診断率向上のため.肺由来リンパ腫の臨床的特徴.診断.治療法について検討した。方法：2002年1月1日から2008年6月1日までに当院に入院した肺原発リンパ腫3例をレトロスペクティブにまとめ.臨床症状.画像所見.気管支鏡所見.診断.治療方法について文献に照らして解析した。結果 肺に発生するリンパ腫は.特異な臨床症状がなく.診断の確定が困難な稀なリンパ腫である。肺に発生したリンパ腫の主な症状は.咳.発熱.胸部圧迫感.息切れなどである。画像診断では.単発または多発の結節や腫瘤.固形影などを認めることがあります。早期には肺門リンパ節や縦隔リンパ節の腫大は認められません。気管支鏡検査では.気管支狭窄.慢性炎症.あるいは一般的な正常を認めることがあります。
最終的な診断は.気管支鏡検査.経皮的肺穿刺.開胸手術.胸腔鏡検査に病理学的検査.免疫組織化学的検査を併用して行います。主な治療法は.手術と化学療法です。予後は.リンパ腫の悪性度.患者の年齢.全身状態.病期.LDHによって異なります。結論：肺から発生するリンパ腫の臨床症状は非定型で.誤診されやすいと言われています。
非ホジキンリンパ腫；肺；診断；治療；予後 悪性リンパ腫は.まずリンパ節に発生するものがほとんどです。リンパ節外の臓器に発生するものは少なく.悪性リンパ腫の14％～25％を占め［1,2］.非ホジキンリンパ腫はホジキン病よりも有意に多くなっています。原発性肺リンパ腫は.肺内のリンパ組織から発生する悪性リンパ腫で.発生率は1％未満.節外リンパ腫の約3.6％を占めるかなり稀な節外リンパ腫であり[3].臨床的に誤診されることが多い。本データは.2006年12月7日に筆者らが入院した1例と.2002年から2008年に当院に登録された病理学的に確認された原発性肺非ホジキンリンパ腫の2例を報告し.その臨床症状.画像的特徴.気管支鏡的症状.診断.治療方法について文献との関連で分析するものである。
臨床データ
症例1.女性.62歳。2003年5月4日.半年前から咳と喘鳴があり.入院した。入院時検査では明らかな腫瘍の陽性反応を認めなかった。入院後の胸部X線検査では.左中下肺野に横隔膜と肋骨横隔膜角で不明瞭な大きな密な影があり.右下肺野に小さな縞状のぼやけた影が斑状にあり.縦隔の著しい変位や心窩部影はなかった。断層撮影では左右の主気管支は開存しており.縦隔および肺門に明らかなリンパ節腫大を認めなかった。腹部の超音波検査では.肝臓.胆嚢.脾臓.両腎に占拠性病変はなく.腹部大動脈に腫瘤は認められなかった。
気管支ファイバースコープ生検により粘膜関連悪性リンパ腫と病理診断され，免疫組織化学的にCD20（＋），CD45（-）が検出された．診断後，CHOPレジメンによる化学療法が行われた。化学療法前の検査ではLDHは正常，ECOGスコアは1であり，CHOPレジメンの化学療法を4サイクル行ったところ，肺の腫瘤は有意に縮小した。椎間板ヘルニアの併発とそれに伴う症状の悪化により.化学療法を中止した。腫瘍の進行により2005年1月に死亡した。
症例2.女性.59歳。3ヶ月以上前から咳.発熱.息切れを繰り返す。2006年8月5日.胸部CT検査で.右肺門と右縦隔に軟組織密度陰影.右肺上葉の気管支狭窄.左肺に有意な異常なし.縦隔血管前の間質に大きな軟組織密度陰影.縦隔にリンパ節腫大陰影.心嚢液貯留陰影.右は胸水陰影が認められた。
2006年8月9日.経皮的肺腫瘤生検を行い.肺リンパ組織の増殖を認め.同年9月16日.右中下葉の異形成を認め.肺門部の腫瘤は縦隔に広く癒着しており摘出不能であることが判明した。口は不鮮明で.2枚の組織片を採取して病理検査を行った。病理報告：1片は肉芽腫性炎症.1片はびまん性リンパ球過形成を認め.免疫組織化学的にLCA（+）.CD79（+）.CD20（+）.CD43（+）.CD3（+）で.肺非ホジキンリンパ腫ステージIVと診断された。
表在リンパ節はなく.腹部超音波検査では肝.胆.脾.両腎に占拠病変はなく.傍大動脈腹部にも腫瘤はなく.LDH 295.0 U/L（正常基準値は 114.0-240.0 U/L）であった。 2006年10月17日から2006年12月8日までCHOPレジメンによる化学療法を3サイクル行い.病勢進行のためEPレジメンによる化学療法を2サイクルに変更.それでも効果がなく.2007年3月5日に死亡しました。
症例3.男性.62歳。2006年12月7日.2ヶ月以上にわたる胸部圧迫感と息切れ.4日間の間欠的発熱（T38.7-39.4℃）のため当科に入院した。1999年のMRで左肺無気肺を指摘され，2006年9月16日のCT検査で右上肺腫瘤，左胸水，左舌葉の固形化がみられた．胸水は血性で.数回の胸水細胞診で癌細胞は認められなかった。
