副腎は.大脳皮質と髄質から構成されています。 大脳皮質の80-90%を占め.外側から内側に向かって.約15%を占める淡蒼球は主に塩分コルチコステロイドを分泌し.レニン-アンジオテンシン系によって調節されている。最も厚い筋膜は大脳皮質の約75%を占め.主にグルココルチコイドを分泌し.髄質の境界となる網状帯は約10%を占めアンドロゲンやオエストロゲンを生成している。 筋膜帯と網状帯は一体であり.下垂体から分泌される副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）によって調節されている。 髄質は腺の中心に位置し.クロモフォアとも呼ばれる髄質細胞は.ノルエピネフリン産生細胞（80％）とアドレナリン産生細胞（20％）に分けられる。
副腎腫瘍は.その起源と部位により.皮質腫瘍と髄質腫瘍に分けられる。 皮質腫瘍には.主に筋膜および網状帯に発生するクッシング腺腫および腺癌.ならびに淡蒼球に発生するアルドステロン腺腫および腺癌が含まれる。 髄質腫瘍は主に褐色細胞腫である。 さらに.副腎嚢胞.副腎髄質脂肪腫.神経芽腫など内分泌機能を持たない副腎腫瘍があります。
1.病因と病態：副腎腫瘍の原因は明らかではありません。 ACTH刺激と腫瘍の関係.P53遺伝子の欠損.突然変異.組み換え.不活性化と副腎癌の関係.副腎皮質癌と関連する17P染色体アレル欠失などが報告されている。
2.診断と鑑別診断
副腎皮質腫瘍の診断は2段階で行われます。第1段階はコルチゾール症かアルドステロン症かを判断すること.第2段階はどのタイプの腫瘍が原因かを判断することです。 外来受診は.占有する症状や身体検査所見からさらに検討することが多い。 クッシング症候群では.ACTH.24hUFC.血中Fリズム.血圧のモニタリングを行い.3D再構成によるシンスキャンCTも実施する。低カリウム血症による高血圧や脱力感を伴う場合は.アルドステロン症のスクリーニングを行い.レニン.アンジオテンシン.アルドステロン値を仰臥位試験で測定している。 シンスキャンCT；重度の持続性または発作性高血圧.動悸.冷汗.めまいがあり.褐色細胞腫/パラガングリオーマを除外しないもの.24時間尿中カテコラミンまたは血中MN.NMNの測定が必要.MIBG画像またはオクトレオチド画像で機能局在が可能であること。
(1)クッシング腺腫：上記と同様.典型的な臨床症状を呈する。 コルチゾル症の判定には.低用量デキサメタゾン抑制試験が必要である。 標準的な2日間検査：投与前日（通常.午前8時から翌日午前8時まで）に24時間尿検体を採取し.17-OHCS.遊離コルチゾール.クレアチニンを測定します。 採尿後.デキサメタゾンを6時間おきに0.5mg/回.8回投与で開始する。 採尿を続け.デキサメタゾンの最終経口投与から6時間後に尿検体を採取し.コルチゾールとACTHの採血を行う（採血を行わない場合もある）。 投与前日と投与翌日の24時間尿中の17-OHCS又はUFCの値を比較する。 投与2日目の17-OHCSが6.9 umol/24時間尿（2.5 mg/24時間尿）未満又はUFCが55 nmol/24時間尿（20 ug/24時間尿）未満が正常反応とされる。 北京ユニオン医科大学病院の情報によると.コンプライアンス率は17-OHCSを指標として84.7%.UFCを指標として89.7%であった。 単日夜間法：すなわち.デキサメタゾン1.0mgまたは1.5mgを23時30分から24時の間に投与し.対照日および投与翌日の8時に血漿コルチゾールを測定した。 投与後午前8時の血中コルチゾールが140nmol/L（5ug/dl）以下であれば.抑制されていると判断する。 コルチゾル症の患者は抑制されなかった。 オーバーナイト方式は適合率90％です。 この検査は.コルチゾール症において大きな価値を持つ。 診断の際には.グルココルチコイドやACTHの多用による医原性コルチゾール症.アルコール飲料の長期摂取による偽クッシング症候群.単純な肥満などを除外する必要がある。
