アンドリュー・M・トンキン（Andrew Tonkin）.モナシュ大学.メルボルン.オーストラリア.他 政府の政策は国民の健康状態に大きな影響を与える。タバコの規制は.この点を最も鮮明に物語っているかもしれない。しかし.喫煙は依然として世界的な問題であり.予防可能な死亡の主な原因である。一人当たりの喫煙率が最も高い国は.バングラデシュ（成人の20.9%）.ブラジル（成人の16.2%）.中国（成人の31.4%）.ドイツ（成人の27.2%）.インド（男性の32.7%.女性の1.4%）.インドネシア（成人の34.5%）.日本（男性の43.3%.女性の12%）.ロシア（男性の60.4%.女性の15.5%）.トルコ（34.6%）.そして米国（23.2%）である。若者の喫煙率も様々で.アメリカでは18.4%の若者がまだ喫煙している。 今回掲載された.喫煙禁止が急性心筋梗塞（AMI）の入院に与える影響に関するメタ分析の結果からも.政府の介入の威力が確認されました。このメタ分析では.北米と欧州で公共の場での喫煙を制限する法律が制定される前後で.異なる集団におけるAMIの発生率を比較しました。法律制定後12カ月時点でのAMI入院率のプールされたランダム効果推定値は0.83［95％信頼区間（CI）＝0.80〜0.87］であった。この推定値は.時間を3年（最長フォローアップ期間）に延長すると増加し続けた。追跡期間の違いは.研究間で結果が一貫しない最も重要な理由であった。この研究の結論は.個人のリスクと曝露シナリオを現実的にシミュレートしているため.信頼できるものである。 グループ活動の効果を直接評価できないことは.グループレベルの健康増進介入を評価する際に遭遇する困難である。公衆衛生は複数の要因に影響される複雑な問題であり.特定のプログラムの効果を他の要因から切り離して測定することはしばしば不可能である。したがって.特定の研究では.特定の文脈で一般化できる.あるいはできない効果しか測定できない。メタアナリシスは.異なる環境で行われた研究の結果を組み合わせて全体的な効果を評価することで.この問題にある程度対処することができます。しかし.分析結果は.研究の異なるデザインとエンドポイントによってしばしば制限され.結果は依然として慎重に解釈されなければならない。 集団健康介入を評価するもう一つの方法は.疫学的観察と臨床研究の証拠を組み合わせて.健康介入の考えられる効果を元の研究とは異なる集団に外挿するモデル化技術を用いることである。しかし.疫学的モデルは.検証不可能な仮説や介入と疾病過程の単純化された特性に基づいていることが多く.多くの場合.多数のインプットされたパラメータを統合しており.モデルの結果とパラメータの基となっているデータとの間に誤った近似性が生じる可能性がある。 LightwoodとGlantzは.これらの方法を組み合わせて使用した。彼らのメタアナリシスとモデルは.異なる独立したデータソースからパラメータ推定値を導き出しました。したがって.彼らの結果の間の一貫性は.各手法の結果に信頼性を与えている。これは.意思決定者が.異なる集団に対する健康介入について.費用／便益と好ましい方策を検討する際に.これらのデータについて情報を得る必要があるため.重要である。 疫学的モデルのもう一つの特徴は.健康政策や戦略に情報を与えるデータのギャップを強調することができることである。受動喫煙リスク研究は.通常.自己申告に依存している。著者らによって議論されたように.コチニン値（ニコチンの安定代謝物）を測定することによって個人の曝露を評価する現在の方法は.まだ広く利用可能ではない。しかし.LightwoodとGlantが適用した.メタアナリシスの結果を近似的に示すシナリオモデルは.すべてコチニン値を用いた研究から得られたものであった。 禁煙規制のない類似の現代社会と比較するための対照情報はない。しかし.いくつかの単一研究データは.この法律のポジティブな影響を支持している。長期的なデータでは.長期的な変化に影響を与える他の要因の影響の可能性が検出されるかもしれない。 メタアナリシスで検証した紹介は.AMIによる入院であった。冠動脈プラークの破裂と血栓症がキーポイントとなった。院外死亡の減少も実証されており.広いエンドポイントを持つ研究では.突然の心筋梗塞についても同様の効果があることが示されている。 副流煙」という言葉は.不随意的にさらされる性質を包括しており.たばこの陰の燃焼による「副流煙」と喫煙者が吐き出す「主流煙」の両方を含み.後者がより重要であるとされています。副流煙は予防可能な死亡の主な原因であり.米国外科医総長による2006年の報告書で全面的に取り上げられました。この報告書は.受動喫煙が心血管系に直接悪影響を及ぼすことを裏付ける強力な証拠を示しており.重要な点として.受動喫煙と冠動脈心疾患（CHD）の障害および死亡率の間に因果関係があることを推論しています。また.副流煙と潜在性血管疾患および脳卒中のリスク増加との因果関係を示す証拠はあるが.結論を出すには不十分であると指摘している。副流煙への曝露はここ数十年で減少しているが.報告書は.米国の非喫煙者の60％が副流煙への曝露の生物学的証拠を持っていると推定している。国民健康・栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey）では.1999年から2000年の間に20歳以上の非喫煙者のコチニン値を調べたところ.喫煙地域の住民の46%でコチニンが検出されたのに対し.