疾患概要
非ホジキンリンパ腫（NHL）は.リンパ節やその他のリンパ組織に発生する悪性新生物群で.最も不活性なヒト悪性腫瘍から最も攻撃的なヒト悪性腫瘍まであるリンパ腫（ホジキンリンパ腫以外）の主要なタイプであります。新WH0分類では.各リンパ腫の種類をそれぞれ別の疾患とし.異なる種類のリンパ腫は腫瘍 原発部位の腫瘍浸潤.特異的病因論的特徴.形態.免疫組織化学的表現型.細胞遺伝学的異常.特異的臨床特徴を組み合わせて.互いに異なる治療戦略が推奨されています。ある種の型の病因.細胞遺伝学的.分子遺伝学的基盤は十分に確立されている。多施設国際臨床無作為化試験の結果は.適切なレジメンを臨床的に選択するための良いガイドとなる。北京大学第一病院血液内科 Cen Xinan
疾患分類
リンパ系悪性腫瘍の分類は.20世紀に入ってから着実に発展してきた。20世紀初頭.非ホジキンリンパ腫（NHL）は.R-S細胞の認識によりホジキンリンパ腫（HL）と分離された。1950年代.GallとMalloryはNHLを巨大濾胞性リンパ腫.リンパ肉腫.網状赤血球性肉腫に体系的に分類することを初めて提案したが.この分類は不正確で.臨床ではざっとしか適用できないことが判明した。その後.Henry Rappaportらは.NHLの分類における増殖型の重要性を認識し.細胞の大きさと形態を分類の基礎とすることが.より臨床的に有用であることが証明された。1970年代には.NHLがリンパ球の悪性腫瘍であり.T細胞およびB細胞に由来することが認識されるようになった。これにより.米国ではLukes-Collins分類.欧州ではLennertらが提唱したKiel分類など.免疫学に基づくリンパ腫の分類が行われるようになった。用語の標準化と病理医と臨床医の間の効果的なコミュニケーションを改善するために.1982年にワーキングフォーミュレーション分類が提案された。その後20年間.欧州ではKiel分類が.北米ではWorking Formulation分類が主流であった。
この20年間で.非ホジキンリンパ腫の免疫系と遺伝子異常の研究がさらに進み.これまで認識されていなかった多くのタイプのリンパ腫が同定されました。これらの新しい臨床的意義のあるリンパ腫を認識し.1994年に国際リンパ腫研究グループは.形態学的.免疫表現型.遺伝学的特徴および臨床的特徴に基づく「欧米修正リンパ腫分類」.通称REAL分類を提唱し.臨床の場で徐々にその科学的正確性を実証してきた。2001年.WHOはREAL分類に基づき.「リンパ系組織腫瘍」の分類を発表し.これをWHO分類と呼んでいる。WHOの新しいリンパ系悪性腫瘍分類は.形態学的.臨床的.免疫学的.遺伝学的異常を考慮し.NHLやその他のリンパ系悪性腫瘍の分類に臨床的.病理学的要素を取り入れ.臨床・治療の参考となるよう試みている。臨床研究により.この新しい分類は.従来適用されていた分類よりも臨床的な妥当性が高く.診断精度も高いことが示されています。この分類では.腫瘍の原発部位.特異的な病因論的特徴.形態学的特徴.免疫組織化学的表現型.細胞遺伝学的異常.特異的な臨床的特徴を組み合わせることにより.それぞれのリンパ腫のタイプが独立した疾患として識別されます。
WHOリンパ腫分類は2001年に世界で広く使用され.2008年に4回目の改訂が行われました。新しいWHO分類の主な原則は.形態学的.免疫組織化学的表現型.遺伝子.分子的特徴.臨床的特徴を組み合わせて.疾患分類の確固たる基盤を形成し.そこに新しい知識や考え方を取り入れることである。以下は.2008年のWHOリンパ腫分類の一覧である。
プロジェニターリンパ球性新生物
Bリンパ芽球性白血病/リンパ腫
Tリンパ芽球性白血病/リンパ腫
成熟B細胞性.T細胞性.NK細胞性リンパ腫
成熟B細胞性リンパ腫
