腰椎症に対するショートセグメントのネイルバーリポジションによる360°固定術「リフトアンドキャップ」の中期的な臨床効果をまとめ.分析すること。 方法：2004年10月から2008年3月にかけて.腰椎分離症を伴うGrade IIおよびIIIのイスミスミス型脊椎症44例に対して.後方 “lift-off “腰椎減圧術.短セグメント釘棒による内部固定.層状牽引による360°固定を施行した。 男性15名.女性29名.年齢28～45歳.平均38.4歳.Meyerding分類：グレードIIすべり症28例.グレードIIIすべり症16例であった。
L4/5すべり症が18例.L5/S1すべり症が26例であった。 術前.術後.フォローアップのVASスコア.ODIスコア.SF-36スコア.滑落率.再ポジショニング率.椎間孔と椎間孔の高さ.骨移植による癒合率.合併症を統計的に分析し.全患者の臨床結果と画像結果を評価した。 結果：全例20～60ヶ月.平均42ヶ月の追跡調査を行い.臨床転帰は32例で優.9例で良.3例で可.0例で不良と評価され.優率は95.3%であった。
36名の患者さんにおいて解剖学的な再配置が達成され.残りの8名の患者さんでは90-95%の再配置が達成され.平均再配置率は97.4%.骨融合は全ての患者さんで達成され.融合率は100%となりました。 腸骨抽出部の疼痛が4例（9%）.表在性感染が2例（4.5%）.硬膜裂傷が1例（2.3%）.癒合隣接相の変性が2例（4.5%）.神経損傷は1例もなかった。
結論：イスミス性脊椎症に対するショートセグメンテーションネイル-ロッドリポジションによる「リフトザフラップ」360°固定術は，中期追跡調査において満足のいく臨床成績，高い固定率，少ない合併症を有する信頼できるLSL治療法である．
イスミス性脊椎すべり症の治療は.成人の腰痛の原因としてよく知られており.イスミス性の直接修復.Gill laminectomy.後方後外固定.後方後外固定を伴う器具付きリポジショニング.体間固定など.多くの治療選択肢がある。 2004年10月から2008年3月にかけて.筆者らは成人の等尺性腰椎分離症44例に対して.ショートセグメントのネイルバーリポジションによる「リフトザフラップ」360°固定術を適用し.中期追跡調査において満足のいく臨床結果を得た。
1.データおよび方法
1.1 臨床データ
このグループの症例数は44.うち男性15.女性29.年齢は28歳から45歳.平均38.4歳.罹病期間は最長7年.最短14ヶ月.平均38ヶ月であった。 腰痛は.両側下肢痛を併せ持つ17例と片側下肢痛を持つ27例と.立位や歩行で腰痛が悪化し.横になると軽減する15例と.間欠性跛行を持つ15例と.程度は様々な患者さんがおられました。
術前6ヶ月以上保存療法に失敗した患者を対象とし.術前に腰部正面.側面.両斜位.過伸展.過屈曲のX線写真をルーチンに実施。 Meyerding分類［1］によるL4/5すべり18例.L5/S1すべり26例.計44例.Ⅱ度すべり28例.Ⅲ度すべり16例を認め.平均滑動率は47.5%（25%～68%）であり.イスマスフィッシャーと称する腰椎すべりを有していることが判明しました。
1.2 手術の方法
このグループのすべての症例は，全身麻酔で腹臥位で手術を行い，術中にはルーチンに誘発電位モニターを行った． 滑走した椎体を中心に後正中切開を行い.骨膜下剥離に沿って病変椎体と上下各1枚の正常椎体を.両側の横突起と関節突起を露出させた。
折れた椎弓の峡部から瘢痕組織を両側とも除去し.この棘突起の上下に沿って棘間靭帯.層間靭帯.両側下滑膜関節の関節包を順に除去し.ラミナをそのまま持ち上げ.肥大した靱帯フラバンなどの軟組織を除去して保存します（図1.1）。
