消化器外科手術に腹腔鏡下手術が応用されて以来.多くの開腹手術が腹腔鏡下で試みられ.その応用範囲は急速に拡大し.かなりの数の手術が独自の利点を発揮している。 ここで，消化器外科における腹腔鏡下手術について概観する。 まず，胃の腹腔鏡手術1，潰瘍疾患の腹腔鏡手術：日常的には行われていないが，潰瘍穿孔修復術の腹腔鏡技術の地位は確立されている。 胃十二指腸潰瘍穿孔修復術.迷走神経切開術.胃切除術など多くの開腹手術は腹腔鏡下で行うことができる。 腹腔鏡下潰瘍穿孔修復術は開腹手術に類似しており.その優れた利点は.診断が明確であること.手術が容易であること.良好な結果が得られること.穿孔修復後すぐに腹膜炎をコントロールでき.腹腔内を十分に灌流できることである[1]。 穿孔は.顕微鏡的に直接縫合することも.フィブリン接着剤で塞ぐことも.大きな卵膜組織で埋めることもできる [2] 。 腹腔鏡下胃大切除再建術は1992年に登場し.主に潰瘍による瘢痕性幽門閉塞や.巨大な難治性胃潰瘍.悪性胃潰瘍の疑いのある胃潰瘍の治療.さらに胃の大きな良性腫瘍の切除に用いられている。 LuYiping.北京中医薬病院外科腫瘍科.北京.中国2.肥満治療のための腹腔鏡手術：1980年代後半に.腹腔鏡手術は肥満手術に導入され始め.急速な発展を達成し.現在では一般的に使用されている肥満手術は腹腔鏡で行うことができる [3].Leeら [4]は.腹腔鏡肥満手術と開腹手術は.卓越した低侵襲効果と同時に.胃-食道領域がよく露出され.術後の美容効果 が良く.切開ヘルニアや腸管癒着などの合併症を避けることができる。 しかし.一定の設備と高い手術技術を必要とし.手術時間は開腹手術よりやや長く.費用も高くなります。 腹腔鏡下胃バイパス術(LRGB).腹腔鏡下縦型バンド胃形成術(LVBG).腹腔鏡下アジャスタブルバンド胃縮小術(1aparoscopicadjustable banded gastric reduction)などがある。 1aparoscopicadjustablegastricbanding.LAGB）は.現在.病的肥満の治療に最もよく用いられている3つの術式である。 これら3つの術式のうち.LRGBは高度肥満患者の治療において最も長期的な体重減少効果が高いことが証明されており.その欠点は手術が複雑で周術期合併症が多く.手術死亡率もある程度高いことであり.現在では一般に超肥満の治療にはLRGBがほぼ用いられている。 LVBGを受けた患者の長期追跡調査により.患者は高甘味度.高カロリー輸液に食習慣を変える傾向があるため.長期的には術後体重増加が有意に増加することが証明されている。LAGBの低侵襲性は極めて顕著な利点であり.消化管の正常な解剖学的構造を変化させないため.外科手術は比較的簡単で.周術期合併症の発生率は他の手術方法に比べてはるかに低く.そのため.近年の研究のホットスポットとなっている[5]。 逆流症に対する腹腔鏡手術：胃食道逆流症（GERD）に対しては.プロトンポンプ阻害薬が逆流症状の軽減に非常に有効であるが.薬剤中止後の再発率は80％と高い。 1956年にNissenが初めて報告し.1991年にDallemagneが初めて腹腔鏡下ニッセン形成術を報告した。 腹腔鏡下ニッセンfundoplicationはGERD治療の標準的な手術方法となっており.短期的には食道逆流の症状.ひいては患者のQOLを大きく改善し.治癒率は90％以上となる[6,7]。 最も一般的で重要な術後合併症は嚥下障害であり.その発生率は早期で100％.長期では2％～31％と高く.その管理は非常に難しく.術者には十分な経験が要求されると報告されている。 4.