現在.病因の鑑別診断には.国内に関しては.デキサメタゾン大量投与抑制試験が80％程度の信頼性をもって.現在も主な手段となっています。 方法は2日間の低用量デキサメタゾン抑制試験と同様であるが.デキサメタゾンの経口投与量を1回あたり0.5mgから2mgに増量している点が異なる。 健常者では.24時間尿中の17-OHCSは6.9umol/24時間尿（2.5mg/24時間尿）に抑制され.尿中遊離コルチゾールは28nmol/24時間尿以下.血中コルチゾールおよびACTH濃度は低いか検出されないことさえあります。 クッシング症候群の患者では.尿中17-OHCSと遊離コルチゾールは.ほとんどが50％以上と有意に抑制されるが.原発性副腎皮質腫瘍と異所性ACTH症候群の患者では.抑制されない。 血中ACTHおよび関連ペプチドN-POMCアッセイは.ACTH依存型と非依存型の識別にほぼ100％の信頼性を有している。 正常値（免役法）：血漿ACTH：8時2.31-18pmol/L（10.5-82pg/ml）.16時1.7-16.7pmol/L（7.6-76pg/ml）.0時0-8.7pmol/L（0-39.7pg/ml）。 基礎血漿中のN-POMCが100 pg/ml以下.または血清中が182.9 ± 78.2 pg/ml以下であること。 副腎皮質腫瘍や癌の患者では血中ACTHは正常以下に抑制される。 ACTH依存性コルチゾール症は正常以上または正常範囲内にあり.血漿ACTH値は異所性ACTH症候群患者では一般に100pg/ml以上.個別に1000pg/ml以上.約60％の患者では300pg/ml以上である。
副腎のCT検査では.占拠性副腎病変の陽性検出率はほぼ100％です。 また.131I標識コレステロールやPETなどの放射性核種検査は.高い特異性と精度を有していますが.まだ一般的には使用されていません。 CTや放射性核種では正しい診断ができない場合.特に小さな副腎腫瘍の位置や特徴を把握するために.高選択的副腎動脈造影や静脈造影がしばしば用いられます。
副腎腺腫と腺癌の鑑別は一般に難しくなく.CT所見も異なる。 腺腫のCT所見：病側の副腎が肥大し.形態的に異常がある。 腫瘍の密度は等輝度または低輝度であり.一般に均一である。 クッシング腺腫の大きさは2〜100px程度で.中等度の増強を示し.対側の副腎は正常または小さい萎縮を示す。 腺癌は.比較的大きく.不規則な断端と石灰化を伴い.隣接する組織や臓器に容易に浸潤し.しばしばリンパ管や血管への浸潤を伴う異質な腫瘍である。 特に24時間尿の17-KS測定は.この2つを区別するのに有効である。 正常値：女性17-52umol/24hour尿（5-15mg/24hour尿）.男性34-69umol/24hour尿（10-20mg/24hour尿）。 良性腫瘍では正常値または低値.悪性腫瘍では正常値の数倍を超える場合があります。
(2）アルドステロン産生副腎皮質腺腫および腺癌（アルドステロノーマ.悪性アルドステロノーマとも呼ばれる）。
プロトアルドステロン症を考慮すべき臨床状況は.（1）高血圧の小児および青年.（2）降圧治療を行っても効果がない高血圧.（3）自然発症の低カリウム血症または低カリウム血症を容易に促進する高血圧.（4）周期性麻痺または筋力低下を伴い.麻痺発症後に持続する低カリウム血症または心電図上の低カリウム血症の高血圧である。
