副腎腫瘍とは何ですか？
副腎腫瘍は.その性質により良性と悪性に.内分泌機能の有無により非機能性と機能性に.発生部位により皮質性.髄質性.間葉系.転移性に分類されます。 外科的介入を必要とする副腎腫瘍は.通常.機能性腫瘍または悪性の疑いが強い腫瘍（または術前に良性か悪性かの判別が不可能な腫瘍）である。
副腎は体内の重要な内分泌器官であり.腎臓に近接していることから.従来は泌尿器科の病気とされてきました。 人間の副腎は左右に1つずつあり.腹膜の裏側に位置し.その下部外側は両腎の上部内側に近接している。 副腎自体は小さいのですが.そこにできる腫瘍の大きさは千差万別で.通常.直径3cm以下のものを小腫瘍と呼び.小さいものは1cm以下.大きいものは10～30cmまでと言われています。 腫瘍の形は.豆.桃やプラム.リンゴ.カンタロープ.子供の枕などです。
副腎の生理機能
この分野の研究には.多くの関心とエネルギーが注がれています。 この腺の生化学的.薬理学的な研究は急速に進展している。 副腎髄質からはアドレナリンだけでなく.ノルアドレナリンやドーパミンも得られることが分かっており.これらはアドレナリンよりも副作用が少なく.血圧を上げる効果や救命効果も高い場合が多いのです。 副腎皮質から分泌される副腎皮質ホルモン（化学名：ステロイド）は.半世紀近い研究により.40種類以上.さらに中間体や誘導体を加えると70種類以上あることが分かっています。 その数は70種以上にも及びます。
副腎皮質ホルモンは大きく3つに分類され.簡単に説明すると次のようになります。
1.糖やたんぱく質の代謝を調節するホルモン。 副腎皮質ホルモンはコルチゾールに代表され.一般にコルチゾンとして臨床的に使用されている。 これらのホルモンは.アミノ酸のグルコースへの脱アミノ化を促進する.すなわちグリコーゲンの異化作用を促進し.血糖値の濃度を維持する。 このホルモンが不足すると.低血糖を起こしやすくなります。 このホルモンが過剰になると.糖新生が促進され.タンパク質を破壊したり.合成が妨げられたりして.皮下脂肪が過剰に増え.血糖値が上がり.皮膚が薄くなり紫色の線が入り.筋力が低下して骨粗しょう症になる。 また.グルココルチコイドは様々な物質の代謝に影響を与え.インスリン.成長ホルモン.副腎皮質ホルモンなどとともに.体内の物質代謝やエネルギー供給を調節し.体内の生理活動が互いに協調し.バランスよく行われるようにしているのです。
2.塩分と水分の代謝を調節するホルモン。 塩コルチコステロイドはアルドステロンに代表され.臨床応用は酢酸デオキシコルチコステロンである。 このホルモンが不足すると.血漿中のナトリウム濃度が低下し.水分が失われ.血液が濃縮され.血中カリウムが増加するのです。 このホルモンが多すぎると.逆に血液中のナトリウムが増え.カリウムが減るという状態になります。 塩類副腎皮質ホルモンは.糖とタンパク質の代謝にもある程度の影響を及ぼしますが.その程度はそれほど大きくありません。 塩類副腎皮質ホルモンの産生・分泌は.生理的条件下では主にレニン-アンジオテンシン系によって調節され.次いで血中カリウムや副腎皮質刺激ホルモンの影響を受けている。
3.性ホルモン 副腎皮質からは.グリアジン.アンドロステンジオン.微量のテストステロンなどの弱いアンドロゲンも分泌されるが.これらは成人の夫婦生活には重要な役割を果たさない。 しかし.思春期の少年少女においては.腋毛や陰毛といった初期の第二次性徴の出現や.視床下部-下垂体-性腺軸の成熟に寄与し.健全な思春期を導くとされています。 副腎皮質からは少量のエストロゲンも分泌されており.一般的には実用的な意味はありませんが.副腎腫瘍の患者さんでは.その量が増加すると.男性ではインポテンツや不妊症.女性では月経障害につながることがあります。
