前立腺がんの予防
いくつかの疫学的研究やコホート対照研究により.いくつかの薬剤が前立腺がんのリスクを低減することが示されていますが.この種の研究は.患者がそれらの恩恵を受けられることを証明するには十分ではありません。 例えば.現在行われている5αリダクターゼ阻害剤.ビタミン.セレンに関する無作為化比較試験では.前立腺がん自体に特化したものではありませんが.これらの薬剤が前立腺がんの予防に有効であることが確認されています。
Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial（SELECT）は.前立腺がんの予防におけるビタミンE.セレンおよび両者の併用の役割を評価する無作為化比較試験である。 残念ながら.この研究では.どちらの薬も患者さんに有効であることは示されませんでした。 ビタミンEとセレンの研究に反対する人は多いが.SELECT試験の基礎となったのはビタミンEとセレンである。
そして今.これらの薬が一部の男性に有害な影響を及ぼすことが.最近の証拠によって確認されています。 この研究では.足の爪のセレン濃度が高い男性を対象に.セレン（ビタミンE併用または非併用）を無作為に投与したところ.高悪性度前立腺がんの発生率が91％増加しました。 また.セレン濃度が低い男性にビタミンEのみを投与した場合.全がん.低悪性度がん.高悪性度前立腺がんの発生リスクが高くなりました。
第一に.ハーブ.ビタミン.サプリメントの中には有害なものもあるということを一般の人々が認識する必要があるということである。 第二に.これらの薬剤の効果を実証するためには.疫学研究や非対照コホート研究からの結論だけではなく.無作為化対照試験を用いるべきであると提案している。
スクリーニングと早期発見
前立腺がん検診のリスクとベネフィットに関する議論は尽きないようですが.問題は.科学的研究の結果と医師が考える正しい行動との間に大きな違いがあることです。 今年.米国の予防医療専門委員会は.55～69歳の男性には.前立腺がんの定期検診を推奨しないことを改めて発表しました。
カナダのワーキンググループでも同様の提言がなされています。 両ワーキンググループとも.スクリーニングの利点はごくわずかであり.結果として生じる害の方が上回る可能性があると考えた。 しかし.この提言が欠陥のあるデータに基づいているため.結論があまり適切でないことも両者とも認めています。
スクリーニングの支持者は.スクリーニングによって過去10年間に前立腺癌の死亡と転移が大幅に減少したと主張している。 したがって.スクリーニングを継続する必要があります。 また.推進派は.スクリーニングのプロセス自体に問題があるのではなく.積極的な監視ではなく.低リスクに対する過剰な治療が有害であると主張している。
また.ほとんどの人にとって検診の効果は小さくても.アフリカ系アメリカ人や前立腺がんの家族歴がある人など.リスクの高い人には必要であるという意見もあります。 残念ながら.この見解は無作為化臨床試験のデータによって支持されていない。
フィンランドの研究では.前立腺がんの家族歴のある男性にスクリーニングが有効であるという考え方に反論しています。 研究者らは.前立腺がんの家族歴のある男性は.前立腺がんの平均的な発症リスクと比較して.低悪性度腫瘍と診断されるリスクが高く.高悪性度腫瘍と診断されるリスクが低いことを発見しました。 最も重要なことは.12年後のスクリーニングでは.これらの男性の全生存率が改善されず.前立腺がん死亡率も低下しなかったことである。 したがって.研究者らは.前立腺がんの家族歴のある男性にはスクリーニングの恩恵はないようであると結論づけた。
この研究の限界は.スクリーニングが4年ごとに行われ.前立腺特異抗原（PSA）値が4ng/mL以上または3〜3.9ng/mL.遊離PSA値が16％以下の場合に生検が行われたことである。 もちろん.より長期的な追跡調査によって.異なる結果が得られるかもしれません。 追加的な研究が行われない限り.これらの結果を確認することはできません。
スクリーニングの影響を適切に評価する試みがなされていますが.すべての研究の限界から.決定的な結論を導き出すことはできず.患者さんへのカウンセリングはさらに困難なものとなっています。 当面は.さまざまな知見を患者さんに説明し.患者さん自身が選択することがベストプラクティスです。