前駆症状が疑われる場合.さらなる検査が行われる： (i) 血中カリウムは平均値2.24mmol/L.最小値1.4mmol/Lと低く.人によっては断続的に低カリウム血症を起こす； (ii) 血中ナトリウムはしばしば正常かわずかに正常より高い。 平均値は 142.7mmol/L ③血中 CO2CP は通常正常値以上.腎機能障害のある進行例では高値を示さないこともある ④尿中カリウム 24 時間尿中カリウム排泄量は通常 30mmol/24 時間以上.文献では平均 54.9mmol/24 時間と報告 ⑤血中アルドステロン 186.6umol/L 以上は診断可能 ⑥血漿 プロアルドステロン症では.レニン活性は 2.46 mol/L.h (3.0 ng/ml.h) を超えない； (vii) アルドステロン抑制試験 この試験は.プロアルドステロン症の診断を確定するために不可欠である。 塩化ナトリウムを経口投与して行うのが一般的な検査方法です。 レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系に影響を与えるすべての薬物は.検査前に中止する必要があります。 検査を開始する前に.24時間採尿してアルドステロン.カリウム.ナトリウム.クレアチニン.コルチゾールを測定し.採血してカリウム.アルドステロン.コルチゾール.レニン活性を測定する。 塩化ナトリウムの総摂取量は1日10〜12gで.4〜5日間。 最終的に早朝の採血と24時間保温尿でこれらのパラメーターを再検査します。 尿中ナトリウム排泄量が200mmol/24時間を超えると.検査の信頼性が高くなる。 カリウムの補給は試験中も継続する必要があります。 健常者では.尿中アルドステロン排泄量は 27.7-38.8 nmol/24時間（10-14ug/24時間）以下に抑制される。 プロアルドステロン症の患者では.血漿アルドステロン値は 554 pmol/L (20 ng/dl) 以上.尿中アルドステロン値は 38.8 nmol/24 hr (14ug/24 hr) 以上で推移している。 結論として.プロアルドステロン症は.アルドステロン分泌の増加.高カリウム血症を伴う自発性低カリウム血症.血漿レニン活性の低下.高ナトリウム食で抑制されないアルドステロン分泌.グルココルチコイド分泌が正常な高血圧患者において診断されます。
プロアルドステロン症は95％が腺腫と特発性皮質過形成である。 従って.病因の鑑別は主に腺腫と特発性過形成に分けられる。 (1) 起立試験と血漿中18-ヒドロキシコルチコステロン測定：特発性皮質過形成の血中アルドステロン値は起立試験後に少なくとも33％増加するが.腺腫では有意な増加はない。 スタンディングテストの精度は85％でした。 午前8時の血漿中18-ヒドロキシコルチコステロン値：腺腫は100ng/dl以上.特発性皮質過形成は100100ng/dl以下.精度80％。 シプロヘプタジン検査は.シプロヘプタジン8mgを経口投与し.その前後4回.30分おきに2時間かけて採血することで行います。 特発性皮質過形成の患者では.血漿アルドステロンが基礎値から4ng/dl以上または30％以上減少し.服用後90分でほとんどの患者で最も顕著に減少し.平均約50％の減少を示した。 アルドステロン症の患者さんでは.血漿アルドステロンに変化はありません。 (iii) アルドステロン症の検出には.CTスキャンが選択される。 特発性皮質過形成は.両側の副腎が正常または肥大していることを示し.腺腫は孤立性で.ほとんどが片側.大きさは1～50px程度.増強度は低く.25px以上の腫瘍の検出率は薄い（8.75px）CTスキャンで最大90%である。 同位体ヨウ素添加コレステロールスキャンは.中国では一般的に使用されている診断方法で.その精度は70-90%に達します。 腺腫は正常な副腎よりも多くの放射性物質を取り込み.スキャナーにはデキサメタゾンで抑制できない放射性濃度のホットエリアが表示されるが.皮質過形成は通常の量を取り込み.デキサメタゾンで抑制でき.皮質癌は表示されない。 副腎静脈血サンプリングによるアルドステロンとコルチゾールの測定はほぼ100％正しいが.侵襲的な検査であり.カテーテル挿入に高度な技術を要するため.ルーチンに行うのではなく.上記の検査で過形成や腫瘍が確認できない場合にのみ行われる。 悪性の副腎アルドステロン腫瘍は極めて稀で.プロアルドステロン症の約1％を占めています。 国際的には50例未満.中国では6例が確認されています。 本疾患の稀少性と診断・治療の経験不足から.癌細胞は多量のアルドステロンに加えグルココルチコイドを分泌することが多く.それに対応した臨床症状の出現が見られる。 病理学的には.細胞診のみでは確定診断が困難な場合が多く.血管や被包に真の細胞浸潤や特徴ある厚肉血管が実際に証明されなければ診断は確定しない。 血流転移が見つかった場合.診断は難しくありません。