2006年12月14日.電子気管支鏡検査で両肺の気管支開口部に明らかな腫瘤は認められず.2006年12月20日.再び胸部CT検査＋強調検査で右上肺縦隔に5.4×4.4cmの軟組織密度影.内部密度は不均一.縁は不定.バリ影は長さが異なり.右肺中央葉と左舌葉に不整な固形部を認めた。CT診断：両肺に多発性病巣.感染性病変の可能性を考慮し.肺動脈塞栓症を除外しない。
2006年12月26日.CTガイド下経皮的に右肺上部の腫瘤を生検し.病理学的には免疫組織化学的にLCA(+), CD20(+), CD56(-), CD3(+)のびまん性大B細胞リンパ腫と診断された。2006年12月30日から2007年1月29日までCHOPレジメンによる化学療法を2サイクル行い.再度のCTで両肺病変の有意な縮小を認め.LDHは正常値まで低下した。2007年5月9日に6サイクル目の化学療法を終了した。その後.特別な治療は行っていません。現在も病気の進行はなく.健康である。
考察
原発性節外性非ホジキンリンパ腫の定義については.これまで議論があった。簡単に言えば.以下の一般的な定義が使用できる.すなわち.従来の病期分類の後.腫瘍は臨床的に主に節外性で.節内病変は全くないか少量である（腫瘍量の25％以下）。
現在の原発性肺リンパ腫の臨床診断は.Cordier [4] などの診断基準に基づいている：（1）病理組織学的診断が明確であること.（2）肺門および縦隔リンパ節への転移を伴うか伴わない.（3）診断後3カ月以内に肺外および気管支の組織または臓器のリンパ腫がないこと.である。
原発性肺リンパ腫の現在の病理学的病期分類は.Ferraroら[5]の基準に基づいている。IE期：肺または気管支のみの病変（片側または両側）；II1E期：肺および肺門リンパ節の病変；II2E期：肺および縦隔リンパ節の病変；II2E W期：肺および隣接する胸壁または横隔膜の病変；III期：肺および胸部のリンパ節の病変；IV期：肺および他の組織または器官の広範囲の病変がある場合です。
ほとんどの悪性リンパ腫は.まずリンパ節で発生します。リンパ節外の臓器から発生するものはあまり多くなく.悪性リンパ腫の14％～25％を占める[1,2]。原発性肺リンパ腫はリンパ節外リンパ腫の約3.6％.全リンパ腫の0.4％を占め.肺の原発性悪性腫瘍の0.5％にすぎない[6] 2002年1月1日から2008年6月1日まで.当院には合計1058例の悪性リンパ腫が入院し.そのうち240例（23％）はリンパ節外から発生したものであった。肺に発生した悪性リンパ腫の発生率は.悪性リンパ腫全体の0.3％以下.リンパ節外悪性リンパ腫の1.6％以下であり.国内外の文献[3,6]で報告されているものより低いものであった。
過去20年間で.中国で報告された肺に由来するリンパ腫は180例のみであり.繰り返し報告された86例と不完全なデータを除き[7].さらに著者らが報告した3例を加えて.合計97例が診断されたことになる。データによると.中国における原発性肺リンパ腫は主に18歳以上の患者に見られ.平均年齢は52.7歳.男女比は1.8:1であった。これらの患者の5.3%に長期喫煙歴があり.本疾患が喫煙と関連していない可能性が示唆された。
原発性肺リンパ腫の臨床症状は非特異的であった。このグループの3例は.主に咳.発熱.胸部圧迫感.息切れを呈していた。画像検査成績。症例1は電子気管支鏡下生検で診断確定.症例2は病理診断なく肺腫瘤穿刺と開胸検査を順次行い.最終的に電子気管支鏡下生検で診断確定.症例3は複数の胸水細胞診で腫瘤細胞を認めず.CTガイド下経皮肺腫瘤穿刺生検で診断確定とされた。病変発見から診断までの期間は，それぞれ15日，70日，100日であった。
原発性肺非ホジキンリンパ腫の治療法としては.手術.化学療法.術後化学療法併用療法がある。悪性リンパ腫は化学療法に非常に感受性が高く.肺に原発したリンパ腫も例外ではありません。従来の化学療法はCHOPやCOPレジメンが一般的で.CD20(+)の患者にはRituximabの適用がNHL治療の新たな道筋となっている。放射線治療は.主に放射線治療後の放射線肺障害の発生を考慮し.国内外ともにあまり行われていません。
Ferraroら[5]は.原発性肺非ホジキンリンパ腫48例の1年生存率89.0％.5年生存率67.0％と報告しています。中国のShangguan Zongzhengらの報告では.2.5年後の全生存率は81.6％であった。当グループの3例は.診断後すぐにCHOPレジメンによる化学療法が行われた。
このうち症例1は1年8カ月.症例2は7カ月生存し.筆者らが入院した症例3は現在生存期間1.5年以上と健在である。
原発性肺リンパ腫は非特異的な臨床症状を示す稀な疾患であり，その診断は病理組織学的検査と免疫組織化学的検査に依存する。気管支ファイバースコープ生検.CTガイド下経皮肺腫瘤吸引生検.VATS法などは.安全性が高く.侵襲性の低い検査法として認知されており.早期診断の向上と誤診の減少に寄与することができる。