原発性肺がん（肺癌）は.人間の健康と生命に最大の脅威を与える悪性腫瘍であり.中国における悪性腫瘍による死亡者数の第1位を占めている。現在.早期肺がんは依然として手術が望ましい治療法であり.手術後の患者の5年生存率は70％以上に達するが.限局した中・後期肺がんに対する外科治療の5年生存率は20％程度に過ぎない。したがって.肺がんの治癒率を高め.死亡率を低下させるためには.やはり「早期発見.早期診断.早期治療」が最も有効な手段であると言えます。
近年.医療画像技術.内視鏡技術.低侵襲手術技術の進歩に伴い.肺がん.特に早期肺がんの診断・治療方針は大きく変化しています。
1. 早期肺がん診断
1970年代に喀痰細胞診や胸部X線写真による早期肺がん検診の臨床研究が数多く行われ.その結果.より多くの肺がん患者が発見され.より多くの外科的治療が行われたが.肺がん患者の総死亡率は大きく減少しなかったとされている。近年.医療用画像診断技術.特にスパイラルCTスキャンの発達により.より多くの小体積の末梢型肺結節を検出することができるようになりました。米国.日本.欧州などの国々では.低線量CT（LDCT）を早期肺がん検診の研究に使用し始めています。
2006年.New England Journal of Medicine誌は.I-ELCAP研究の結果を報告し.LDCTによる小さな肺結節の検出陽性率は.従来のX線胸部X線写真より有意に高く.スクリーニングを受けた肺がん患者の80％以上がI期肺がんであり.外科的切除後の患者の10年生存率は90％以上であると報告しました。著者らは.LDCT検診への参加により肺がんによる死亡リスクが減少すると結論付け.LDCT検診により肺がん死亡率を80％減少させることができると仮定しています。
NLST研究は.肺がん検診におけるLDCTとX線胸部X線写真を比較した初の大規模プロスペクティブ研究である。2002年の開始以来.NLST研究は53,000人のヘビースモーカーを登録した。LDCT群では1060人の肺がん患者［10万人（人年）あたり645人］が.X線胸部X線写真群では941人の肺がん患者［10万人（人年）あたり572人］が診断された。
肺がん特異的死亡率の解析では.低線量CT群では247人／10万人（年）.X線胸部X線撮影群では309人／10万人（年）であった。LDCTスクリーニングにより.肺がん死亡率が相対的に20％減少し.全死亡率も6.7％と大幅に減少していることがわかった。
2. 早期肺癌の術前病期分類
2.1 T-ステージング
CTにより.原発性肺腫瘍の大きさや胸壁.横隔膜.縦隔.その他の重要な臓器への浸潤を正確に評価することができる。従来の気管支鏡検査では.腫瘍の具体的な位置と横紋筋や主気管支からの距離を視覚的に観察することができます。原発腫瘍が肺の末梢に近く.従来の気管支鏡では陽性結果が得られず.経皮的肺穿刺生検に適さない位置にある一部の患者にとって.電磁誘導気管支鏡（ENB）の登場はこの難題を容易にした。
2.2 局所リンパ節N-ステージング
遠隔転移のない肺がんでは.縦隔リンパ節転移の有無が明確であることが治療方針を決定する重要な要素である。
(1）肺癌の非侵襲的リンパ節病期分類法には胸部CTとPET-CTがある。胸部強調CTの縦隔リンパ節転移判定に対する感度と特異度はそれぞれ51％（95％CI：47％-54％）.86％（95％CI：84％-88％）である。精度は高くないが.縦隔リンパ節転移が疑われる場合にさらに侵襲的な検査を可能にし.正確な解剖学的局在と病理診断を向上させる非侵襲的縦隔郭清の臨床研究方法として最適である。
1994年から2006年までのデータが揃った44件の臨床研究において.肺癌のN期評価におけるPET-CTの感度と特異度は.それぞれ74％（95％CI：69％-79％）.85％（95％CI：82％-88％）であることが判明しています。
(2) 肺癌のリンパ節に対する侵襲的病期分類法。現在.肺がんの縦隔リンパ節のN-ステージングでは.縦隔鏡検査がゴールドスタンダードとなっている。経気管支針吸引生検（TBNA）.超音波内視鏡ガイド下微細針吸引生検（EUS-FNA）.EBUS-TBNAなどの新しい技術の成熟と普及に伴い.肺がんの縦隔リンパ節の病期決定の手段も多様化し始めています。