大きな手術や出血があると.コルチゾール値は数倍から10倍以上に上昇し.同時に負のフィードバック調節機構により下垂体性副腎皮質刺激ホルモンの分泌を促進し.ストレスや多動に対処する体の機能を強化することができます。 副腎の一部に腫瘍ができると.それに対応する部分のホルモンが過剰に分泌されるようになり.機能性副腎腫瘍と呼ばれ.ホルモンの過剰分泌に関連した一連の臨床症状が引き起こされます。
機能性副腎腫瘍コルチゾル症
体内のコルチゾールの増加によって引き起こされる一連の病態生理的変化と臨床症状がコルチゾール症.またはコルチゾール症で.以前はクッシング症候群と呼ばれていたものである。
1.病因
(1）副腎腫瘍（腺腫または癌）の存在により.コルチゾールが自律的に過剰に産生される。
(2) 下垂体腺腫の存在や視床下部.あるいは中枢神経の調節障害により.下垂体から副腎皮質刺激ホルモンが過剰に分泌され.両側の副腎皮質の過形成と副腎皮質ホルモンの過剰分泌が起こること。
(3) 内分泌系以外の臓器腫瘍（小細胞肺癌.カルチノイド腫瘍（肺.消化管）.胸腺腫.膵臓腫瘍.甲状腺髄様癌.神経節腫瘍.メラノーマ.前立腺癌など）の発症によるACTHの自己分泌増加（異所性ACTH症候群として）。
(4)医療由来の副腎皮質ホルモンの増加。 長期にわたるグルココルチコイドの大量投与により発生し.投与を中止すると徐々に消失する類似の症状。
2.症状について
この症候群は女性に多く.患者さんは身体は肥満でも手足は肥満でない傾向があります。 これがいわゆる「求心性肥満」である。 頭は禿げ上がり.顔は丸く.いわゆる「満月顔」は深紅で黒くただれ.首の後ろと両肩は「水牛背」のように太っていて.皮膚は薄く毛深く.脇の下.下腹部の側面.大腿骨には紫の線があり.患者は大抵高血圧で.全身の衰弱.腰痛.脚の痛みを訴えています。 女性では.沈黙.無月経や月経異常.骨粗鬆症などの典型的な症状が見られます。
3.治療
主な治療法は.病気の原因を解決することです。 副腎腫瘍の患者さんは.特に有効性が確実な良性腫瘍については.可能な限り腫瘍を除去するように努めなければなりません。 悪性腫瘍の場合.腫瘍の切除後に他の補助治療を行うことで.生存の質を向上させ.生存期間を延長させる必要があります。 放射線治療.化学療法.免疫療法などの緩和治療は.全身状態が悪く外科的治療ができない場合や.転移が広範囲に及んでいる場合にのみ行われます。 下垂体腫瘍と診断された場合.下垂体腫瘍の経蝶形骨切り術後の成績は良好である。 異所性ACTH症候群の場合.原発腫瘍を摘出すればACTHは徐々に低下しますが.コントロールできない場合は.アルブテロール.アミノグルテチミドなどの副腎酵素阻害薬や.セプラジン.ブロモクリプチンなどの視床下部や下垂体に直接作用する薬剤で治療します。
アルドステロン症
アルドステロン症は.一次性と二次性の2種類に分けられます。 原発性アルドステロン症は.副腎皮質腺腫.過形成などの病変によりアルドステロンが過剰に分泌されるまれな疾患である。 二次性アルドステロン症は.様々な程度の水腫を伴うネフローゼ症候群.腹水を伴う肝硬変.心不全.急性型高血圧症などの副腎外疾患により.アルドステロンが過剰に分泌されることで起こる病態です。 原発性アルドステロン症について解説しています。