そうした条例がない地域の住民では13%であった。 受動喫煙はCHDの発症リスクを25-30％増加させると推定される。曝露は通常.配偶者またはパートナーが1日に吸うタバコの本数に基づいて推定される。相対リスクは.曝露しない場合に比べて低中程度の曝露でも1.16であり.これらの関連を支持する証拠は.20年の追跡期間における曝露パターンと対照因子の違いがあるコホート研究および症例対照研究から得られたものであった。症例対照研究でのやや強い相関は.部分的には回顧的な想起に伴うバイアス.およびおそらく他のバイアスを反映しているのかもしれない。曝露は誤って分類されるかもしれないが.バックグラウンドの受動喫煙を考慮せず.配偶者が喫煙者であるか否かを問わず非喫煙者のみを対象とした場合には.紹介との関連の強さが過小評価される可能性がある。環境範囲のコチニンレベルの暴露を使用した場合.効果推定値は2倍増加した。20年間の前向き研究において.Whincupらは.血清コチニンとCHDイベントとの間に用量依存的な関連を示し.コチニンレベルの最高四分位群ではリスクが57％増加することを明らかにした。貧しい食生活のような交絡因子の影響はかなり小さいようである。 喫煙者のCHD相対リスクは80％であり.非喫煙者が1日20本吸う場合の1％に過ぎないことから.CHDリスクに対する受動喫煙の影響は予想以上に大きいものであった。しかし.この大きな効果は生物学的に可能であり.血小板および内皮機能に対する重要な効果を含む.少量のタバコ暴露の非線形効果と矛盾しないと思われる。血小板および内皮機能.動脈硬化.酸化ストレス.炎症マーカーに対するこの効果は.能動喫煙に伴う効果のおよそ80％から100％である。副流煙のその他の悪影響としては.マトリックスメタロプロテアーゼ.HDLコレステロール.ミトコンドリアエネルギー利用への影響が挙げられます。 受動喫煙の影響は大きいだけでなく.すぐに明らかになる。初期の重要な研究では.非喫煙者では受動喫煙後20分以内に血小板の活性化と凝集.および内皮細胞の損傷が起こるが.活発な喫煙者ではそれ以上の血小板の活性化はないことが示された。同様に.副流煙を30分間吸引しても.活動的な喫煙者と同程度の内皮細胞機能障害が起こる可能性があります。慢性的な高濃度副流煙曝露を終了しても.内皮機能障害の回復は遅い。しかし.急性冠症候群の重要な因子である血小板凝集は急速に減少する。 副流煙への曝露は.特に家庭や職場だけでなく.レストラン.バー.賭博場.自動車など様々な場面で起こり.その程度は様々である。女性は積極的な喫煙者であることは多くないが.常に副流煙負荷の最大の負担者である。副流煙の影響は.特に子供にとって危険な場合があります。子どもは気道が狭く.呼吸速度が速いため.体重に対して3～4倍の空気と副流煙を吸い込んでいます。小児の副流煙曝露と潜在性動脈硬化症との関連は証明されていません。しかし.動脈硬化のような潜伏期間の長い疾患は.小児では発現までに何年もかかることから.副流煙曝露と頸動脈内膜中膜厚との相関は.Atherosclerosis Risk Community Studyで示されている。1988-1991年から1999-2002年にかけて.小児のコチニン値は成人よりも低下していることが気になる。1999-2002年の間に.米国の3-11歳の子供の59.6％がコチニン濃度0.05 ng/ml以上であり.中央値は0.09 ng/mlで.高齢者の0.035 ng/mlと比較している。社会経済的地位が低い非喫煙者は.喫煙率の高い環境や他の環境条件にさらされることによっても脆弱であると考えられる。喫煙率の高い先住民族においては.喫煙.ひいては受動喫煙を減らすことが.彼らの寿命を改善するための唯一で最も重要な短期的行動となる可能性があります。 2009年7月現在.WHOのたばこ規制枠組条約には166のグループが含まれています。受動喫煙は.増税と価格.健康警告.QUITプログラム.広告とスポンサー活動の禁止.タバコの流行と予防政策の慎重な監視と並んで.この枠組みが提案する最も重要で効果的な6つの政策のうちの1つである。可能であれば.政策にはコチニンや他のバイオマーカーのデータも含まれるべきである。今回のメタ分析では.禁煙環境を促進するための法律を支持するエビデンスが強化され.大きな効果を上げている。その効果は急速ではあるが.時間の経過とともに増加し続ける。受動喫煙の公衆衛生上の影響は.CHDの有病率が高いほど高まるため.法制化の重要性が強調される。カリフォルニア州環境保護局の推計によると.2005年には米国内だけで成人非喫煙者の肺がん死亡が3,400人.乳児突然死症候群に伴う死亡が430人.CHD死亡が46,000人.受動喫煙が原因であるとしている。 上記の規制は.能動喫煙にも影響を与えることができます。26の研究を系統的に評価したところ.禁煙の職場は喫煙率を3.8％減少させ.持続的喫煙者の喫煙本数を3.1本/日減少させ.累積タバコ消費量の合計を29％減少させることが示されました。メタ分析に含まれる研究では.喫煙者と非喫煙者の間で急性冠症候群による入院が減少していることがわかりました。さらに.禁煙は企業活動に悪影響を与えるどころか.飲食店の利用を増やす可能性があります。 臨床医は.喫煙が許可されている公共の場を避けるよう患者に助言し.その家族には自宅や患者を乗せた車内で喫煙しないよう助言する必要がある。また.医療従事者も強力な擁護者となることができ.本号で報告されたような研究は.政府の行動を強化するのに役立つと考えられる。