「中直腸動脈」は近年多くの中国語文献で頻繁に言及されている。 しかし.直腸への血液供給に関する中国の解剖学的文献を調べても.’下直腸動脈’の血管に相当する’中直腸動脈’という名称は含まれていない。この動脈の形状は.中国でも外国でも異なる名前を持っているが.いまだに非常に議論の多いところである。 伝統的な見解は.外側直腸靭帯から直腸に入り.手術中の出血を避けるために手術中に分離して靭帯を結ぶ必要があるというものであるが.いくつかの研究では.内陰部動脈から発生し.挙筋表面を走行し.外側直腸靭帯に入らずに下端で直腸に入ることが示されている。 下直腸動脈が直腸間膜に入るかどうかについてはほとんど言及されていない。 我々は.下直腸動脈の供給経路と外側直腸靭帯および直腸間膜との関係をさらに明らかにするために.10個の死体標本を用いて解剖学的検討を行ったので.以下に報告する。 死体標本は2008年9月から2009年9月にかけて第二軍医科大学赤十字社が収集したもので.第二軍医科大学解剖学教室から10体の成人死体が任意に提供された。 そのうち7体が男性.3体が女性であり.平均年齢は(66.8±11.1)歳.そのうち(70.9±4.2)が男性.(57.3±17.6)が女性であった。 (2)測定器具 測定にはSF2000三ボタン電子デジタル表示ノギス（桂林光禄デジタル測定制御有限公司）を用い.写真データの取得にはデジタルカメラ（Nikon COOLPIX885.Nikon E8800）を用いた。 (2)試験方法 実験準備 右大腿動脈をカニュレーションし.3.0～3.5kg/cm2 の圧力で大腿動脈から赤色ラテックス溶液を注入し.表在側頭動脈が十分に満たされていることを観察した。 この圧力は動脈をよりよく満たすために10分間維持された。 灌流した死体を4％ホルムアルデヒド溶液に浸し.固定した。 解剖した死体の第4腰椎面から大腿上部1/3までの骨盤部を標本とした。 前腹壁を鼠径靭帯に沿って恥骨結合上縁から腸骨稜まで切除し.小腸とS状結腸より上の結腸を切除し.骨盤腔と腸腔の内容物を除去する。 直腸間膜と下直腸動脈の露出 直腸の遊離：S状結腸を右に引き.腹膜をS状結腸間膜の左側の付け根に沿って切り戻し.骨盤腔内の直腸膀胱陥凹部（女性では直腸子宮陥凹部）まで伸ばす。 腹膜を左に剥離し.左尿管を明らかにする。 次にS状結腸を左に向け.S状結腸の右根を切開し.下腸間膜動脈の根元まで上方に切り離し.直腸膀胱溝（または直腸子宮溝）まで下方に切り離し.そこで反対側に合流する。 S状結腸とその腸間膜を持ち上げ.直腸両側の腹膜を尿管内側で切開し.子宮直腸陥凹部または膀胱直腸陥凹部前方まで達する。 直腸の後方にある前仙骨裂孔を膀胱側に引き寄せることで完全に露出させ.前仙骨裂孔内の疎な組織をメスで鋭く切り離し.仙骨靭帯に到達させる。 骨盤底の最下部にある腹膜の前葉を血管鉗子で切り取り.膀胱または子宮膣を前上方へ深引きフックで引っ張り.より丈夫なDenonvilliers筋膜を露出させる。 露出が困難な場合は.前部恥骨結合を切除して後部恥骨腔を出現させ.正中矢状位で前部直腸臓器を剥離することができる。 下直腸動脈と直腸間膜の同定：尿管が骨盤に入る位置で臍動脈の索を同定し.その上縁で腹膜を切開して骨盤の側壁と膀胱の間の側方膀胱腔にアクセスする。 臍帯動脈を内腸骨動脈の起始部まで辿り.膀胱の下腹筋膜と骨盤壁の癒合部に沿って筋膜を切開し.内腸骨動脈の臓側枝の本幹を明らかにし.内恥骨動脈が骨盤底に出る地点まで骨盤底に向かって辿る。 骨盤内の内直腸動脈の枝を同定し.直腸に入る動脈血管を剥離により同定する。 直腸に達したものは印をつけ.下直腸動脈と同定する。 下直腸動脈が膀胱の下腹筋膜の内側層を越えると.直腸間膜に入ったとみなされる。 (3) 下直腸動脈の観察 下直腸動脈の起始血管；下直腸動脈起始部の血管外径；下直腸動脈から直腸末端までの血管外径；下直腸動脈の長さ；下直腸動脈の分岐。 骨盤腔における下直腸動脈の分布 下直腸動脈の片側および両側の分布；下直腸動脈と直腸間膜との関係；下直腸動脈の直腸への進入部位。 統計的方法 得られたデータはSPSS16.0を用いて統計的に記述した。 2.結果 (1)下直腸動脈の一般的状態 10検体中9検体に直腸下動脈が認められ.合計12本の直腸下動脈が20個の側方骨盤に認められた。 このうち10本の直腸下動脈は内陰部動脈から.1本は臀部動脈から.1本は下膀胱動脈から生じていた。 