脊柱管と神経根管を十分に減圧・解放した後.滑走した椎体の両側の台座に適切な長さのリフトスクリューを2本正確に植え込み.下方の椎体の両側の台座に固定スクリューを2本植え込み.固定バーを取り付け.椎間をプロップして開き.下の固定ナットを締めて固定し.術中透視で椎間高さが＜5mmなら先に椎間を切除し.椎間を解放して再び椎間をプロップして開く 椎間高さが5mm以下の場合は.椎間板を除去して椎間を緩め.再度椎間を開き.理想的な高さになるまで固定します。
椎間孔から神経根アプローチで椎間板組織と椎体後縁を完全に除去し.椎間スペーサーを挿入し.残存する椎間板組織と上下の軟骨終板をリーマーとヘラで除去し.自家腸骨を椎間孔に移植して固定装置に充填し.椎間固定装置を斜めに移植します。 固定ネジを緩め.ペディクルスクリューを圧縮装置でまとめ.椎間を圧迫することで椎間腔を開き.腰椎前方の凸部を回復させます。
椎弓の峡部は硬化した骨を取り除き.下方の椎体の関節上滑膜軟骨を閉塞し.後方の薄板の関節下滑膜軟骨を持ち上げ.椎体板の皮質を閉塞して骨移植用の粗面を形成し.椎体板を原位置に再植し（図1・3）.自家腸骨から後外側骨移植を採取します。 切開した部分はルーチンにドレナージされます。
図1.1 図1.2 図1.3
1.3 周術期管理 感染予防のため.手術の30分前から手術後5～7日間.抗生物質を定期的に投与する。 神経根の癒着を回避し.再配置された脊椎構造に適応するために神経根のコンプライアンスを改善するために.術後48時間後にドレナージチューブを抜去し.術後24時間から受動および/または能動直立挙脚運動を開始した。 術後5-7日目から装具を装着して徐々に床に移動する。 術後1年間は3ヶ月毎.1年後は6ヶ月毎に経過観察を行い.腰椎のX線写真を確認し.癒合状態や内固定物の緩み・破損の有無等を把握し.必要に応じて腰椎のCT検査やMRI検査を行った。
1.4 効能の評価基準
1.4.1 臨床的な評価
臨床効果の評価は.主に国際的に用いられているオスウェストリー機能障害スコア[2]による機能評価.②SF-36スコア[3]による全身状態.③VASスコア[4]による疼痛評価.④患者満足.⑤患者作業状態の5つの観点で評価した。 総合的な臨床転帰の評価には.Morelos スケールを使用した[5]。
表1 モレロスの臨床成果評価基準
優秀
腰や足の痛みを完全に緩和する
日常生活動作に制限を与えない
痛み止めが不要
床にしゃがんで座れること
良い
腰痛や足の痛みを大幅に軽減
通常の業務が可能である
日常生活動作に軽度の制限がある
痛み止めの薬が必要になることがある
床にしゃがんで座れること
できること
腰や脚の痛みの部分的緩和
軽作業や制限のある作業が可能である
日常生活動作が制限される
軽い痛み止めを定期的に服用する必要がある
しゃがむこと.正座することの軽度な制限
悪い
腰痛や脚の痛みがほとんどない.あるいは全くない
日常生活動作に著しい制限を受ける
通常の業務に支障をきたす
鎮痛剤の長期使用
床でしゃがむことができない
1.4.2 画像評価
最終フォローアップ時には.腰部正面.側面.斜め.側面の伸展・屈曲X線写真と3D再構成CTをルーチンに撮影し.術前.術後.最終フォローアップ時に.滑落率.椎間孔高.椎間孔高.癒合率.釘折れ率を計測した。 骨癒合の基準は.海綿体または骨移植材を介した連続した骨片と椎体との間に著しい透過光がないことであった。
2.実績
44名の患者さん全員を20〜60ヶ月間追跡調査し.平均42ヶ月間追跡調査しました。 術前.術後.最終フォローアップ時の臨床結果スコアと画像指標を全患者について統計的に分析した（表2.表3）。
2.1 手術時間と出血量
手術時間は90～150分，平均115分，術中出血量は300～1000ml，平均600mlで，44例中6例に400ml～600mlの赤血球輸血が行われた．
2.2 蘇生と喪失の度合い