EBUS-TBNAで生検可能な縦隔リンパ節はl.2.4.7群であるが.傍大動脈リンパ節と下縦隔リンパ節（5.6.8.9群）は到達が困難である。超音波内視鏡プローブの外径はわずか6.9mmなので.主気管支や気管支の奥まで到達し.10.11群や12群の一部のリンパ節を探査することが可能である。
EBUS-TBNAは2004年に初めて臨床で使用され.その後急速に主要医療施設に普及した。文献報告や臨床研究により.EBUS-TBNAは肺がんの縦隔リンパ節の病期分類において高い感度（89％～99％）および100％の特異性を有することが示されている。同時に.超音波画像をリアルタイムで監視しながら穿刺生検を行うため.特殊な穿刺針を使用することで安全性も十分に保証されています。現在までに.重篤な合併症は報告されていません。
EBUS-TBNAの臨床応用が進むにつれて.肺癌の病期分類における縦隔鏡の使用は徐々に減少している。2007年.全米総合がんネットワーク（NCCN）および米国胸部医師会（ACCP）などの肺がん診療ガイドラインは.肺がんの縦隔リンパ節病期決定の標準法の一つとしてEBUSを推奨している。しかし.EBUSは縦隔鏡検査の完全な代替法とはなっておらず.EBUS-TBNAの結果が陰性であった患者は.不必要な開胸手術を最小限にするため.確認のために縦隔鏡検査などの外科的検査をさらに受ける必要がある場合がある。
42％の縦隔リンパ節転移を有する非小細胞肺がん（NSCLC）群において.EBUS-TBNAとEUS-FNAの併用による感度および偽陰性率は.それぞれ97％および2％であった。
3.早期肺癌の外科的治療
3.1 低侵襲な胸部外科手術法
カービーらは1990年代初頭にTV支援胸腔鏡手術（VATS）を初めて報告し.その後.この技術は徐々に世界的に普及した。当初.肺癌に対するVATS肺葉切除術は.外科腫瘍学の原則に則っているか.安全性は十分か.という2つの観点から.一部の胸部外科医には受け入れがたいものであった。
2006年.McKennaらは1100例のVATS Lobectomyの臨床結果を報告した。84.7％に術後合併症がなく.2.5％に中間開胸.4.1％に輸血が必要.入院期間中央値は3日.切開部再発率は0.57％であった。この結果は.手術の安全性がより高いことを示しています。
現在.臨床病期I期の末梢性NSCLCはVATSの最適な適応であり.その手術の安全性と有効性は従来の開腹手術と比較して大きな違いはなく.術後の合併症率は従来の開腹手術より有意に低いと考えられています。また.中国・首都医科大学肺がんセンターを中心とした肺がん手術後の補助化学療法に関する多施設共同臨床研究の結果.VATS後の入院日数は従来の開胸手術より短く.補助化学療法の開始時期も従来の開胸手術より有意に早かったことが示されています。
VATSは中国の主要な医療センターで広く行われており.各地域の胸腔鏡機器や設備の特殊な条件.術者の技術トレーニングの経験や技術習得の習熟度.さらには「片道」The one-way surgery.「単孔」手術.「王法」など各地の患者の余裕に応じて.独自の胸腔鏡下葉切除手術アプローチが開発されてきた。
技術的な熟練度が増すにつれて.経験豊富な胸部外科医は.気管支スリーブ葉切除術.肺動脈などの大血管の切除と再建など.VATS葉切除術でより複雑な肺がん手術を行うことができるようになってきました。中国の学者たちは.VATSの適応を臨床ステージII.IIIの肺がんにまで広げようと試み始めています。
3.2 肺葉切除術（Sublobar lobectomy
北米肺癌研究グループの古典的研究により.肺葉下切除術(分枝切除.楔状切除を含む)は周術期の合併症と死亡率を減少させず.術後の局所再発率は肺葉切除術より有意に高いことが判明し.早期肺癌<直径3cmの外科治療における肺葉切除の地位を確立させた。
