糖尿病の足とは？
糖尿病性足とは.糖尿病性末梢血管障害や末梢神経障害に感染症が加わって起こる.足の深刻な潰瘍や壊疽のことである。 従来は治療が難しく.患者さんの身体的・精神的苦痛が大きく.重症の場合は最終的に切断することさえありました。
糖尿病の足はどのように治療するのですか？
従来の糖尿病足の治療では.積極的な血糖コントロール.創傷被覆材の交換.全身性抗生物質の投与などが行われてきました。 しかし.根本的な血流の問題が解決されていないため.満足のいく結果が得られず.治療期間も長く費用もかかる。
糖尿病足の新しい治療法
糖尿病性足部の血管障害に対しては.膝下動脈のバルーン拡張術による血管外科手術と.ステント留置術を併用し.患者さんと組み合わせる可能性のある他の部位の動脈閉塞性疾患に対しては.手術または低侵襲な内視鏡治療を同時に行うことで.非常に満足のいく治療結果を得ることができます。 また.膝下の血管が完全に閉塞している患者さんには.自己幹細胞移植や胚性幹細胞移植を行うことができます。 この治療法は.患者さんの潰瘍性病変や壊疽を取り除き.四肢温存のための条件を整えるのに非常に有効で.糖尿病足の予後を根本的に改善することができます。
糖尿病患者さんが糖尿病足を発症しやすい理由
糖尿病患者がこのような病的変化を起こしやすいのは.主にそのためである。
1.糖尿病における末梢血管障害。
糖尿病患者の末梢血管障害は.主に下肢の血管障害を指します。 糖尿病患者では.糖.脂質.タンパク質の代謝異常により.動脈硬化が健常者よりも10～15年早く動脈壁に発生すること.病変が発生した血管の壁にプラークの形成が見られること.プラークにコレステロールなどの脂質が沈着して血管を狭くしたり詰まらせたりすることが古くから多くの情報によって確認されています。 酸素を運ぶ血液は動脈を循環しているので.臓器や組織に供給する血管が狭くなれば.その臓器や組織への酸素供給が不足し.血管が3/4に狭くなって初めて臨床症状が現れる。 しかし.狭窄がひどくなるには10年.20年程度かかると言われており（3/4）.血糖コントロールが不十分な場合.血管壁の病変は静かに進行し.この長い間.患者さんは何も感じないのだそうです。 そのため.糖尿病患者さんにとって.血糖コントロールが標準以下であることはコスト高となります。
下肢の閉塞性血管病変は.糖尿病患者では前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈に.非糖尿病患者では腸骨大動脈や大腿動脈に多くみられます。 糖尿病患者における中足骨動脈と足指動脈の閉塞の発生率は.それぞれ65％と20％であるのに対し.非糖尿病患者では19％と8％となっています。
2.糖尿病における下肢神経障害。
下肢神経障害は.高血糖の結果です。 下肢神経障害では.足の痛覚.触覚.温覚が弱くなったり消失したりするため.皮膚に様々な外傷ができやすく.潰瘍形成や感染症にかかりやすくなります。 深部感覚の喪失は.足の骨や関節の損傷.骨溶解.破壊を引き起こす可能性があります。 運動神経障害では.筋肉の麻痺や萎縮が起こり.足の変形を引き起こします。 変形した足は怪我をしやすい。
高血糖を伴うコントロール不良の糖尿病患者のほとんどに軽度の神経伝導障害が見られるが.無症状であることが多い。 病気が進行すると.触覚.痛覚.温度覚.振動覚.そして最終的には腱反射が消失する。 運動神経の関与により.足の筋肉の伸縮のバランスが崩れ.爪先立ちやハイアーチの足が生じます。