原発性アルドステロン症は.体内のアルドステロンの分泌が亢進することによりレニン分泌が抑制される症候群で.臨床的には高血圧と低カリウム血症を特徴とする。 この病気の原因となる副腎の大部分は.副腎の最外層に位置する小さな良性腺腫です。 副腎がんは.低アルドステロン症の約1％を占めるまれな疾患です。 国際的にも.50件以下の報告しかありません。 現在の国際的な推定では.原発性アルドステロン症は高血圧性疾患の0.65%〜2%を占めるとされている
1.症状について
(1) 高血圧は.主にナトリウムイオンの増加による血漿量の増加と血管抵抗の増加により.最も支配的あるいは最も早期に現れる症状である。 血圧は中等度またはやや高めのレベルに上昇する。 小児では.通常の降圧剤では困難な最高血圧34.5/20.5kPaの悪性高血圧を発症することがあります。 また.プロアルドステロン症の正常血圧型もあるが.そのメカニズムは不明である。 高血圧や高血中ナトリウムによるめまい.頭痛.倦怠感.目のかすみ.イライラ.喉の渇きなどが原因であることが多いようです。
(2) 低カリウム血症 低カリウム血症は筋力低下や筋麻痺を引き起こし.ふらつきや手足の脱力感.下肢でより顕著になり.重症例では周期性麻痺を呈します。 低カリウム血症は.不整脈.脳低酸素症候群.また腎機能障害による多尿.夜間頻尿の原因となる。 膵臓が侵されると.空腹時血糖が上昇する。
(3) 水分と電解質のバランスが崩れ.最終的にカルシウムイオンとマグネシウムイオンが失われ.右側は四肢の痺れ.四肢の痛みを伴う必発性痙攣を呈するアルカローシス。
2.診断
(1) 高血圧の小児又は青年においては.本疾患の可能性を考慮し.適切な検査を実施すること。
(2) 降圧剤の服用が有効でない成人高血圧患者で.低カリウム血症や周期的な下肢テタニーを伴う場合は.本疾患を検討する必要がある。
(3) 画像診断による診断
副腎腺腫や腺癌に加え.副腎皮質過形成もプロアルドステロン症の大きな割合を占めています。 前者は主に手術で治療し.後者は薬で治療しなければなりません。 この2つの方法は異なっており.超音波.CT.MRIによる診断で3つを区別する必要があります。 前駆症状の原因となる腺腫は非常に小さい場合があるため.0.5cm間隔の密な層を持つCTスキャンを行うことで腫瘍の見落としを防ぐことができます。 鑑別が困難な場合は.デキサメタゾン抑制試験による副腎同位体ヨード化コレステロールシンチグラフィ.すなわち131I-6βヨードメチル-19デスメチルコレステロールを患者に注射し.スキャンする方法が適用できる。 皮質腺腫は正常より多くの放射線マーカーを吸収し.皮質過形成取り込みは正常.皮質癌は示さない。 その精度は70～90%に達します。
3.治療 副腎腫瘍は.主に手術によって治療されます。 小さな腺腫の場合.腫瘍に近い副腎組織には腫瘍の再発を引き起こす可能性のあるポリプロイド異常があるため.一般的には0.5cmの距離で腫瘍周辺の正常組織とともに核出しが行われます。 腺腫の場合は.手術後にカリウムとアルドステロンの値が正常に戻り.症状は消失するが.腺腫の場合は.予後が悪いというのが文献上の一致した意見である。 薬物療法：スピロノラクトン微粒子製剤.防腐剤120mg1日3回.アミノクロプラミド5mg1日3回を単独または併用して.血中カリウムと血圧を正常化させる。 あるいは.心臓の鎮痛剤などの降圧剤をアチバンと併用することもあります。
副腎性機能異常
腎臓の何らかの先天性または後天性疾患による外性器および性徴の異常を.副腎性器症候群または副腎性器症候群といいます。
1.分類
また.本症候群は比較的まれで.中国では約100例の報告があります。 発症年齢.性別.原因.異常性徴の種類によって命名されることがあります。