胃腔疾患に対する腹腔鏡手術：Bhoyrulらは.腔臓器に対する腹腔鏡手術の環境と利点に関する研究を初めて行った。 EndoluminalSurgeryは.低侵襲手術のもう一つの可能性を示すものである。 この手技では.特殊な穿刺用トロカールであるRED（Radially Expanding Device）を使用する必要があり.これにより消化管のほとんどすべての部分に腹腔鏡でアクセスすることができる。 最も多く行われている手術は.胃吻合術.膵仮性嚢胞に対する胃平滑筋腫瘍の切除.胃粘膜腫瘍の切除.出血性潰瘍疾患の治療である [8,9] 。 内視鏡手術に用いる硬性穿刺トロッカーは.前腹壁を通過して腹腔内に入った後.胃の前壁を通過して胃腔内に入らなければならないため.内視鏡手術は胃の後壁またはその近傍の病変の治療に限定される。 5.胃癌に対する腹腔鏡手術：胃癌の手術は豊富な血液供給.多層構造.複雑な吻合など.高度な手術手技を必要とするため.胃悪性腫瘍に対する腹腔鏡手術の発展は遅れている。 早期胃癌で粘膜層への浸潤のみで.リンパ節転移のないものに対しては.腹腔鏡下胃部分切除術（LWR：Laparoscopic Wedge resection）や胃内粘膜切除術（IGMR：Intragastric mucosal resection）を行うことができる。 腹腔鏡下胃癌根治術は.完全腹腔鏡下.腹腔鏡補助下.手技補助下の3種類に分けられる。 腫瘍の部位により.胃癌に対する腹腔鏡下根治的胃切除術はさらに.腹腔鏡下大遠位端胃切除術（LADG）.腹腔鏡下大近位端胃切除術（LAPG）.腹腔鏡下胃全摘術（LATG）に分けられる。 現在はLADGが最も一般的に行われている。 腫瘍の根治切除において.最も議論されている問題は胃の断端の数とリンパ節郭清である。 多くの臨床研究により.進行胃癌に対する腹腔鏡下D2リンパ節郭清は実行可能で安全であり.開腹手術と同様の根治的結果を得られることが示されている。 腹腔鏡下胃癌根治手術の利点の評価については.多くの学者が腹腔鏡手術と同様の開腹手術との手術時間.出血量.合併症発生率.死亡率.術後消化管機能回復時間.術後入院期間などの要素を比較している。 腹腔鏡下胃癌根治手術は出血が少なく.術後疼痛が少なく.術後消化管機能回復が早く.術後在院日数が短く.腹腔鏡手術の低侵襲性の利点を十分に反映していると考えられている[10]。 第二に.腹腔鏡下小腸手術1.腹腔鏡下小腸癒着剥離術：術後腸閉塞は一般的な術後合併症であり.小腸閉塞の49%~74%は腹腔内癒着が原因である[11]。 腹腔鏡手術は腹腔内癒着を完全に剥離することができ.外傷が少なく.消化管への干渉が少ない.腹壁切開が元の腹腔内癒着から離れている.早期離床が可能.消化管機能が早期に回復するなどの利点がある。手術後に癒着が再形成される可能性は開腹手術に比べて著しく減少する [12] 。 最も一般的な合併症は.腸管癒着剥離の際に発見されなかった腸瘻である。 腸管癒着剥離時に漿膜が破れることがあり.その修復が必要である。 腹腔鏡下小腸癒着剥離術の多くの症例において.著者は病的な腸管癒着が原因で重度の癒着が生じた場合.術後に再び癒着が形成されたり.腸管内容物が明らかな障害物を通過したりすることが推測されるため.断固として切除しなければならないことを発見した。 2.腹腔鏡下小腸切除術：腹腔鏡下小腸切除術は様々な小腸疾患に使用することができ.顕微鏡で小腸狭窄や腸間膜血管損傷などの病変を見つけることができ.小腸の良性腫瘍や悪性腫瘍を見つけることも容易です。 最も判断が難しい腸管内腔平滑筋腫瘍やポリープ様病変は.内視鏡的活性炭注入前の腹腔鏡手術が術中の同定に役立つ。 上部消化管出血で小腸切除が必要な場合は.