慢性リンパ性白血病／小リンパ球性リンパ腫
プロBリンパ球性白血病
脾臓辺縁帯リンパ腫
ヘアリーセル白血病
脾臓リンパ腫／白血病（分類不能）＊1
脾臓のびまん性赤血球性小細胞型B細胞リンパ腫※1
毛様体細胞リンパ腫 変異型
リンパ球形質細胞性リンパ腫
ウォルデンマクログロブリン血症
重鎖症
α重鎖症
ガンマ重鎖症
μ重鎖症
形質細胞骨髄腫
骨の孤立性形質細胞腫
髄外型形質細胞腫
結膜外粘膜関連リンパ組織辺縁帯リンパ腫（MALTリンパ腫）
節内辺縁帯リンパ腫
小児のリンパ節縁辺部のリンパ腫*。
濾胞性リンパ腫
小児における濾胞性リンパ腫*（Follicular lymphoma
皮膚原発性濾胞性中心リンパ腫（Primary cutaneous follicular center lymphoma
間質細胞リンパ腫
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫.非特異的（DLBCL.NOS）
T細胞/組織球に富む大細胞型B細胞リンパ腫
中枢神経系の原発性DLBCL
原発性皮膚DLBCL.脚タイプ
加齢性EBV陽性DLBCL*。
慢性炎症関連DLBCL
リンパ腫様肉芽腫
原発性縦隔（胸腺）性大細胞型B細胞リンパ腫
血管内大細胞型B細胞リンパ腫
ALK 陽性大細胞型 B 細胞性リンパ腫
形質細胞リンパ腫
HHV8 陽性多中心性キャッスルマン病に起因する大細胞型 B 細胞性リンパ腫
原発性滲出性リンパ腫
バーキットリンパ腫
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫とバーキットリンパ腫の中間的な未分化大細胞型B細胞リンパ腫
B細胞性リンパ腫
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫と古典的ホジキンリンパ腫の間の未分化型B細胞性リンパ腫
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫と古典的ホジキンリンパ腫の間の分類不能なB細胞性リンパ腫
成熟T/NK細胞リンパ腫
プロTリンパ球性白血病
T大顆粒リンパ球性白血病
慢性NK細胞性リンパ増殖性疾患※1
進行性NK細胞白血病
小児全身性EBV陽性T細胞リンパ増殖性疾患
種痘水疱様リンパ腫
成人T細胞白血病／リンパ腫
節外性NK/T細胞リンパ腫（鼻腔型
腸管障害関連T細胞リンパ腫
肝脾性T細胞リンパ腫
皮下脂肪沈着症様T細胞リンパ腫
粘液性肉芽腫
セザリー症候群
原発性皮膚CD30陽性T細胞性リンパ増殖性疾患
リンパ腫様丘疹症
原発性皮膚間葉系大細胞リンパ腫
皮膚原発性γδ型T細胞リンパ腫
原発性皮膚表皮型CD8陽性細胞傷害性T細胞リンパ腫*（Primary Cutaneous Pro-epidermal CD8-positive cytotoxic T-cell lymphoma
原発性皮膚小・中細胞型CD4陽性T細胞リンパ腫＊1
末梢性T細胞リンパ腫.非特異的
血管免疫芽細胞性T細胞リンパ腫
間葉系大細胞リンパ腫（ALK 陽性
間葉系大細胞リンパ腫（ALK 陰性）* 1
ホジキンリンパ腫
結節性リンパ球優位型ホジキンリンパ腫
古典的ホジキンリンパ腫
結節性硬化型古典的ホジキンリンパ腫
リンパ球優位型古典的ホジキンリンパ腫
混合細胞型古典的ホジキンリンパ腫
リンパ球減少型古典的ホジキンリンパ腫
移植後リンパ増殖性疾患(PTLD)
初期病変
形質細胞の過形成
伝染性単核球症様PTLD
多形性PTLD
単形性PTLD（B細胞型およびT/NK細胞型）#。
古典的ホジキンリンパ腫様PTLD
* イタリック体は分類が暫定的であることを示す。WHOのワーキンググループは.このタイプを別の疾患として認識する十分な根拠をまだ持っていない。