多列式スパイラルCT技術の登場により.肺がんは臨床的に早期発見される機会が増え.PETの臨床応用により.肺がんの診断と病期分類は以前より正確になりました。一部の学者は.直径2cm未満の早期末梢型NSCLCの一部を肺分割切除または楔状切除と局所リンパ節切除に選択し.肺葉切除術と同じ臨床結果を得ました。日本の学者は.直径2cm未満の末梢型肺癌に対して肺葉切除＋所属リンパ節採取を行うと.患者の5年生存率が93%になると報告した。
肺楔状切除術と比較して.肺区域切除術はより良い局所制御が得られ.病理学的病期分類もより正確であった。肺癌に対する肺分割切除術にはまだ多くの不確定要素があり.それは主に以下の側面に反映されている。
(1)腫瘍の大きさと位置。複数の研究により.直径2cm以下の腫瘍では肺分割切除術と肺葉切除術の5年無病生存率（DFS）に有意差はなく.それぞれ84.6％と87.4％であることが示されている。また.十分なマージンを確保するために.腫瘍は肺の末梢1/3.切除する肺セグメントの解剖学的中心に位置し.両側のマージンが15mm以上となるように選択する必要がある。それ以外の場合は.肺セグメントに応じた肺葉切除術を選択することが望ましい。
(2) 特殊な病理型：ground glass like shadow（GGO）は特殊な病理型で.CTで見つかったGGOはin situ癌や早期NSCLCである可能性が高く.このグループの患者さんは肺区域切除がより有効であると考えられます。非粘液性気管支肺胞がん（BAC）の患者さんでは.肺区域切除によりDFSが最大100％になることが分かっています。
(3）解剖学的肺区域切除に適した肺区域。現在.臨床でよく用いられる肺分節切除術は.左上葉内在性切除.舌側分節切除.両側下葉背側分節切除.基底側分節切除である。上葉のS1-S3セグメントに位置する肺癌は局所再発率が23％であり.肺セグメント切除は推奨されない。肺分節切除を行う前に肺門リンパ節と分節リンパ節のサンプルを採取し.急速凍結病理検査を行い.結果が陽性であれば肺葉切除に変更し.陰性であれば肺分節切除を継続することを強調することが重要である。
現在.早期肺癌に対する肺分節切除術の主なエビデンスはレトロスペクティブ研究によるものであり.大規模プロスペクティブ多施設ランダム化比較臨床研究の結果が不足しているため.肺分節切除術が早期肺癌の標準術式になりうるかどうかは議論のあるところである。現在.4つの大規模プロスペクティブ多施設無作為化臨床試験プログラム［American College of Surgeons Oncology Collaborative Group（ACOSOG） Z4032.Cancer and Leukemia Group B（CALGB） 140503.日本臨床腫瘍グループ（JCOG）0804］が.早期肺癌に対する肺葉切除の有効性を評価しています。
首都医科大学玄武病院が引き受けた市科学委員会の主要肺がん研究プロジェクト（D14110000214002）-早期肺がん切除範囲臨床研究プログラムでは.T≤2cm N0M0 NSCLCの630例を登録.肺葉切除と亜葉切除に2：1の割合で割り当て.両群間で局所再発率.長期生存.肺機能の差を比較する。これらの大規模臨床試験により.早期NSCLCに対する肺葉切除術の論争に答えられると期待される。
4. 早期肺癌の非外科的治療
肺がんの外科的治療は低侵襲化されてきましたが.体質や宗教上の理由で外科的治療を受けられない.あるいは受けたくないという肺がん患者さんもいます。腫瘍ラジオ波焼灼療法.アルゴンヘリウムナイフ.定位放射線治療などの技術の出現により.このような患者さんにも肺がんを治す希望が持てるようになりました。
4.1 画像誘導下ラジオ波焼灼術(RFA)
RFAは.直径0.3〜8.0cm.平均直径5.0cm未満の肺癌に対して.一次完全寛解率38〜70％.二次完全寛解率19〜25％で.総合効率はほとんど70％を超えている。いくつかの大規模な研究では.RFA治療後の再発率は35％～50％であると報告されている。一方.ある単一施設の前向き研究では.肺がん患者におけるRFA治療後1.5年目の局所制御率は93％と報告されている。病巣が肺門や気管などの重要な臓器に浸潤していない限り.多くは複数回の治療で腫瘍組織を完全に不活性化することが可能である。