血管造影で決定した部位に色素を注入し.小腸漿膜の染色面積から腸切除範囲を決定することができる。 複数の術前検査が陰性で.臨床的に小腸病変が強く疑われる患者に対しては.腹腔鏡検査によって診断を明確にし.根治的治療を行うことができる。 手術には全腹腔鏡手術と腹腔鏡補助下小腸切除術の2種類がある。 腹腔鏡補助下小腸切除術はより実用的で手術が容易であり.病変を切除した後.体外で腸管吻合を行う。 腹腔鏡下小腸全摘除術後の標本は.切開創を3cmに広げて摘出することが多く.腹腔鏡補助下小腸切除術ではこの開創で十分だからである。 第三に.腹腔鏡下虫垂切除術 1983年.ドイツのSemn医師が世界初の腹腔鏡下虫垂切除術を報告し.その4年前に初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われた。 腹腔鏡下虫垂切除術の適応は開腹虫垂切除術と同様で.虫垂穿孔や膿瘍は手術の禁忌ではなく.腹腔鏡下探血は手術診断の精度を著しく向上させる。 開腹手術に比べ.手術時間は若干延長する。 腹腔鏡下虫垂切除術の検体は検体バッグを通して摘出されるため.切開感染率は有意に減少する。 Ballら[13]は.複雑な虫垂切除術では.開腹手術より腹腔鏡手術の方が安全で効果的であることを示している。 第四に.腹腔鏡下大腸手術 大腸の解剖学的特徴は腹腔鏡手術に適している。 最初の腹腔鏡下大腸手術は1990年に完成した。 手術手技や器具・器材の進歩に伴い.手術適応や手術範囲は現在も拡大している。 1.大腸良性疾患に対する腹腔鏡手術：腹腔鏡手術は.経験を積んだ外科医が大腸良性疾患を治療するための理想的な方法となっている[14]。 1）腹腔鏡下大腸憩室切除術：憩室をENDO-GIAで根元から切断し.必要に応じて修復する。 (2) 腹腔鏡下大腸部分切除術：大腸内視鏡で切除できない腺腫や平滑筋腫瘍などの良性大腸腫瘍を切除する。 (3)腹腔鏡下大腸全摘除術：多発性ポリープや分節性大腸炎など.大腸全体に及ぶ病変に対するもので.手術の難易度が高く.現在は適用が少ない。 (4)腹腔鏡下直腸固定術：直腸脱の治療に用いられる。腹腔鏡は仙骨前腔と直腸前面を分離するための明瞭な視野を提供し.脇腹の損傷を軽減することができる。 ポリプロピレン製メッシュはチタン製ステープルで仙骨に固定するか.顕微鏡下縫合法で仙骨に縫合する。 2.大腸癌に対する腹腔鏡手術：大腸癌に対する腹腔鏡手術は現在世界中で広く行われており.多くの臨床研究によって大腸癌に対する腹腔鏡下根治手術と直腸癌に対する腹腔鏡下根治手術の臨床的有効性と低侵襲性の優位性が証明されている。 手術合併症は開腹手術と大きな差はなく.手術時間や術中出血も開腹手術群より良好である。 中・低位直腸癌に対する直腸間膜全切除術は.腹腔鏡下手術の方が.骨盤筋膜2層と汚壁の間の緩い組織の隙間をより正確に判断できること.腹腔鏡による局所視野の拡大効果により骨盤神経叢をより正確に保護できること.超音波ナイフによる骨盤筋膜の隙間に沿った鋭利な剥離により直腸間膜をより完全に切除できること.スクリーンを通して手術経過をモニター・記録することにより腫瘍学的手術基準を厳密に管理できることなどの利点がある。 腹腔鏡下大腸癌切除術の腸管切除長は適切であることが多くの臨床研究で報告されている。 同程度の開腹手術と比較して.リンパ節の切除数に差はなかった。 穿孔孔からの癌の転移は腹腔鏡手術に特有のものではなく.不適切な手術手技に関連している。 腹腔鏡下大腸癌手術のプロスペクティブ無作為化比較試験に関する最近の臨床報告では.腹腔鏡下大腸癌手術と同等の開腹手術の3年および5年生存率に差はなかった [15] 。