疫学
欧米諸国における非ホジキンリンパ腫の年間発生率は14/10万-19/10万で.全腫瘍の4％を占め.1970年以降年率3-4％で増加し続けている。非ホジキンリンパ腫の発生率は年齢とともに増加し.男女比は3：2である。
NHLの発生率とサブタイプは地理的分布によって異なり.T細胞リンパ腫は欧米諸国よりもアジアで多く.濾胞性リンパ腫など一部のB細胞リンパ腫のサブタイプは欧米諸国で多く見られます。また.ヒトTリンパ球向性ウイルスI（HTLV-1）の感染に関連したNHLの亜型もあり.南日本やカリブ海地域に特に多くみられます。
原因および病態
HIV感染者.臓器移植患者.先天性免疫不全症.ドライ症候群および関節リウマチ患者など.一次および二次免疫不全の患者はNHLに罹患しやすい。
感染症.化学物質など.多くの環境要因が非ホジキンリンパ腫の発症に関連している。多くの研究が.農薬への暴露が非ホジキンリンパ腫の発生率の上昇と関連していることを実証しています。ホジキンリンパ腫（HL）の治療を受けている患者において.HLの結果として.あるいはHLの治療の結果として非ホジキンリンパ腫が発生する可能性があるかどうかは.依然として不明である。しかし.近年.一部の地域で非ホジキンリンパ腫の流行が急速に広がっているのは.感染因子が原因であることが分かっている。表1に.これらの感染因子と非ホジキンリンパ腫の発生との関係を示す。HTLV-1のT細胞への感染は.感染者のごく一部で成人T細胞リンパ腫の発生に直接つながる。感染したリンパ球が母体や乳児の血液を介して感染する.あるいは性行為によって感染するHTLV-1に感染した患者のNHLの累積生涯リスクは2.5％である。成人T細胞リンパ腫患者の年齢の中央値は約56歳であり.潜伏期間が長いことが示されています。
EBVは.中央アフリカにおけるバーキットリンパ腫の発症や.欧米諸国の免疫抑制患者における侵攻性NHLの発症と関連している。アジアと南米では.EBV感染は節外性NK/T細胞リンパ腫の発生と強く関連している。一方.HIV感染者では.感染マクロファージによるIL6の過剰発現が原因と思われる侵攻性B細胞性非ホジキンリンパ腫の発症が多いことが知られています。
胃のHelicobacter pylori感染は.胃粘膜関連リンパ組織リンパ腫（MALT）を引き起こす。菌が直接リンパ球をリンパ腫に変えるのではなく.菌によって引き起こされる激しい免疫反応と慢性的な抗原刺激が腫瘍につながる。
感染性要因の他に.様々な病気や被ばくがリンパ腫の原因となることがあります。
過去の化学療法や放射線療法
遺伝的なもの リンパ球系の悪性腫瘍は.遺伝子異常と関連しています。遺伝子異常は.染色体変化（例えば.転座.付加.または欠失）.特定の遺伝子の再配列.および特定のがん遺伝子の過剰発現.過小発現.または突然変異を含む様々なレベルで同定することができる。多くのリンパ腫には.抗原受容体遺伝子を含む染色体転座があります。びまん性大細胞型B細胞リンパ腫では.患者の30％に転座t（14；18）が起こり.18番染色体上のbcl-2遺伝子が過剰発現する。この転座がない他の患者さんでも.bcl-2タンパク質が過剰に発現している場合があります。このタンパク質は.細胞毒性化学療法剤によって最もよく引き起こされる細胞死のメカニズムであるアポトーシスの抑制に関与しています。bcl-2タンパク質を過剰発現している腫瘍の患者さんでは.より高い再発率が認められます。濾胞性リンパ腫にみられるt（14；18）.バーキットリンパ腫にみられるt（8；14）.コンジローマにみられるt（11；14）など.いくつかの型では.これらの異常があり.これらの型と診断された患者のほとんどがこれらの異常を有しています。これらの異常は予後的に重要であると考えられる。
