NSCLCの外科的治療
肺癌の外科的治療の歴史と現状
発生状況
肺癌の発生率は年々増加し.20世紀初頭には稀な存在であった。
1990年代前半には.欧米の肺がん発生率は悪性腫瘍の中で第1位となった。
現在.中国の都市住民の悪性腫瘍による死亡者のうち.肺がんは1位に浮上し.悪性腫瘍による死亡者の1/3を占め.その死亡者数は乳がん.前立腺がん.大腸がんの合計よりも多くなっています。
増加し続ける中国の肺がん患者数
中国における肺がん罹患率は上昇の一途をたどっている
肺がん手術の歴史
1933年 米国で初めて肺癌の肺全摘術が行われる
1941年 中国で初めて肺がんに対する肺全摘術が行われる
1950年代.肺葉切除の概念が肺全体に取って代わり.肺全体と同じ効果を達成し.手術による死亡率や合併症を減少させた。
1970年代には.気管支形成術や菱形形成術が行われるようになった。
1980年代には.リンパ節郭清が行われるようになった。
1990年代には.心臓血管外科の技術が局所進行肺癌に応用され.拡大切除や心臓血行再建が行われるようになった。
この10年で.手術を中心とした総合治療により.生存率の向上と治療の個別化が可能になった。
肺がん外科治療の現状
現在も肺がん治療の基本は.早期外科治療に努め.中・進行期の患者さんには手術を中心とした総合治療に努めることです。
手術技術の向上とモニタリングにより.肺癌の切除率は上昇し.合併症や死亡率は減少し.手術後の全5年生存率は30～42％に達しています（手術可能な患者さんは手術が治療の第一選択ですが.手術適応の患者さんは20％に過ぎません）。
NSCLCの病期と手術療法
-ステージ1：早期の肺がん。肺腫瘍が1つにしか見つからず.リンパ節への転移もない。
-ステージ2：腫瘍がリンパ節に転移しており.周囲の肺に収まっている状態。
-ステージ3：腫瘍がリンパ節の外で肺と気管部分に広がっており.同じ側のがんが始まっている胸壁と中隔を含む。
-希望ステージ。希望ステージ：腫瘍が反対側の肺や頸部のリンパ節に転移している。
-IV期：肺の腫瘍が体の他の部位に転移したり.全身に冷たくなっている状態。
ステージI.IIのNSCLCに対する手術療法の有効性
国内で報告されている手術後の5年生存率Ⅰa 80％～83％.Ⅰb 62％～65％.II期手術後の全5年生存率は約50％だが.汚い胸膜への浸潤は32％.非浸潤は58％ 海外の一括フォローアップデータによると.手術治療を受けたI期.II期のNSCLC患者の5年生存率はそれぞれ64.6％と41.2％に達する
I期.II期NSCLCに対する外科治療の有効性が認識され.合意されている。
リンパ節郭清
肺がんに対する縦隔リンパ節郭清には.大きく分けて2つの方法があります。
1. 縦隔リンパ節サンプリング：主にリンパ節の選択的切除を重視し.がん転移が疑われる同側の縦隔リンパ節を切除する。(前方リンパ節の検索には.USブルーラベルやアイソトープトレーシングを使用）。
2. 縦隔リンパ節を周囲の脂肪組織とともに全体的に切除する必要がある「系統的縦隔リンパ節郭清」。
この2つの方法の使い分けについては.賛否両論があります。多くの学者は.早期の肺癌患者には系統的な縦隔リンパ節郭清が必要であると考えている。
IIIA期（N2）NSCLCの治療法
N2とは何か.どのように治療を選択するべきか？治療の有効性は？
N2とは.同側の縦隔リンパ節または臍下リンパ節に転移がある肺がんを指します。受診時に40%～45%の患者さんがN2を呈しています。
N2（IIIA期）のNSCLCに対する治療法は.まだ分かれています。
データによると.N2 NSCLCの外科治療の適応は.腫瘍がT1またはT2に限られ.腺癌でない細胞型で.縦隔転移リンパ節が3個以下であることである。
N2肺癌の場合.5年生存率は外科的完全切除で20％～40％.不完全切除で9％～18％.平均10％とされています。
IIIA期（T3）NSCLCの治療法
術前診断でT3と診断された患者さんには.縦隔リンパ節への転移の有無を積極的に検査する必要があります。(T3N2症例が外科的治療に適しているかどうかは.さらに検討が必要である）
胸壁浸潤に対する手術療法：5％.肺.浸潤した軟部組織（壁胸膜または肋間筋）または骨（肋骨）を含む切除と縦隔リンパ節郭清.切断端が腫瘍から2cm以上である。
IIIA期（T3期）NSCLCの治療成績