2.褐色細胞腫（かっしょくさいぼうしゅ
(1) 定性的診断：褐色細胞腫の典型的な臨床症状は高血圧で.血圧の不規則な変動.広い範囲.または発作的なエピソード.または持続性高血圧.または発作的な増悪を伴う持続性高血圧で.平均拡張期血圧が14Kpa（150mmHg）以上.一般降圧剤の無効または逆説的反応.褐色細胞腫の可能性を検討し.さらなる検査が必要です。
薬理試験：主な試験として.ヒスタミン誘発試験.フェナゾピリジン試験などがあります。 両検査は.高血圧微候.血圧低下.心停止などの危険性があるため.国内外で段階的に使用を控える傾向にある。
ミエリンホルモンの測定。
正常成人の24時間尿中カテコールアミン濃度は.男性258～891nmol/日.女性239～806nmol/日である。 この疾患の患者さんの24時間尿中濃度は.正常値の10-100倍となることがあります。 病院によっては.24時間の尿中バニリルマンデル酸（VMA）濃度を測定しており.これも診断に有効です。 近年では.メタネフリン値を測定しても.偽陰性率はわずか4％である。
血中のミエリンホルモンの濃度は非常に小さく.不安定であり.判断が難しいため.まだ一般的に臨床で使用されていません。 骨髄系ホルモンの正常値は家により異なる。 一般的に認められている範囲は.ノルエピネフリンで 8.87-32.5 nmol/L.エピネフリンで 0.98-5.16 nmol/L です。この状態では.ノルエピネフリンの値が著しく高くなることがあります。
(2) 局所診断
超音波検査：この方法は.副腎領域の褐色細胞腫の局在診断においてより正確で.周囲組織から分離した円形または卵形の腫瘍の影を示し.明確な包囲を示します。 手軽で良いスクリーニング方法だと思います。
褐色細胞腫が疑われる患者さんでは.CTやMRI検査が大きな診断価値を持ち.形状は円形または卵形.葉状で境界が明瞭.副腎領域に充実した腫瘤があり.CT値は30～60Huとなります。 CTによる診断の精度は95％以上である。 MRIは全体の形態がCTと似ており.特に副腎外褐色細胞腫ではCTより優れているとされる。
同位体ヨードベンジルグアニジン画像（MIBG）は.褐色細胞腫の円周方向の探査と診断に用いられ.90％の確認率で診断される。 全身を撮影する場合.副腎外腫瘍と腹部外腫瘍の両方を表示し.転移したがんを追跡する上でCTより優れています。
PET-CTは.従来の診断法では発見できなかった原発性腫瘍を発見する能力を持つ新しい放射性核種技術であり.特に副腎疾患の診断.良性腫瘍と悪性腫瘍の鑑別に関連します。
(3)鑑別診断
良性褐色細胞腫と悪性褐色細胞腫の鑑別 良性褐色細胞腫が大半を占め.約90％を占めています。 病理切片の組織像だけでは.腫瘍の良性・悪性を判断することは困難である。 悪性褐色細胞腫は.肝臓.肺.脳.骨.リンパなど胚性神経節細胞が残存していない臓器で腫瘍の増殖が見られるか.原発腫瘍の局所再発によってのみ診断されます。 診断は.浸潤が非神経組織に及んでいる場合にのみ確立される。
すべての高血圧の原因 ベンダゾリンテスト カテコラミンやVMAアッセイは鑑別に有用である。
3.治療と予後
外科的適応のある副腎腫瘍はすべて積極的に切除する必要があります。 重篤な合併症があり手術に耐えられない場合や.悪性腫瘍が転移している場合は.薬物療法.化学療法.放射線療法を行う。