術前の平均すべり率は47.5％（25％～68％），術後3日目の平均すべり率は2.6％（0％～10％），修復率は97.4％となった． 最終フォローアップ時の平均すべり率は2.6，修復率は97.4％となり，有意損失なしとなった．
2.3 椎間腔の高さと椎間孔の高さ
術前の椎間高さは4.5±1.3mm.術後は11.5±1.8mmと7mm増加し.最終フォローアップでは11.2±1.5mmと0.3mm減少している。
術前孔隙高さは13.3±2.8mm.術後17.8±4.1mmで4.5mm増加.最終フォローアップでは17.4±3.6mmで0.4mm減少している。
2.4 融合率
44例では.少なくとも20ヶ月の追跡期間中.いずれの固定装置も後退や崩壊はなく.爪の破損やロッドの折れ.緩みも発生しなかった。
2.5 臨床成果評価
(i) オスウェストリー機能障害スコア：術前平均スコア（49.5±12.4）.最終フォローアップ時平均スコア（12.9±6.5）。
(ii) 一般状態はSF-36スコアを使用：術前のSF-36スコア平均は43.2±15.8.最終フォローアップ時の平均は70.2±14.4で.術前に比べ62.4%増加した。
(VAS疼痛スコア：VAS腰痛スコアの平均値は術前7.3±2.5.最終フォローアップ時1.0±1.0.VAS脚痛スコアの平均値は術前8.0±3.5.最終フォローアップ時 1.5±1.0 であった。
4.患者満足度：最終フォローアップ時に.患者さんに “手術の結果に全体としてどの程度満足しているか.また.もう一度選ぶとしたらこの手術方法で治療を受けたいか？”というアンケートを行いました。 すべての患者さんが結果に満足し.再びこの手術を受けたいと回答しています。 ;
患者の就労状況：全員が復職し.41名が元の職場に戻り.残りの3名はより軽い業務に変更した。 Morelosの基準では.32例が優秀.9例が良好.3例が許容.0例が不良であり.優秀率は95.3%であった。
2.6 合併症
腸骨抽出部の疼痛4例（9%）.表在性感染2例（4.5%）.硬膜裂傷1例（2.3%）.癒合隣接期の変性2例（4.5%）.神経損傷なし.有意な偽関節形成なし.内部固定不全なし.術後管路再狭窄なし.である。
表2：アウトカム情報
リポジショニングの度合い
椎間高さ
椎間孔の高さ
SF-36スコア
ODIスコア
VAS腰痛スコア
VAS下肢痛スコア
手術前
47.5 %
4.5±1.3
13.3±2.8
43.2±15.8
49.5±12.4
7.3±2.5
8.0±3.5
術後2週間
97.4%
11.5±1.8
17.8±4.1
-
-
-
- –
最終フォローアップ
97.4 %
11.2±1.5
17.4±3.6
70.2±14.4
12.9±6.5
1.0±1.0
1.5±1.0
表3：主な一般的合併症の発生状況
合併症
発生件数
発生率
周術期合併症
感染症
2
4.5 %
硬膜裂傷
1
2.3 %
神経損傷
0
0 %
硬膜外血腫
0
0 %
抜骨時の合併症
4
9 %
遠 隔 合併症
偽関節
0
0 %
内部固定の失敗
0
0 %
相変化に隣接する融合
2
4.5%
術後の脊柱管再狭窄症状について
0
0 %
3.代表的な事例
図2.1 図2.2 図2.3 図2.4
図2.5 図2.6 図2.7 図2.8
図2.9 図2.10 図2.11
患者.女性.42歳.L5/S1isthmic cleft 腰椎症.II度.図2.1.図2.2は術前X線.図2.3.図2.4は術前CT.図2.5.図2.6は術後X線.図2.7は術中内固定中の様子.図2.8と図2.9は術後2年CT.図2.10と図2.11が2年CT.図2.11は2年後CT。 fig2.10とfig2.11は.内固定除去から2年後の術後レントゲン写真です。
4.ディスカッション
椎弓の等尺性骨折は下部腰椎に発生し.成人の約5％～7％を占め.若年者に多い疾患である。 成人の腰痛の原因としてよく知られており.保存的治療が有効でなく.神経症状が再発した場合は手術が必要となります。