変形した足は.歩行時に突出した中足骨頭に大きな負担をかける。 健常者の場合.歩行時や立位時の足の平の体重支持点は.足のかかとと第1.第5中足骨頭である。 ハイアーチの足や爪先立ちの足では.中足骨頭の突起が足底の体重を支える主な支点となります。 痛覚の喪失と過負荷・摩擦の結果.突出した中足骨頭の掌側の皮膚は過角化し.肥厚する。 大きなタコができ.そのタコは硬いので皮下出血や水ぶくれができやすく.やがてタコの下に潰瘍を形成します。 その圧迫された皮下組織は特に細菌に感染しやすく.すぐに膿瘍が形成されます。 膿瘍は.皮膚の表層に侵入すると自然に排出されますが.骨や関節の深部にまで広がりやすく.関節炎や骨髄炎を形成することがあります。 表在性神経障害性潰瘍は無痛であることが多いが.感染が骨に及ぶと痛みが始まる。
3.糖尿病患者は.感染症を併発しやすい。
糖尿病の治療が標準的でない場合.体内の糖質.タンパク質.脂質の代謝の乱れにより抵抗力が弱まり.高血糖により特定の細菌の繁殖が助長されます。
殺血能力.殺菌能力が通常より低いこと。
外来刺激（抗原など）に反応する組織の能力低下
組織細胞の栄養状態が悪くなり.局所の抵抗力が低下する。
コントロール不良の糖尿病.血管障害になりやすい.血液循環が悪くなると感染症にかかりやすい.非常に重度の循環障害の場合.組織の酸素化が悪く.組織の壊死や壊疽を引き起こすのに十分な嫌気性細菌の増殖にかかりやすいなどです。
糖尿病性慢性下肢虚血性潰瘍はなぜ痛みが少ないのか
糖尿病性慢性下肢虚血は.通常.単に血管が閉塞・狭窄した病変ではなく.糖尿病性微小血管症.糖尿病性末梢神経障害.糖尿病性皮膚病変が合併して.さまざまな組織を巻き込み.病態の提示が複雑になっています。 一般に.糖尿病性末梢神経障害や皮膚病は感覚神経が先に侵され.一般に痛みを伴う虚血性潰瘍の場合でも.下肢の痛みや冷感などの変化の発見が通常の患者より遅く.あまり痛みを感じないという症状が現れると言われています。
糖尿病足の外科的管理の進歩と評価
糖尿病は一般的な病気であり.その患者数は年々増加傾向にあります。 米国では毎年約80万人の新規患者が発生し.死因の第7位にランクされています。 糖尿病は.末梢神経障害.眼底出血.腎症.末梢動脈（心臓.脳.末梢動脈を含む）の狭窄・閉塞性病変を引き起こし.最終的に糖尿病は通常の2～4倍の頻度で末梢動脈疾患（PAD）を呈します。 統計によると.米国では毎年約20％の糖尿病患者が糖尿病性足潰瘍を形成する可能性があり.糖尿病性足による切断は非外傷性切断の50％以上を占め.そのうち30％は大腿以上の切断を必要とし.すでに一下肢を切断した人の50％はいずれ反対肢を失うとされています。 特に.糖尿病性末梢血管障害のある下肢動脈硬化性閉塞性疾患患者の50～70％が外科的治療を必要としているのに対し.糖尿病のない患者では20～40％に過ぎない。 そのため.糖尿病足の外科的治療は.血管外科医にとって広く関心を持たれる臨床的課題となっています。
糖尿病足の包括的治療戦略
糖尿病足の病的変化には.神経障害.血管障害.足潰瘍や感染症などがあるが.ほとんどの学者は.今でも末梢動脈の狭窄や閉塞による組織虚血を糖尿病足の主因と危険因子とみなしている。 そのため.糖尿病足の治療では下肢の虚血の治療が中心となっています。
現在.糖尿病性足部血管障害の外科的治療には.主に薬物療法.外科的治療.血管内治療等があります。
1.薬物治療：糖尿病患者の足の薬物治療のために.最初の糖尿病の治療.血糖値の積極的なコントロールです。 糖尿病患者は.高血圧.高脂血症.動脈硬化などを併発していることが多く.様々な関連危険因子を積極的に治療し.コントロールする必要があります。 血管病変の薬物治療の中心は血管拡張剤と抗血小板剤であり.中でも抗血小板剤が広く注目されている。 6,000人以上の末梢血管疾患患者を対象としたポリビルとアスピリンの対照試験では.ポリビルはアスピリンに比べ.心臓発作.虚血性脳卒中.血管関連死を有意に減少させることが示され.米国FDAはポリビルをPAD患者における虚血イベント抑制薬として推奨しています。 TASC（TransAtlantic Inter-Society Consensus）では.