(1) クッシング症候群の腺腫・腺癌：腫瘍が自律的に副腎皮質ホルモンを分泌するため.ACTHが抑制され.腫瘍外の副腎皮質と対側の副腎皮質が萎縮するので.術中・術後にグルココルチコイドの補充が必要である。 腺腫の外科的切除は優れており.予後は良好である。 腺癌は歴史が浅く.急速に進行する。 肺.肝臓.リンパ節への転移が多く.診断例の2/3では既に局所浸潤が見られる。 根治手術を行ったとしても.5年生存率は25％です。 治療方法：①根治手術が不可能な場合は.腫瘍をできるだけ広く切除して腫瘍を小さくし.薬剤の投与量を増やして生存期間を延長する。 転移があっても手術が可能であれば繰り返し行う.②ビスクロロフェニルジクロロエタン（O,P-DDD）ミトタンは副腎皮質刺激薬であり.副腎摘出術に使用できる.③局所放射線治療はまだ議論がある.④アミノグルテチミド.メピロン.ケトコナゾールなどの副腎皮質刺激ホルモン合成酵素阻害薬はクッシング症候群の症状改善に有効である.などです。 (5) ビンクリスチン.フルオロウラシル.シクロホスファミドなどの抗がん剤（単独または併用） (6) インターフェロン.インターロイキンなどの免疫系薬剤が適用できるが.その効果は不明である。
(2) プロトアルドステロン腺腫と腺癌 腫瘍は自らアルドステロンを分泌するので.患者は血中カリウムが低く.血中ナトリウムが高く.血圧が高いはずである。 両側副腎摘出術では副腎皮質ホルモンの補充が必要です。 腺腫の外科的切除は非常に有効である。 ヨーロッパでは.近年80-90％の治癒率が報告されています。 腺癌の症例数は非常に少なく.治癒率や3-5年後の生存率など.明確な統計報告はない。
(3)褐色細胞腫：十分かつ効果的な術前準備が.手術による死亡率を低減または排除する鍵である。 褐色細胞腫から分泌される大量のノルエピネフリンやエピネフリンは.途切れなく体内に送り込まれ.血管床全体が慢性的に収縮した病的状態になり.血液量が急激に減少します。 腫瘍を切除すると.血管が急に弛緩・拡張し.血管の容積と血液の容積が極端に不均衡になるため.直ちに危険な低血圧が持続し.死に至ることもあるのです。 このような病態の変化に基づき.現在.褐色細胞腫の術前準備は.α遮断薬：フェナゾピリジンまたはドキサゾシンの使用が基本となっています。 術前.血圧は正常範囲を目指しコントロールし.心拍数は90拍/分を超えないようにし.赤血球圧容積は45％程度にします。 両側副腎摘出術が提案され.術後のグルココルチコイド補充も必要である。 手術では.腫瘍の残存や再発を防ぐため.腫瘍を包皮や周辺組織と一緒にできるだけ完全に切除する必要があります。 特に小児.家族性傾向のある人.多発性内分泌腫瘍の人では.腫瘍が多発することがあります。 手術は.高血圧を引き起こすカテコールアミンの血流への放出を抑えるために.腫瘍に供給する血管を早期に結紮し.腫瘍を圧迫しないように.穏やかに慎重に行う必要があります。 術後は血圧や心拍障害の管理を徹底する必要があります。 術前術中に適切に管理すれば.一般に術後の血圧維持にノルエピネフリンに頼る必要はない。 手術適応のない患者には.MIBG治療に加え.α-アドレナリン受容体拮抗薬.β-アドレナリン受容体拮抗薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬を中心とした血圧・心拍数をコントロールする薬を使用する必要があります。 化学療法や放射線治療の結果はあまり満足のいくものではありません。 褐色細胞腫の予後は.年齢.腫瘍の良性・悪性.家族歴など多くの要因に関連しています。 良性腫瘍の患者のほとんどは血圧が正常であるが.血漿および尿中のカテコールアミンとその代謝物が数日から1ヶ月間高値で推移することがある。20-30％の患者は長期の高血圧による心血管.腎.脳合併症を完全に回復できないことがあるが.これは通常の降圧剤でコントロールできる。5年生存率は悪性腫瘍の44％と比べ96％以上である。 悪性腫瘍は長期間の経過観察が必要で.再発した場合は可能であれば手術を繰り返して予後を改善する必要があります。