腰椎分離症の手術療法は.椎弓切除術と除圧術.イスズミック・インサイチュ固定術.後側方固定術.椎間固定術.円周方向固定術が主な方法であり.議論のあるところです。 腰椎分離症に対する後側方固定術は.長い間.治療のゴールドスタンダードとされており.多くの臨床文献から臨床効果率68％～98％.固定率80％～100％と満足のいく治療成績が報告されています。
Molinariらは腰椎分離症患者を対象にPLFとALIF+PLFを比較し.PLF群では39%が偽関節を発症したのに対し.ALIF+PLF群では100%の癒合率を得たことを明らかにした。 融合できなかった場合.再手術や複数回の手術が必要になることも多く.患者さんの苦痛を大きく軽減し.医療資源を浪費することになります。
近年.腰椎分離症の病態とバイオメカニクスに関する理解が深まるにつれ.脊椎分離症の発生における椎間板変性の役割と.脊椎の安定性維持における椎体前柱の役割が徐々に学者に認識され.腰椎分離症の治療における椎体再置換と環状固定という概念が次第に受け入れられるようになりました。 特に.長期喫煙者.糖尿病患者.複数回の固定術に失敗した患者など.固定術が失敗しやすい集団において.環状固定術は90～100％の固定率を達成できるという報告が増えてきています。
Zhang Weiらは31例の腰椎症に環状固定術を行い.5ヶ月～3年の追跡調査において.100%の固定率.94%のスリップリポジショニング率.93.5%の優れた臨床結果を得ました。 Sprutら[9.10]は軽度等脚裂腰椎症に環状固定術を行い.平均追跡期間2.1年に全例で骨固定を達成.その後.平均5.6年に渡って.腰椎症が骨固定を達成したと発表しました。 固定は良好に維持され，内固定物の緩みや偽関節の発生はなく，臨床成績は良好であった．
この症例群では.平均42ヶ月の追跡調査において.全例が骨癒合を達成し.椎間高.椎間孔高.すべり角は基本的に正常であり.最終追跡調査においても有意差はなく.プロテーゼのゆるみ.内固定不全.すべり悪化の合併症は認められなかった。 臨床成績の評価は，優32例，良9例，可3例，劣0例であり，優率95.3％，患者満足度100％であった。
私たちは.円周方向の融合の主な利点は.次のとおりだと考えています。
前柱.中柱.後柱を骨移植で融合させた.まさに3次元3柱固定で.脊髄骨移植による融合の質を大幅に向上させ.内固定部の破断や再ポジショニングの喪失などの合併症を低減させました。
(2) 椎間骨移植とアーチネイルによる内固定を併用することで.脊椎の力学的構造を回復し.椎間高さや椎間孔容積を回復できるため.神経根管や脊柱管の減圧に間接的役割を果たすことができます。
(iii) ペディクルネイルの即時安定化効果により.ケージの変位.ゆるみ.沈下などの合併症を防ぐことができる。
(iv）前方椎体間固定術の合併症である大きな外傷や大血管・植物性神経の損傷を回避し.前方椎体間固定術では実現できない体位変換や神経根減圧のデメリットを解決することができます。
(5)固定が短節であり.脊椎の運動機能が最大限保存され.術後の腰部への影響が少ないこと。
(6) 椎間融合術と同時に髄核を除去し.脊柱管と神経根管を減圧することができる。
環状固定術の短期的な医療費が他の固定術に比べて著しく高いことは明らかですが.長期的に見れば.固定術に失敗して再手術をすることで.患者さんの痛みや医療資源の浪費が必然的に増えるよりも.1回の固定術に成功する方がはるかに低コストになると考えています。
Soegaard Rら[11]は.輪状甲状腺固定術と後側方固定術を行った患者146人を対象に.4～8年の追跡調査を行い.両群の医療費と臨床転帰を比較した無作為化試験で.結果は.固定率.臨床転帰.再手術の面で.後側方固定術群より輪状甲状腺固定術が著しく優れていただけではなく.平均医療費は後側方固定術群のそれより著しく低廉だったことを示した。