現在の研究のほとんどは.少数の症例を対象としたレトロスペクティブな研究で.ステージIのNSCLCの1年生存率は63％～85％.2年生存率は55％～65％.3年生存率は15％～46％と報告されています。多施設共同前向き臨床研究では.肺がん患者106人（うち33人は外科的切除が適さないNSCLC患者）の計183個の腫瘍に対して経皮的RFAが実施されたことが報告されている。
患者の99％は治療関連死なしに手術を終えることができ.NSCLC患者におけるRFA後の1年および2年生存率はそれぞれ92％と73％であり.ステージIのNSCLC患者では92％と高い2年生存率が得られている。
Ambrogiらは最近.I期肺癌に対するRFAの長期経過観察結果を報告した。放射線治療と化学療法を併用したRFAは.患者の生存期間を有意に延長し.肺癌の局所再発率を効果的に低下させ.患者の機能状態を改善させることがわかった。
手術不能のI期NSCLC患者24人を対象にした放射線治療単独とRFA併用による放射線治療を比較した研究では.2年と5年の累積生存率はそれぞれ50％と39％であった。研究者らは.この2つは補完的な効果を持ち.治療成績を向上させることができると結論づけた。
4.2 定位体放射線治療（SBRT)
SBRT は頭蓋定位放射線手術の技術を改良したもので.1 回の照射線量は 10～20Gy と.従来の 2～3Gy の放射線治療よりはるかに高い線量が可能である。1991年に体細胞腫瘍の治療に初めてSBRTが使用されて以来.欧米や日本の国や団体の研究グループが.特にここ5-6年で肺癌の放射線治療に適用し.エキサイティングな予備的結果が得られています。
SBRT相当の生物学的線量100Gy以上を用いた14の研究において.患者の局所腫瘍制御率は74％～100％.生存率は42％～91％であった。患者のSBRTに対する忍容性は良好であったが.合併症は軽度であり.治療関連死は最近の約30の臨床試験のうち1件のみであった。
早期NSCLCに対するSBRTの優れた成績のため.一部の学者は.早期NSCLCの標準治療としてSBRTが手術に取って代わることができるかどうかを問うている。しかし.放射線療法の晩期有害作用についての懸念があるため.これを決定するには大規模な前向き無作為化サブグループ試験が必要である。
国際肺癌学会（IASLC）は.2007年に国際多施設共同第III相臨床試験を開始し.ステージIのNSCLC患者を根治手術とSBRTに無作為に割り付け.両者の治療成績.合併症.生存の質を比較検討し.その結果は早期NSCLCの治療における大きなパラダイム転換につながる可能性を秘めています。
なお.RFAやSBRTは.早期末梢肺がんに対して手術と同等の局所制御率を達成していますが.手術可能な早期末梢肺がんに対する適切な治療選択として.こうした手術以外の局所制御技術の使用を支持するエビデンスは存在しません。これまでの研究で.臨床診断がT1N0M0の直径2cm未満の末梢肺癌であっても.リンパ節郭清を伴う腫瘍切除により最大40％の患者にリンパ節転移が認められ.そのうち50％は縦隔リンパ節転移であり.RFAまたはSBRTを単独で行うことは.このグループの患者から根治治療を間違いなく奪っていることが示されている。
結論として.スクリーニング方法と検査技術の発達により.肺癌の「早期発見.早期診断.早期治療」が可能となり.ENB.EBUS-TBNA.低侵襲胸部手術.RFAなどの新技術が早期肺癌の診断と治療に新しい手段を提供するようになりました。これからの早期肺癌の診断・治療は.外科.腫瘍内科.放射線治療.画像診断などを組み合わせた集学的治療モデルと.臨床技術と分子生物学的技術を組み合わせた個別化治療モデルである。
これらの新しい治療戦略の臨床応用により.早期肺癌の有効性を高め.患者さんの生存の質を向上させるための確固たる基盤が築かれています。