患者生存期間の延長 肺癌に対する胸壁切除術の概要 著者 n 生存期間に影響を与える要因(%) Dilege 43 34(3 年) 完全切除.リンパ節転移 Roviaro 146 22.7(5 年) 根治的全切除の実施 (1970 – 1979) 14.1(5 年) (1980 – 1989) 42.7(5 年) (1990 – 1999) Facciolo 104 61.4 (5 年) 完全切除.リンパ節転移.胸壁浸潤深さの順で実施。Burkhar 94 38.7(5年) リンパ節転移.性差
IIIA期(T3)NSCLCの治療
水疱への浸潤を伴わない主気管支への浸潤：気管支切除のマージンは腫瘍のサルコメアマージンから1.5cm以上必要。従来の肺葉切除術でこれらの要件を満たせない場合.根治切除として袖肺切除術または肺全摘術を検討すべき。
Deslauriersらは1230人の患者を手術し.1046人が肺全摘術を.184人が気管支スリーブ切除術を受け.5年生存率は前者が31％.後者が52％であった。
IIIb期（T4期）NSCLCに対する拡大切除術
IIIb期の肺がんは.心臓.大血管.食道.気管などに浸潤していることが少なくありません。外科的切除を行わなければ.放射線治療や内科的治療の効果は低く.ほとんどの患者さんが3～4カ月で亡くなってしまいます。
最近の研究では.病気が進行していても.多くの患者さんには遠隔転移がないことが分かっています。浸潤した大血管を剥離.閉塞.切除.再建する選択的根治的肺切除術と.それに続く放射線療法.化学療法の併用が広く行われ.評価されています。肺動脈血管形成術
遠隔転移や広範なリンパ節転移がなく.単に腫瘍やリンパ節の隣接臓器への浸潤による肺がん（局所進行非小細胞肺がん（LANSCLC）とも呼ばれる）に対しては.外科的に病巣や患部組織を切除し.必要な臓器を再建することを肺がんの拡大切除と呼びます。
一般的なものは.肺血管の心膜内治療.肺動脈形成術.上大静脈の修復・置換.心房部分切除.気管支形成術.肺動脈切除・再建.大動脈修復・置換.食道切除・再建.体外循環補助肺癌切除術などです。
左肺の巨大肺がん
肺がん気管形成術および気管補強術
現在.SVCSの原因として最も多いのは肺癌であり.SVCSの80％以上が右側原発気管支肺癌の二次性であると報告されています。
臨床症状は.発症の緊急性.圧迫の部位や程度.側副血行路の状態によって異なる。肺癌を伴うSVCSは.通常.癌の直接浸潤と肥大した縦隔リンパ節による圧迫が原因であり.進行した肺癌の症状である。
上大静脈に浸潤した肺癌患者の手術と術後管理は比較的複雑であり.適応をマスターしておく必要がある。
患者は全身状態が良好で.手術に耐えることができる。腫瘍や局所リンパ節転移が限局しており.外科的に切除可能である（検査で血行性転移が確認されず.N3期でないこと.N2期の広範囲な場合は注意が必要である）。
NSCLCが望ましいが.より限局した小細胞肺癌（T4N0期）は禁忌とすべきではない。
上大静脈置換術後の生存率
肺癌拡大切除術（T4大動脈）
Chidaら[29]は.T4N0患者に拡大大動脈切除術を行った3例を報告し.うち2例はそれぞれ37カ月と26カ月間動脈瘤のない状態で生存し.1例は術後8カ月間副腎転移があったと報告している。Zhou Qinghuaらは拡大大動脈切除術を受けた4例を報告し.5年生存率は33.3％であった。大動脈拡大切除術は手術が複雑であり.体外循環下での手術が必要なため.適応を厳密に管理する必要がある。
IV期NSCLCの外科的治療について
NSCLC Clinical Practice Guidelines（NCCN）では.IV期のNSCLCを単転移と多転移の2つに細分化することが推奨されています。
単発転移の場合.PETを含む画像診断による診断ではなく.病理診断を得ることが重要である。
脳や副腎.対側肺の孤立性転移を見分けることが重要で.これら3部位の孤立性転移の場合.化学療法単独よりも全身療法に基づく外科的介入の方が長期生存率が高くなる可能性が高いからです。
IV期NSCLCの外科的治療
肺がんでは副腎転移が非常に多く.肺がん患者の33％が剖検時に副腎転移を認めるというデータがあります。
術前CTスキャンで見つかった副腎腫瘤は.良性病変を除外するために生検を行う必要があります。生検で肺がんからの副腎転移が確認され.原発性肺腫瘍が完全切除可能なI期またはII期病変であれば.副腎と原発性肺がんを外科的に切除しても長期生存の利益が得られる可能性があります。
IV期NSCLCの外科的治療
原発性肺腫瘍以外の同側肺または対側肺の異なる葉に孤立性肺結節があり.その病理学的特徴が同一であっても。
NCCNは.1997年の病期分類法で単純にM1と分類するのではなく.2つの原発性肺がんとして扱うことを推奨しています。
