
(2)臨床的成功率中央値は92%(46%から100%の範囲)であった。
(3)ステント設置の適応（緩和または術前転移）や閉塞の病因（原発/再発結腸癌.他の部位からの腫瘍浸潤.外圧）にかかわらず.成功率に有意差はなかった。
(4)これらの研究のうち14件がステント維持開存までの期間を報告しており.中央値は106日（68日～288日）であった。
(5)ステント変位率の中央値は1 1 %（0%から50%）であった。
(6)穿孔率中央値は45%(0%から83%)であった。
(7)再梗塞率の中央値は12%(1%～92%)であった。
(8)その他の合併症（出血.腹痛.後遺症など）はまれで.通常は重篤ではない。
小規模の非ランダム化比較試験で.瘻孔がない場合の閉塞症状の緩和について.オーバーラップステントの非オーバーラップステントに対する優位性が示されなかった。オーバーラップステントは理論的にはステント内への腫瘍増殖のリスクを減らすが.移動する可能性も高くなる。