臨床症状
非ホジキンリンパ腫は年齢に関係なく発症します。
最も一般的な臨床症状は.無痛で進行性の表在リンパ節腫脹で.最も一般的には頸部.次いで腋窩.鼠径部.および上腹部である。
中には深部リンパ節腫脹を呈する患者もおり.縦隔リンパ節への浸潤が最も多く.その多くは初期には明らかな症状がなく.画像診断で初めて現れる。横になったり.前かがみになったりすると症状が悪化します。また.後腹膜リンパ節や腸間膜リンパ節に浸潤し.腹痛.腹部腫瘤.腸閉塞.腹部臓器の圧迫.原因不明の発熱が長く続くなどの症状が出ることもあります。
また.病変はしばしばリンパ節以外の場所から始まり.ほとんどすべての臓器や組織に浸潤する可能性があります。
消化管への原発性病変は胃が最も多く.心窩部痛.腹部腫瘤.食欲不振.消化管出血などの症状が現れることがあります。
上咽頭は侵されやすく.咽頭痛や鼻づまりなどの症状があり.局所の扁桃腺が片側だけ肥大することもあります。
また.リンパ腫は肝臓や脾臓に浸潤することが多く.肝脾腫や黄疸として症状が現れます。
リンパ腫の皮膚症状はより一般的で.皮膚のしこり.結節.浸潤性プラーク.潰瘍.丘疹などを含むことがあります。
骨格.中枢神経系.甲状腺.肺.乳房.腎臓などが侵され.症状が出ることがあります。
発熱.寝汗.衰弱などの全身症状がみられることが多い。
診断と鑑別
(A) 診断基準
1.症状・徴候
(1) 非ホジキンリンパ腫は.ほとんどが無痛性のリンパ節腫大を認めます。
(2) 病変はリンパ節以外から始まることが多く.消化管.皮膚.ウェクスラー環.甲状腺.骨.骨髄.神経系など.ほとんどすべての臓器・組織に浸潤する可能性があります。腫瘤.圧迫感.浸潤.出血など.それぞれ対応する症状が現れます。
(3)全身症状：発熱.寝汗.体重減少など。
2.病理検査
非ホジキンリンパ腫の診断は病理学的診断に依存し.リンパ節生検が最も一般的に使用される手段です。痛みのないリンパ節腫脹の場合.できるだけ早くリンパ節生検を行う必要があります。臨床的にNHLが強く疑われる場合.病理診断が反応性過形成であれば.必要に応じて異なる部位から複数の生検を行うことができる。また.NHLのリンパ節以外に関与する病変の外科的切除も一般的に行われている。
リンパ節生検を完全に行うことが正しい病理診断の基本であり.初回の生検では細針吸引よりも外科的切除が好まれる。部位の選択については.強靭なリンパ節がまず考慮され.鎖骨上.頸部.腋窩など炎症因子の影響を受けにくい部位.顎下.鼠径部などは局所炎症の影響を受けやすい部位である。深部リンパ節.肺結節.後腹膜腫瘤に対しては.縦隔鏡.胸腔鏡.CT.超音波ガイド下穿刺（これらの比較的侵襲の少ない手段）などで早期に病理所見が得られ.胃.腸.中枢などの節外特殊部位に対しては.内視鏡生検や開腹病巣生検が病理所見に必要である。
2008年のWHOによるリンパ腫の新分類を把握するためには.各サブクラスがそれぞれ固有の病態.免疫表現型.細胞遺伝学的特徴.臨床的特徴を持つ独立した疾患であるため.臨床医は経験豊富な病理医と十分に協力して.臨床症状.細胞形態.免疫表現型の総合解析から正確な診断が必要である。
3.血液生化学
血清乳酸脱水素酵素は原疾患の予後に関係し.尿酸の上昇は化学療法後の腫瘍溶解症候群における腎障害のリスクを警告する。
4.骨髄吸引・生検
リンパ腫の骨髄への浸潤の有無を判断するため。
5.CTまたはPET-CT検査
PET-CT検査は病変部位を特定するだけでなく.病変部位の代謝活性を識別することができ.特に有効性の分析に役立ちます。
6.その他
胃カメラ.各種大腸カメラ.消化管造影検査は.リンパ腫の消化管病変の発見に役立ちます。頭蓋磁気共鳴検査や腰椎穿刺による脳脊髄液検査は.神経病変の検出に役立ちます。