NCCN Clinical Practice Guidelines for NSCLCでは.単一の脳転移と切除可能な肺病変を有するNSCLCに対して.脳病変は外科的切除または定位放射線療法で治療し.胸部原発病変は病期決定の原則に従って治療すべきであると推奨されている。
IV期NSCLCの外科的治療
脳転移の全生存期間中央値は11ヶ月.5年生存率は14％である。
脳転移と原発性肺腫瘍の両方を完全に切除した場合.生存期間中央値は20カ月.5年生存率は21％である。
外科的切除の死亡率は2％である。
外科治療の主な利点は.症状の緩和.腫瘍自体が引き起こす滲出.転移.代謝.疼痛.呼吸器系の変化などの合併症の軽減.術後治療や他の全身治療の機会である。
放射線治療
IIIB期およびIV期NSCLCに対する減圧手術
ステージIIIB.IVの肺がんでは.胸膜・心膜転移による悪性胸水・心嚢液貯留がよく見られる合併症です。全身化学療法や局所ドレナージを行ってもなお.悪性滲出液を効果的にコントロールできない場合は.補助的な外科的治療を考慮することができる。
手術方法：胸腔鏡下心膜切除術.胸腔鏡下胸膜固定術および癒着除去術.または胸膜剥離術.癌が末梢の場合は楔状切除術など。
骨転移による疼痛や骨折に対しては.化学療法や放射線療法で痛みが取れない場合.体重のかからない骨には肋骨切除などの局所骨切除を.体重のかかる骨には内固定術や.関節置換術を検討することもあります。
結論として.進行性NSCLCの集学的総合治療において.進行性肺がん患者の症状を軽減し.QOLを向上させるための外科的手法の活用を怠ってはならない。
肺癌の低侵襲治療
低侵襲手術の目標は.治療後の患者さんの心理的・身体的回復を最大限に高める新しい医療パラダイムを実現することです。
胸壁筋を温存した胸壁穿孔は最もよく使われる低侵襲手術法であり.早期肺癌に対する外科手術の発展方向である。
肺門血管や気管支の郭清.縦隔リンパ節の郭清は.胸腔鏡器具や一般外科器具を用いて行われる。
胸腔鏡下肺葉全摘術は.近年の胸部外科領域における最も重要な進歩の一つであり.低侵襲胸部外科手術の主要な要素である。
リンパ節郭清は開胸手術の要件を満たしています。
回復の早さ
非小細胞肺がんに対する2012年NCCNガイドライン
VATSは早期肺癌の標準治療に含まれる
切開創が小さく.傷が軽く.肋骨を切除せず.胸の開閉が早く.手術中の出血量が少なく.肺組織が潰れたり伸びたりせず.患者さんの肺機能へのダメージが少ない。
患者の術後疼痛を軽減し.呼吸機能への影響を抑え.回復が早く.合併症が少なく.入院期間が短く.美容効果も良い。
ネオアジュバント化学療法
III期のNSCLC.すなわちIIIA期とIIIB期の肺癌を含む局所進行NSCLCの一部は.主に局所腫瘍の再発と遠隔転移のために手術だけでは治療できない。選択的外科治療戦略.すなわち術前ネオアジュバント化学療法は.NSCLCの長期生存率を向上させるためのより良い方法であり.近年.国内外の専門家によって推進されています。主にステージIIIaまたはIIIbのNSCLCで.手術では不完全切除になると推定される大きな病変に対して使用され.化学療法によって手術のための条件作りが行われます。
ネオアジュバント化学療法は.術前化学療法により.腫瘍量の減少.腫瘍負荷の減少または/および病期の縮小.不顕性転移病変の早期除去などの目的を果たし.外科的完全切除率および局所腫瘍制御率の向上.患者の生存期間を延長させる細胞還元療法と位置づけられている。
国内データでは.III期非小細胞肺がんに対する術前化学療法の対照試験を報告し.その結果.術前化学療法の長期生存率は手術単独群より良好で.5年生存率は34.39％.29.34％.10年生存率は24.19％.2L64％であったと報告しています。Zhou Qinghua氏の報告によると.手術切除率は術前新アジュバント化学療法群で93.96％.対照群で91.94％.術後1.3.5.10年の生存率は新アジュバント化学療法群で89.35％.67.46％.34.39％.29.34％に対して手術後化学療法群では.87.53％.51.54％.24.19％.21.64％であり.手術後化学療法群は.化学療法群に比べ生存率が高いことが示された。また.術前新燃焼化学療法群では対照群と比較して.術後5年生存率が10.2％.10年生存率が7.7％増加しました。この結果から.術前新アジュバント化学療法はIII期NSCLCの病期を有意に縮小させ.術後生存率と患者生活を改善することが示されました。