下肢虚血の治療に有効な薬剤としてPEDAを推奨しています。 また.創傷の治療は.創傷部の剥離やドレッシング.血液活性化剤や血管拡張剤の外用が中心ですが.創傷部の血流が効果的に改善されないと.局所潰瘍は治りにくく.感染や悪化.壊疽を起こしやすく.切断が必要となることもあります。 したがって.糖尿病足の治療は.薬物療法.局所デブリードマン.ドレッシング交換に加えて.患肢への血液供給を速やかに改善・増強し.組織の供給力を高め.組織の感染・治癒に対する抵抗力を高め.潰瘍・創傷の治癒を促すことが最も肝要であると考えられます。 したがって.糖尿病性血管病変の治療は.虚血組織の血流を速やかに回復させるという目的を達成するために.動脈血流の再整備に重点を置く必要があるのです。
2.外科的治療：外科的治療は.主に糖尿病と大中血管病変を有する下肢動脈硬化閉塞性疾患.TASCグレードCおよびD病変を合併している患者さんに適しています。 糖尿病は動脈硬化と密接な関係があるため.糖尿病足の患者さんは.腸骨動脈と大腿動脈の狭窄や閉塞を併発していることが多い。 下肢動脈閉塞の糖尿病患者さんでは.足の虚血症状が強く出ることがあるので.下肢の動脈流を再確立することが重要です。
(1）現在.腸骨動脈病変の治療には.バルーン拡張術.ステント留置術.内膜下血管形成術などの血管内治療が優先されています。 血管内治療は開腹手術を回避でき.侵襲が少なく.回復が早く.長期開存率は外科的治療とほぼ同じです。 大腿骨の場合は？ 動脈（TASC grade C, D）病変では.自家静脈バイパスや人工血管による治療が中心となっています。
(2) 自己の伏在静脈バイパス術（in situ 静脈バイパス術および配置伏在静脈バイパス術の両方を含む） (2) 自己の伏在静脈バイパス術（in situ 静脈バイパス術および配置伏在静脈バイパス術の両方を含む）。 一般に.伏在静脈が良好な状態である限り.最初の移植材料として使用することが望ましいとされています。 しかし.自家静脈へのアクセスが限られているという問題や.自家静脈へのアクセスは比較的侵襲性が高く.創傷治癒不良などの合併症の可能性があります。 現在では.ほとんどの著者が.自家伏在静脈バイパスの長期開存率は人工血管のそれより優れていると考えています。 しかし.Ballottaによる前向き研究では.PTFEと自己鞍上伏在静脈バイパスの1年.3年.5年の開存率に統計的な有意差は認められなかった。 79.5％となり.統計的に有意な差はありませんでした。 我々の経験では.選択したグラフト材料の種類にかかわらず.短期間（30日以内）の開存率に影響を与える主な要因は.患者の血管流入・流出路の状態.周術期の抗凝固対策.術者の技術であり.長期（90日以上）の開存率に影響を与える主な要因は動脈硬化の進行.吻合部の再狭窄.動脈硬化病変の進展であると考えられる。
(3) 人工血管バイパス術は.主にPTFE製の人工血管を用いて大腿動脈バイパスを行うもので.自己動脈疾患に適している。
動脈バイパスは.自家静脈の状態が悪い.静脈瘤がある.伏在静脈を切除したなどの患者さんに適しています。 一般にPTFE血管を用いた膝上バイパスの2年開存率は70～80％.膝下バイパスの開存率は30～40％と非常に低いが.遠位の人工血管と静脈を組み合わせた複合バイパスにより.2年開存率を50％以上に高めることが可能であることが知られている。 近年.ヘパリンでコーティングされたポリエステル製の人工血管が臨床で使用されるようになり.その長期開存率はPTFE製の人工血管に比べて格段に優れています。 筆者の経験では.このヘパリンコーティングされた血管と縫合針の柔らかさは良好で.針穴は血液が漏れにくく.最近の効果は満足できるものであるが.その長期開存率はさらに確認する必要があると思われる。
3.血管内治療。