(ii) 診断
発熱.寝汗.衰弱を伴うか伴わない.無痛性の進行性リンパ節腫脹および/または節外臓器病変を認めます。診断は.リンパ節または臓器組織の生検に基づいて確認することができます。
NHL の病理学的特徴は.腫瘍細胞によるリンパ節または病変組織の正常構造の破壊.悪性増殖リンパ球の不均一な形態.およびリンパ節外被への浸潤です。
(C）病期分類
臨床病期は現在でもAnn Arbor病期が一般的ですが.この病期と臨床予後の相関はホジキンリンパ腫ほど良好ではなく.またNHLは全身性疾患で病態が「飛び飛び」なので.現在は国際予後指数（IPI）で病巣範囲を決定することが好まれています。IPIの利点は.患者の全身状態を統合し.臨床的予後との相関がより強いことである。
(iv) 鑑別診断
非ホジキンリンパ腫の鑑別診断は.主に反応性過形成.結核.慢性リンパ節炎.ウイルス感染.ホジキンリンパ腫.結節性疾患.転移性癌等と区別される。上記の疾患はいずれも対応する臨床症状が異なり.典型的なものは区別が容易です。
非ホジキンリンパ腫の治療法
(A）治療の原則
非ホジキンリンパ腫は全身性の疾患であるため.ほとんどの患者は主に併用化学療法で治療する必要があります。
併用化学療法の強度は.患者さんの状態.病理学的特徴.病期.国際予後指数（IPI）などを総合的に判断して決定する必要があります。患者が治療を受けられるかどうかは.一般的に年齢.全身状態.併存疾患によって決まる。新しいWH0分類では.各リンパ腫のタイプは個別の疾患として識別され.異なるタイプのリンパ腫は.原発部位での腫瘍の関与.特定の病因的特徴.形態.免疫組織化学表現型.細胞遺伝子異常.特定の臨床特徴を組み合わせる。異なるタイプのリンパ腫は互いに独立しており.異なる治療戦略だと見なされている。多施設国際共同臨床無作為化試験の結果は.適切なレジメンを臨床的に選択するための良い指針となる。
(II) 非ホジキンリンパ腫の病型に応じた化学療法レジメンの選択
非ホジキンリンパ腫の治療は.様々な異なるタイプの非ホジキンリンパ腫で使用されるレジメンとレジメンに違いがある。例えば.びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の第一選択治療はCHOP＋リツキシマブまたはEPOCH＋リツキシマブであり.セット細胞リンパ腫の第一選択治療はHyperCVAD/MTX-AraC＋リツキシマブまたはEPOCH＋リツキシマブまたはクラドリビン＋リツキシマブなどである。 ; 末梢性T細胞リンパ腫の第一選択治療法は.臨床試験またはCHOPまたはHyperCVADと高用量メトトレキサートおよびシタラビンの交互投与が好ましく.濾胞性リンパ腫の第一選択治療は.フルダラビン+リツキシマブまたはCHOP+リツキシマブまたはベンダムスチン+リツキシマブまたはCVP+リツキシマブまたはFND+リツキシマブまたはリツキシマブまたは放射線免疫療法等が考えられる。
(iii) 免疫療法
免疫療法は.近年急速に発展している治療法で.インターフェロン.各種サイトカイン.各種モノクローナル抗体などがあります。その中でも.抗CD20モノクローナル抗体（リツキシマブ）は大きな臨床効果を上げています。抗CD20モノクローナル抗体も単独で使用すれば一定の効果がありますが.化学療法との併用により効果の向上はより顕著になります。したがって.現在のところ.全身状態が悪く.化学療法や寛解後のリツキシマブ維持療法に耐えられない患者さんを除いては.化学療法との併用が一般的に推奨されています。
(iv) 造血幹細胞移植療法