局所的な初期疾患の治療
また.限局した早期前立腺がんに対する治療法の選択も.現在進行中の議論の一つです。 関連する無作為化試験は.Scandinavian試験とPIVOT試験の2つだけですが.この2つの試験の結果は矛盾しています。 両試験は.限局した早期前立腺癌に対する2つの治療法（watchful waiting vs. radical resection）を比較したものである。
12年間の追跡の結果.PIVOT試験では.主にスクリーニングによって発見された前立腺がん患者の生存率に有意な改善は認められなかったが.PSA値が10ng/mLを超える患者では死亡率が有意に低下したことが示された。 一方.スカンジナビアの試験では.根治的前立腺摘除術を受けた患者は.手術を受けなかった患者に比べて.全生存期間.腫瘍特異的生存期間.転移のリスクが低いことが示されました。
18年間の追跡調査では.手術群で全生存率が12.7％改善し.死亡リスクが11％減少し.転移の発生率が12.2％減少したことが確認された。 65歳未満の患者さんと中等度リスクの前立腺がん患者さんで最も恩恵を受けましたが.65歳以上の男性では全生存率と腫瘍特異的生存率の有意な改善は認められませんでした。
スカンジナビアの試験では腫瘍のある患者のごく一部しかスクリーニングされておらず.平均PSA値は13ng/mLであったのに対し.PIVOTの試験では7.8ng/mLであった。さらに.スカンジナビアの試験はフォローアップ期間が長く.PIVOT試験では生命を脅かさない腫瘍を見つける可能性がより高かった。
いずれにせよ.前立腺癌の根治的切除は.人によっては死亡率を著しく低下させることができます。問題は.その手術に適した人をどのように見分けるかということです。 遺伝子検査が解決策になるかもしれません。 他の研究によって.より手術の効果が期待できる患者さんを特定するための情報が得られることを期待しています。
局所進行性疾患に対する治療
局所進行性疾患の治療法については.ここ数年.集中的に研究されています。 アンドロゲン除去療法（ADT）と放射線治療の併用は.放射線治療単独に比べ.全生存期間を改善することが報告されています。 現在.生存率を向上させ.病的状態を軽減するための最適なADTの期間を決定することに焦点を当てた研究が進められています。 また.放射線治療の必要性を疑問視する専門家もいます。
スカンジナビアの研究により.放射線治療とADTの併用が有効であることが確認されました。 3ヵ月後.被験者は放射線治療群と非放射線治療群に無作為に振り分けられた。 前立腺癌の10年死亡率は.非放射線治療群では39.4％であったのに対し.放射線治療群では29.6％であった。
局所進行病変の患者さんにおけるADTと放射線治療の併用の必要性は.現在では十分に確立されています。 しかし.ADTの至適投与期間については.依然として不明な点が多い。
転移性病変の治療
転移性前立腺がんの治療は.有効な新薬の登場により.ここ数年でかなり改善されましたが.新たな課題も出てきています。 本年より.米国食品医薬品局はPREVAIL試験の結果に基づき.化学療法前のエンザルタミドの使用を承認しています。 新しい研究では.プラセボと比較して.全生存期間を29％.画像診断上の無増悪生存期間を81％改善することが示されました。
どのような患者にこれらの治療が有効で.どのような順序で薬剤を使用するのが最適であるかについては.さらなる研究が必要である。
別の試験（CHAARTED試験）では.ADT単独とドセタキセルの効果を比較し.併用化学療法後の平均生存期間が42.3カ月から52.7カ月に延びたことが明らかになりました。 多発性転移（骨または軟部組織に4個以上）を有すると定義された患者では.生存期間が17ヶ月延長されました。
この研究はよくできたものですが.新しい治療法が承認される前に行われたため.対照群の進行度を評価する標準的な方法がありませんでした。 ですから.病勢進行後にドセタキセルとADHを併用することが.最初からADHとドセタキセルを使用するよりも良いのかどうかはわかりません。 しかし.肝心なのは.CHAARTED試験の結果やその他の効果的なアプローチについて.転移のある患者さんに情報を提供することなのです。