現在.臨床における血管内治療は.バルーン拡張術とステント留置術が中心で.レーザーや回転切断術を用いた治療も報告されていますが.まだ一般的に行われているわけではありません。 血管内治療は.低侵襲で回復が早いという特徴から広く注目されていますが.エビデンスに基づく医学的見地から.TASC分類のグレードA.Bの膝上病変に対しては.動脈バイパス手術よりも血管内バルーン拡張術やステント治療が有効であり.グレードC.Dに対しては血管内治療は有効ではないことが確認されつつあります。Surowiecらは.表在性大腿動脈のステント留置後3.6.12.24.36.48.60ヶ月における開存率をそれぞれ86％.80％.75％.66％.60％.58％.52％と報告した。Galiedは.多数の下肢動脈閉塞に対する内腔治療のデータをまとめ.923例のバルーン拡張と473例のステント留置があり.狭窄病変のバルーン拡張の3年開存率は61％.閉塞病変は48％と報告された。 ステント留置による3年開存率は，閉塞性病変で63％，66％，高度狭窄性病変で43％，高度閉塞性病変で30％であった． 下肢動脈におけるステント留置の開存率は病変のグレードと密接な関係があり.一般に.ステント留置は主に拡張術後の巻き込み症例に用いられ.巻き込みのない血管が開存していればステント留置をせずにバルーン拡張のみで行うことができると言われています。 しかし.最近行われたデザイン性の高い前向き臨床試験では.下肢動脈狭窄に対するステント留置術の長期開存率は.バルーン拡張術のみの場合よりも有意に良好であり.統計的な差があることが示されました。
膝下動脈病変の治療は.血管外科医にとって臨床的な課題となっています。 従来は.膝下伏在静脈の反転移植やin situ移植が主流でしたが.長期開存率や四肢救済率が満足できるものではなく.侵襲も大きいものでした。 Fagliaらが糖尿病性足潰瘍の患者221人を対象に行った多施設共同前向き臨床研究では.PTAが足の動脈再建と側副血行を促進し.切断を減らすことができることが示されました。 循環の確立.切断面の減少.合併症の少ない再現性から.PTAは糖尿病性膝下動脈狭窄症に対する治療法として選択されるべきであると提言した。 北京ユニオン医科大学病院血管外科では.2005年から糖尿病性膝下血管病変の内膜治療に関する臨床研究を行い.TASC分類基準に従って患者をグループ分けし.適切な治療を行っています。 選ばれたのは.いずれも安静時痛や四肢潰瘍が強い重症糖尿病患者であった。 現在までに30件以上の治療が行われ.この活動は継続中です。 現在までのところ.本技術の成功率は93％.四肢救済率は97％となっています。 臨床経過観察では.膝下動脈のバルーン拡張後の再狭窄率が高く.6ヶ月後の50％以上の再狭窄率は30％近くありましたが.潰瘍は治癒し.臨床症状も消失しています。 糖尿病性膝下血管病変に対するバルーン拡張治療は.四肢への血液供給を速やかに改善し.患肢潰瘍や足指切断創の治癒のための時間を稼ぐことができ.バルーン拡張後の再狭窄は徐々に形成されることで.四肢の横循環が徐々に補われ確立されていくことが.バルーン拡張治療の臨床的意義・価値であり.血管開存率より救肢率がはるかに高くなるという重要ポイントであると考えています。 これは.開存率よりも救肢率がはるかに高いことがポイントで.バルーン拡張は再現性が高く.再狭窄病変に対しても再拡張が可能なため.虚血肢の救肢率を高めることができ.糖尿病足の治療法として安全で有効な方法であることがわかります。
結論として.糖尿病足の治療には.血糖値.脂質.血圧のコントロールや禁煙などの基本的な治療を怠らず.またインターベンションや外科的治療だけにこだわらず.多方面からの協力が必要であると言えます。 技術の進歩に伴い.糖尿病性下肢動脈症の治療は臨床医の関心の的となっており.多施設共同無作為化大標本臨床試験により.その臨床治療の有効性がより明確に説明されるものと思われます。