従来の治療が無効となった患者さんや寛解後に再発した患者さんでは.自家造血幹細胞移植を検討する必要があります。現在.一部のIPIが高い（2点以上）侵攻性非ホジキンリンパ腫では.無病生存期間と全生存期間を改善するために.ファーストラインに自家造血幹細胞移植を組み入れることが提唱されています。少数の患者には.同種造血幹細胞移植も考慮されることがあります。
(v) 放射線治療
一般に.放射線治療は化学療法の補助として.主に化学療法後の大きな腫瘍部位や一部の残存病変に対する補助療法として使用することができます。しかし.上気道消化管の限局性節外NK/T細胞リンパ腫では.早期の放射線治療が全生存率と無病生存率を改善するために大きな価値があり.推奨線量は50Gy以上である。
(vi) 外科治療
外科治療の状況は.確定診断のために病変を切除することの方が有用であり.非ホジキンリンパ腫の治療にはほとんど使用されない。
病態の予後
非ホジキンリンパ腫は.最も不活性なヒトの悪性腫瘍から最も攻撃的なヒトの悪性腫瘍まで.その範囲は広い。非ホジキンリンパ腫の生物学的挙動は病理学的タイプによって異なり.臨床予後は一貫していない。
治療前の非ホジキンリンパ腫の多くの臨床的および分子生物学的特徴は.診断時年齢.全身（B）症状.全身状態.血清LDH.血清β2ミクログロブリン.節外病変部位数.病期.巨大病変.免疫組織化学的Ki67.bcl-2タンパク質発現.P53突然変異などのように患者の生存と密接な関係がある。
1993年.ShippらはNHLの国際予後指標（IPI）を提唱し.予後を低リスク.低中リスク.高中リスク.高リスクの4つに分類し.予想5年全生存率はそれぞれ73%.51%.43%.26%であった。60歳以上.ステージIIIまたはIV.1つ以上の節外病変.寝たきりまたは他人の介護が必要.血清LDH上昇の5つが予後不良のIPIであり.NHLの予後はIPIの数によって判断することができる。
疾病の予防
リンパ腫の患者さんの原因はあまりはっきりしていないため.予防法としては.（1）感染症を最小限に抑え.放射線などの有害物質.特に免疫機能を抑制する作用のある薬剤を避ける.（2）適切な運動を行い体力を強化し.病気に対する抵抗力を高める.などが挙げられます。
非ホジキンリンパ腫によく見られるいくつかの型の臨床的特徴.治療.予後について
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫。びまん性大細胞型B細胞リンパ腫は非ホジキンリンパ腫の中で最も多く.全症例のほぼ3分の1を占めます。このタイプのリンパ腫は.以前に臨床的に「侵攻性」または「中～高悪性」のリンパ腫だった症例の大部分を占めます。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の正しい診断には.適切な生検とB細胞免疫型分類の証拠に基づく血液病理医が必要である。縦隔への浸潤が顕著な患者は.時に原発性縦隔びまん性大B細胞リンパ腫と呼ばれる別の亜型と診断される。これは前縦隔に発生し.胸腺に由来することもあり.通常は明瞭な間葉性線維隔壁を伴い.中央値が37歳と若年で女性（66％）に多く発生する。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫は.リンパ節を原発とする場合とリンパ節外を原発とする場合がある。50％以上の患者が診断時にリンパ節外への浸潤を有する。最も一般的な節外病変は消化管と骨髄で.それぞれ患者さんの15～20％を占めます。どの臓器にも浸潤する可能性があり.診断のための生検が必要である。例えば.膵臓のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫は.膵臓がんよりはるかに予後が良好ですが.生検を行わなければ機会を逸することになります。近年.脳の原発性びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の発生率が増加しています。