すべり症の体位変換を行うかどうか.特に解剖学的体位変換が必要かどうかは.これまで多くの議論の焦点となってきました。 過去には.最大31％の神経損傷の合併が多くの毛組の主因であるとする文献もありましたが.解剖学的体位変換には次のような多くの利点もあるのです。
(i) 脊柱管の容積と椎間孔の高さを拡大し.神経の圧迫を和らげる。
椎間体インプラントの癒合面積を拡大し.インプラント部位での望ましくないせん断応力をなくし.インプラント癒合の達成を容易にする。
ケージなどの体内固定装置にかかる望ましくないせん断応力を除去し.体内固定装置をより安定させ.体内固定装置の緩み.変位.曲げ.破損を効果的に防止することができます。
脊椎の正常な配列と機能が再構築され.脊椎の正常な生体力学的形状が回復し.腰仙椎の変形が矯正され.過度の腰椎前弯.骨盤傾斜.膝屈曲がなくなり.姿勢と歩行が改善し.患者がリハビリに自信を持つようになります。 近年.内固定術の器具や適用技術の向上により.滑落した椎体の再置換が可能になりました。
Spruitらは.後方インスツルメンテーション＋前方椎体固定術を行った軽度の腰椎分離症患者12例において.術前の21％の脊椎分離症が術後7％に減少し.神経損傷の合併症はなく.平均追跡期間は2.1～5.6年と報告されています。 ODIスコアとVASスコアは術前より有意に改善され.良好な臨床転帰を示した。
Yizhar Flomanらは.SOCONリポジショニングシステムと体間固定術を併用して不安定な腰椎症例12例を治療した。5例は解剖学的に再配置されたが.90～95％の再配置を達成した7例は例外で.良好な臨床経過と神経症状のない症例であった。 前方・後方からの複合的アプローチにより.椎体の短縮.除圧.滑走体の解剖学的再配置.環状固定を行い.良好な臨床結果を得るとともに.神経損傷の兆候もなく.身体的外観が大きく変化しました。
この症例群では.後方 “Lifting the lid “による完全減圧.Fuller椎体表面置換システムによる再ポジショニングと固定.プレート再植による360°環状固定を行ったイスミス性裂孔腰椎症44例に対し.36例に解剖学的再ポジショニング.残り8例に90%-95%の再ポジショニングを行い.平均再ポジショニング率は97.4%となりました。 どの患者さんも.神経損傷の兆候は見られませんでした。
残念ながら.このグループにはGrade IVやVのすべり症例はなかったので.より重症のすべり症例における神経損傷の発生については.さらに観察する必要がある。
スリップリポジショニングを追求し.神経損傷を回避するためには.以下の原則を遵守する必要があると考えます。
(1) 神経根の完全な除圧と解放：峡部裂の患者さんでは.峡部の線維性組織とフラバン靭帯が著しく肥大化し.しばしば石灰化と結合して明らかな「鉤状」の骨棘を形成しています。 椎体の滑落に伴い.脊柱管の骨性矢状経路が滑落面内.特に神経根管で著しく狭窄する。
この症例では.ラミナと下関節突起を全体的に持ち上げ.脊柱管.イスムス.神経根管内の軟組織と石灰化した過形成を完全に除去し.神経根の癒着と圧迫を解除しました。 神経根・脊髄緊張損傷
再ポジショニング前に椎間スペースを回復させること：再ポジショニング前に椎間スペースを回復させ.椎間高さを回復させることは.再ポジショニング時の神経根の緊張損傷を軽減するために重要である。 しかし.椎間体初高が正常に近いほど.神経根のひずみが損傷する可能性は低くなります。
(iii) 術中神経誘発電位モニタリングの強化：このグループの全患者に術中誘発電位モニタリングを行い.異常信号が出現したら直ちに再ポジショニングを中止した。我々の推奨は.解剖学的再ポジショニングは試みるが.解剖学的再ポジショニングを強要しないことであった。