2.病因
原因は.皮質網状部を中心に起こる過形成です。 人間の副腎は.主に性ホルモンを産生・分泌しており.エストロゲンはほとんどありません。 副腎皮質の正常な発育には.酵素の正常な作用が必要であり.酵素の供給不足や作用阻害の発生は.副腎皮質ホルモンの合成に影響を与え.副腎皮質の増殖を促すため.火に油を注ぐに等しいアンドロゲンの作用が増大し.多量のアンドロゲン性副腎皮質ホルモンにより女性患者は男性へと変化していきます。 原因が腫瘍の場合は.体内の性ホルモン成分が多く分泌・蓄積されるためです。
3.症状について
副腎の性機能異常は.主に女性の患者さんが男性に変身することで発現します。 いわゆる性転換は.性器の外見が変わるだけで.性別を決める生殖腺や性染色体は変化しないので.本当の意味での性別は変わりません。 したがって.胎児に生じるいわゆる「雌性偽両性具有」は.卵巣と精巣の両方の生殖腺が存在する真の両性具有とは異なり.稀にしか生じないものなのだ。 女性の仮性包茎の場合.出生時にクリトリスと大陰唇が先天性腺機能低下症の男性乳児の外陰部と同じ形に見えることがある。 筆者は.未治療の女の子で.肌が黒くて毛深く寡黙で.クリトリスがペニスのように勃起し.大陰唇が陰嚢と同じ形の.男の子と同じ外見のケースを見たことがある。 尿道は尿路性器洞の開口部である。 胎児期の男性の異常性徴は.主に外陰部が大きく.その後急速に成長し.4～5歳児の身体および外陰部の大きさから右のように現れる。 思春期前の正常な発症で生まれた子供では.その原因の多くは副腎腫瘍によるものです。 主な症状は.皮下脂肪の減少.体格の男性化.クリトリスの肥大.低い声.乳房と子宮の縮小.月経の停止.性欲減退などである。
4.診断
(1) まず.身体検査により性的異常の種類と局所の状況を把握し.奇形矯正の参考にする。
(2) 画像診断.必要に応じてデキサメタゾン抑制試験による副腎スキャンにより.過形成.腺腫.癌のいずれであるかを特定する。
(3)過形成.クッシング症候群の場合.17ケトン.17水酸化.21水酸化.11水酸化酵素の24時間尿量を詳細に確認すること。
(4)真の性別を調べ.クリプトルキディズムを伴う重症の恥骨下垂症.男性仮性包茎.真の両性具有.混合性腺形成不全などと区別し.必要であれば染色体検査や帝王切開術を行う。
5.治療
腫瘍のある患者さんは全員.腫瘍を切除し.大きい場合は周囲の腱や.必要であれば腎臓も一緒に切除する必要があります。 過形成の患者さんに対する治療の基本は.不足したコルチゾールを補充し.下垂体ACTHの過剰分泌を抑えて副腎皮質の過形成・肥大を止め.アンドロゲンの過剰分泌を抑えて男性化を緩和・解消することです。
副腎髄質の腫瘍である褐色細胞腫（かっしょくさいぼうしゅ
副腎髄質は副腎の中央に位置し.副腎の約10％しか占めていない。 髄質の細胞の形態は様々で.クロムを含む液体で髄質を処理すると.この細胞内の顆粒が着色することが判明したため.クロモフォビックと呼ばれるようになったのです。
褐色細胞腫の多くは良性で.その約90％を占めています。 そのため.ビワより小さいものから.カンタロープほどの大きさのものまである。 通常.ミカンほどの大きさで.平らでわずかにスカラップしており.切断面の色は濃い黄色か茶色である。 葉状構造を有し.腫瘍細胞は不規則な多角形で.小型または大型.多核細胞骨格を有し.特に悪性が疑われるものでは暗色で多数の発色性染色顆粒が見られます（参考文献）。
副腎髄質。