遺伝子発現プロファイリングの結果 スタンフォード大学と米国がん研究所の共同研究により.遺伝子マイクロアレイ技術による1000以上の遺伝子の発現プロファイリングから.DLBCLには3種類の分子サブタイプが存在することが示されました。正常な胚中心B細胞に特徴的な遺伝子を発現し.予後が良好な胚中心B細胞様（GCB-like）タイプ.活性化した末梢血B細胞や形質細胞に特徴的な遺伝子を発現し.予後が悪い活性化B細胞様（ABC-like）タイプ.明確な特徴を持たないがABCと同じ予後を示すその他の異型接合型のタイプ（Ⅲ型発現プロファイル）です。病理学者は.臨床病理学的な型をさらに決定した後.分化スペクトルを代表するいくつかのマーカーを用いて.免疫組織化学的手法によりDLBCLをGCB様型とNON-GCB型に分類し.後者には遺伝子発現プロファイルにより分類したABCとIII型が含まれ.これらのマーカーは以下の通りであると検討した。rosenwaldらは.GCB型の5年全生存率が76％.NON-GCB型の5年全生存率が34％と報告している。
標準的な第一選択治療はリツキシマブ（R）＋CHOPレジメンであるべきで.R-CHOP14レジメンのようにレジメンの用量密度を高め.コース間の時間を短縮することでより良い効果が得られる。R-EPOCHも第一選択治療レジメンとして使用することができます。第二選択治療法には.DHAP.ESHAP.GDP.ICE.miniBEAM.MINEがあります。重大な予後不良因子（国際予後指数IPIの高リスク群）を有する一次治療患者に対しては.CRへの導入化学療法後に自家末梢血幹細胞移植を併用した高用量化学放射線療法を行うと.長期無病生存率と全生存率が著しく改善される。再発した患者さんでは.移植による救済は.従来の化学療法による救済療法よりも良好な治療成績を達成することができます。
MALTリンパ腫。MALTリンパ腫はNHLの約8％を占め.この小細胞リンパ腫は結節外部位に発現する。このタイプのリンパ腫の胃の症状は.ピロリ菌感染と関連していることを認識することは.独立した疾患として認識するための重要なステップである。
MALTリンパ腫を正しく診断するために.血液病理学者は.B細胞に対する単クローン性でCD5陰性の特徴的な小リンパ球浸潤に基づき診断を下します。場合によっては.これがびまん性大細胞型B細胞リンパ腫に変化することがあり.どちらの診断にも生検が必要です。鑑別診断には.良性の結節外臓器リンパ球浸潤や他の小細胞型B細胞リンパ腫が含まれます。
MALTリンパ腫は.胃.眼窩.腸.肺.甲状腺.耳下腺.皮膚.軟部組織.膀胱.腎臓および中枢神経系に発生する可能性があります。定期的な画像診断で発見される腫瘍性腫瘤として.あるいは胃リンパ腫では心窩部不快感などの何らかの局所症状として現れることがあります。これらのリンパ腫の約40％は罹患した臓器に限局しており.30％の患者さんでは臓器と隣接する領域リンパ節に浸潤しています。しかし.特にびまん性大細胞型B細胞リンパ腫に変化した後.遠隔転移を起こすこともあります。このリンパ腫を発症する患者さんの多くは.ドライ症候群（耳下腺MALTリンパ腫）.橋本甲状腺炎（甲状腺MALTリンパ腫）.ピロリ菌胃炎（胃MALTリンパ腫）などの自己免疫や炎症性の過程を有しています。
胃のリンパ腫の患者さんは.ピロリ菌感染の有無についてスクリーニングを受ける必要があります。内視鏡検査と超音波検査は.胃の浸潤の範囲を決定するのに役立ちます。MALTリンパ腫のほとんどの患者さんの予後は良好で.5年生存率は75％です。IPIスコアが低い患者さんの5年生存率は90％ですが.IPIスコアが高い患者さんは40％に下がります。