硬膜外線維症（Epidural fibrosis）とは.椎弓切除術後の硬膜外腔の外科的病変内に瘢痕や組織の線維化が生じることで.外傷に対する体の修復反応である。 破裂した線維輪の修復.残存する変性椎間板の再飛散防止.新生骨の形成.フラバン靭帯の修復などの効果がありますが.その効果は期待できません。
しかし.現在では.脊柱管内の瘢痕の癒着収縮が硬膜や神経根を引っ張り.その動きを制限していると一般に考えられています。 瘢痕に囲まれた神経根は異常な伸縮を受け.神経線維の軸索輸送.動脈血供給.静脈還流に影響を受け.神経根や背側神経節は機械的圧迫に敏感になり.痛み.しびれ.筋力低下などの様々な症状が出ます。 その結果.硬膜外線維症は術後腰椎症候群（FAILED BACK SURGERY SYNDROME.FBSS）の重要な原因の一つであり.FBSSの約5％～24％を占めていると多くの学者は考えています。
腰椎症の治療において.現在の治療プロトコルは.緩んだ棘突起やラミナを切除して脊柱管を減圧することが多い。 椎弓切除術の結果.術後に硬膜外線維が形成されると.中長期的には内科的.二次的.瘢痕性脊椎狭窄.すなわちFBSSを発症する場合が多いとされている。
このことを念頭に.一部の学者は層状減圧術後の局所瘢痕形成を軽減するために.薬剤.自己脂肪シート.ゼラチンスポンジ.高分子人工硬膜.ヒアルロン酸を主成分とする医療用ゲルなど.さまざまなプロトコルを用いることを試みたが.その効果は不確かなものであった。 近年.一部の学者は.椎骨板が硬膜外繊維の形成に対して非常に有効なバリアーであることを示唆している。
Yucesoyらは動物実験にラットを用い.7匹のラットのラミナを切除して移植したところ.ラミナの切除部位に有意な線維組織の形成は見られなかった。 本症例では.「浮いた」ラミナを丸ごと除去した後に再移植することで.脊柱管を完全に露出させるだけでなく.安全かつ効果的にすべり症の椎体を再ポジショニングし.神経根を減圧・解放させることができました。
これにより.脊柱管が完全に露出されるだけでなく.滑落した椎体の再ポジショニングや神経根の除圧・解放が安全かつ効果的に行えます。 また.元の棘突起とラミナをその場で再植することにより脊柱管後壁の完全性を保つことができ.術後の瘢痕組織の増殖や脊柱管の二次狭窄.後壁に骨構造がないために起こる硬膜嚢への再圧縮を有効に防止することができます。
また.脊椎の正常な後方構造の回復により.後方側方インプラント癒合の癒合面積が大幅に増加し.360°周回癒合の意味合いを持つ。 このグループの等尺性裂孔腰椎症患者44名全員を平均42ヶ月間追跡調査したところ.二次的に医学的に誘発された脊柱管狭窄症などの臨床症状を呈したものはなかった。 その後のX線.CT検査では.移植されたプレートの位置は良好で.椎弓の峡部と関節間突起は十分に癒合し.脊柱管の狭窄は認められなかった。
このグループの周術期合併症は7例で，表在性感染症2例は局所ドレッシング交換と抗生物質の静注で治癒し，椎間腔の深部感染症等はなかった。1例では重度の硬膜癒着によりプレート引き上げ時に硬膜が破れ，4例では骨採取部位に痛みや違和感が発生した。
長期的な合併症に関しては.このグループの患者には偽関節.内固定不全.FBSSはなかったが.このグループの2人の患者に隣接上肢の変性が認められ.発生率は4.5％であり.これは安定した固定後の隣接セグメントのバイオメカニクスにおける変化と関係があると思われた。
結論として.ショートセグメントのネイルバーリポジションによる「リフト・ザ・フラップ」360°固定術は.イスミス型裂骨腰椎症に対する治療法として信頼性が高く.固定面積の拡大.固定率の向上.体間高さと形態.生理的腰椎前凸の維持.硬膜外線維の形成の軽減が可能な方法です。 隣接するセグメントの変性は.注目すべきものであり.さらなる研究が必要である。