交感神経終末と中枢神経系の両方が.血中のクロム酸からドーパミン.ノルエピネフリン.エピネフリンを合成し.これらを総称してカテコールアミンと呼んでいる。 交感神経系と中枢神経系のいずれにおいても.カテコールアミンは神経細胞で合成され.神経終末に伝達され放出される。 副腎髄質のドーパミンは.中間生成物として.ノルエピネフリンに.さらにドーパミンβ増強酵素によってエピネフリンに変換される必要があり.いずれも直接循環中に放出されることがある。 発色団が腫瘍を形成すると.そのため腫瘍体には大量のエピネフリンとノルエピネフリンが貯留される。 平常時は本人も周囲もなかなか気づかないが.ひとたび腫瘍を刺激してカテコールアミンを大量に放出すると.突然血圧が上昇し.心拍が乱れ.爆発的な打撃を受け.命にかかわることもある。
症状について
主な症状は.基礎代謝の変化を伴う高血圧飲水：高血圧は発作的に起こる場合と持続的に起こる場合があり.持続的な高血圧は発作的に増加することがあります。 持続する場合は.通常.めまい.頭痛.胸の圧迫感.胸痛.心拍パニック.目のかすみ.神経質.不安.熱への恐怖があります。 発作性の場合は.突然の激しい頭痛.動悸.胸の圧迫感.顔面蒼白.多量の発汗.息切れ.臨死感などがあります。 この時.血圧を40.OkPaまで測ると.30分ほどで緩和されることがあります。 復旧後は通常通りです。 その後.何らかの刺激に遭遇すると再び発作が起こる。 徐々に発作が頻発するようになり.間隔も短くなり.状況は悪化していきます。 発作の刺激はあまり強くなく.洗顔・歯磨き中や夢の中で目覚め.多量の発汗と臨死感をともなう場合もある。 また.腫瘍が巨大で血圧が高いのに発作の症状がない場合や.腫瘤も発作もないのに他の病気の手術中に死亡するケースもあります。 したがって.このような症状のある患者さんは.早期に検査・治療する必要があります。
治療を行う。
褐色細胞腫は.ほとんどが良性腫瘍であり.術後の経過も良好であることから.外科的に切除する必要があります。 しかし.手術や麻酔はより危険で.特に大きな腫瘍は血管が豊富で周囲の大血管に近く.出血しやすい。腫瘍にはカテコールアミンが多く含まれており.これが押し出されて血中に放出されやすく.血圧が急激に上昇して心停止に至ることもある。 しかし.それでも手術をスムーズに成功させるためには.術前の十分な準備と術後のケア.そして手術中の優しい操作が必要です。
副腎の悪性腫瘍
副腎皮質がんはまれで.通常は機能性であり.腺腫よりも大きく.しばしば100g以上の重さが認められます。浸潤性に成長し.正常な副腎組織を破壊または圧倒して.周囲の脂肪組織やその側の腎臓までも外側に浸潤していきます。 小型の腺癌では包皮を持つこともある。 切断面は褐黄色で.出血.壊死.嚢胞性変化がよく見られます。 低分化型腺癌は.顕微鏡的には不均一性が高く.腫瘍細胞の大きさは様々で.奇形や多核の核が見られます。 腹部大動脈リンパ節への転移や.肺や肝臓への血行性転移がよくみられます。 がんが小さく.包がある場合は腺腫との区別がつきにくいことがあります。 また.がんの直径が3cm以上であれば高分化型腺がんと考えるべきという考え方もあります。
病気の治療について
現在.副腎腫瘍の摘出手術は.腹腔鏡手術が主流となっています。 腹腔鏡手術の利点は明白で.まず低侵襲であること.つまり皮膚に直径1cmの小さな穴を数カ所開けるだけで腫瘍を切除でき.術後の回復が早いこと.一方.従来の開腹手術では切開部分が10cm以上になるため.術後の回復が遅く.患者の美観にも影響します。 高度な切断・分離器具を使用することで.手術の剥離は非常に繊細になり.出血も最小限に抑えられます。