治療について 限定すれば完治が可能な病気です。放射線治療や手術などの局所治療が根治に有効である。ピロリ菌感染胃MALTリンパ腫の場合.ほとんどの患者さんが除菌後に長期寛解を得ることができるので.まず抗ピロリ菌感染治療を行い.その後内視鏡検査を厳格に行って比較的長い観察期間を設ける必要があり.持続効果の低い患者さんには局所放射線療法を行うことがあります。胃の機能を温存し.患者のQOLを確保するために.外科的治療は基本的に現在のところ考えていない。病変が広範囲に及ぶ進行した患者さんに対しては.化学療法を主体とし.局所放射線療法を併用することが多いです。
スリーブセルリンパ腫 スリーブセルリンパ腫は非ホジキンリンパ腫全体の6％を占める。これらのリンパ腫は以前は他の亜型に分類されており.ここ10年ほどの間にようやく別の疾患群として認識されるようになりました。これらのリンパ腫には特徴的な染色体転座 t(11;14).すなわち 14 番染色体上の免疫グロブリン重鎖遺伝子と 11 番染色体上の Bcl-1 遺伝子の間の転座があり.Bcl-1 蛋白と.最も特徴的な Cyclin D1 が規則的に過剰発現することが認められたため.このクラスのリンパ腫が存在することが確認されたのである。
病理医は.形態学的所見とこの腫瘍がB細胞リンパ腫であるという事実に基づいて.セット細胞リンパ腫の正しい診断を下した。他のリンパ腫の亜型と同様に.適切な生検が重要である。セットセルリンパ腫の鑑別診断には.他の小細胞B細胞リンパ腫が含まれる。特に.セットセルリンパ腫と小リンパ球性リンパ腫は共に特徴的なCD5の発現が認められます。核はややギザギザしていることが多い。
リンパ腫の最も一般的な症状はリンパ節の腫脹であり.しばしば全身症状を伴います。患者のほぼ70％が診断時にIII期またはIV期であり.しばしば骨髄および末梢血への浸潤を伴う。節外臓器に浸潤している場合もあり.特に消化管浸潤は本疾患の認識において重要である。大腸にリンパ腫性ポリープ病変を有する患者さんでは.コンジローム性リンパ腫が多くみられます。消化管侵襲のある患者さんには咽頭リンパ輪部侵襲があることが多い.などです。溶解性リンパ腫の5年生存率は約25％で.IPIスコアの高い患者さんでは少数派.低い患者さんでは50％まで生存します。
治療法 結節性リンパ腫に対するCHOPレジメンの有効性は満足できるものではなく.完全寛解に至る患者は少数派である。若い患者には.自家または同種骨髄移植を伴う強化複合化学療法レジメン（HyperCVAD/MTX-AraCやEPOCHなど）がしばしば適応となります。いくつかの国際的な臨床試験で.リツキシマブ（R）と化学療法の併用により良好な臨床結果が得られているため.現在はR-HyperCVAD/MTX-AraC.R-EPOCH.R-CHOP.リツキシマブとクラドリビンの併用が第一選択治療法として推奨されています。造血幹細胞移植は.若年患者に対する第一選択の強化療法として検討されています。リツキシマブとサリドマイドの併用はより良い臨床結果を示しており.第二選択の治療法として使用することができる。プロテアソーム阻害剤ボルテゾミブは.難治性再発リンパ腫に初期効果を示しており.二次治療として使用することも可能である。
濾胞性リンパ腫。濾胞性リンパ腫は.世界の非ホジキンリンパ腫の22％.米国の非ホジキンリンパ腫の30％を占めています。このタイプのリンパ腫は.形態学的所見のみに基づいて正しく診断することができる。
濾胞性リンパ腫の診断を下すには.適切な生検の血液病理学者による評価で十分である。腫瘍は.小さな溶解細胞と大きな細胞からなり.さまざまな割合で濾胞成長を構成しています。B細胞免疫表現型の確認.t(14;18)の存在.BCLの異常発現が確認される