下直腸動脈の起始部の外径は0.28～2.85mmで.平均は(1.72±0.81)mmであった。下直腸動脈が直腸に達したときの外径は0.28～2.81mmで.平均は(1.63±0.78)mmであった。下直腸動脈の起始部から終点までの直線的な長さは29.89～78.12mmで.平均は(59.10±13.02)mmであった。 実際の長さは31.71～95.12mm.平均(63.90±16.90)mmであった。 (2) 骨盤内における下直腸動脈の走行分布 3例では下直腸動脈は左右に1本ずつあり.うち2例は女性であった。 他の6例では下直腸動脈は片側のみで.5例が左.1例が右であった。 直腸前部に入る下直腸動脈は3本.左前方象限で直腸に入るものは1本.左後方象限で直腸に入るものは4本.右後方象限で直腸に入る下直腸動脈は3本.左中央直腸で直腸に入るものは1本であった。 12本の下直腸動脈のうち.6本は直腸間膜を通らず.6本は直腸間膜を通って直腸に入る。 直腸間膜を通らない6本の血管はすべて左右1本ずつの下直腸動脈の標本で.すべて内恥骨動脈に由来する。 このグループの血管は.膀胱下腹筋膜の内側層を破らずに.膀胱下腹筋膜の最下端を起点として走行した（図1a.b参照）。 直腸間膜から直腸に入る6本の直腸下動脈はすべて片側性の標本であった。直腸間膜から直腸に入る6本の直腸下動脈の直腸間膜における分布は2通りあり.1つは直腸間膜に入った直後に同側の上直腸動脈分枝と吻合するもの.もう1つは膀胱下腹筋膜の内側層を横切って直腸間膜に入り.直腸の前方に分布して直腸筋組織に侵入するものであった。 骨盤横隔膜の上方に位置する直腸の主な動脈血供給源は上直腸動脈と中直腸動脈（MRA）である。 上直腸動脈とMRAはともに骨盤横隔膜の上に位置するが.その走行レベルは異なる。 上直腸動脈は直腸間膜の主要な動脈構造である。 解剖学的所見から.下直腸動脈は膀胱下腹筋膜の最下部を走行し.肛門皮弁の表面に分布しているようである。 直腸間膜に入る直腸下動脈があるかどうかについては.Jonesだけが部分的に “直腸間膜を横切る中直腸動脈 “があると述べている。 しかし.それがどのように交差しているかについてのそれ以上の記述はなく.対応する図もない。 (3) 下直腸動脈の高さと直腸間膜の関係 下直腸動脈の高さ 下直腸動脈を論じた文献は主に血管の起始部.頻度.長さ.外径に関するものであるが.直腸に入る前のコースに関する文献はほとんどない。 下直腸動脈は直腸に入る前に外側直腸靭帯内を走行することが臨床的にも解剖学的にも長い間受け入れられてきた。 我々の実験では.下直腸動脈の存在は10検体中9検体で認められ.下直腸動脈が外側直腸靭帯を通って直腸に入ることは認められなかった。 下直腸動脈は挙筋表面のトンネル状の構造を走行する。 トンネル状の構造は2層の内臓筋膜からなり.その外側の筋膜は骨盤筋膜腱弓と連続している。 骨盤筋膜腱弓は.骨盤内臓筋膜と骨盤壁筋膜からなり.下直腸動脈が内陰部動脈から出るところから始まり.骨盤の最も狭い部分まで続いている。内臓筋膜の二重層からなるこの構造は.下直腸動脈とともに発見されたすべての標本に存在する。 この構造は膀胱の下腹筋膜の一部と考えられ.下直腸動脈を肛門裂の表面に固定している。 下直腸動脈と直腸間膜の関係 下直腸動脈が走行する構造から見て.膀胱下腹側筋膜と直腸間膜は別々の層であるはずである。 もし下直腸動脈が直腸間膜に入り込むなら.この2層の間に何らかの連結が生じるはずである。 Nanoらの報告によれば.根治的直腸間膜全切除後に血管造影を施行した直腸癌患者において.80％の患者で下直腸動脈の存在が認められた。この所見は.下直腸動脈が直腸間膜を越えて直腸に達していないことを示唆している。Sterkらの研究では.直腸間膜には上直腸動脈のみが存在することが示されており.Sterkの所見はNanoの所見をさらに検証するものである。 われわれの剖検標本では.下直腸動脈が直腸間膜から直腸に入り込んでいない症例が3例あった。 下直腸動脈は膀胱下腹筋膜の最下部を走行し.直腸と骨盤横隔膜の接合部まで達し.直腸筋組織を貫通していた。 しかし同時に.残りの6標本の下直腸動脈は直腸に達する前に直腸間膜を通過していることもわかった。 下直腸動脈の直腸間膜への進入は.直腸間膜への進入方向が（解剖学的制限のために）側方からしか不可能であること.進入はその内側の筋膜を突き破る能力に依存していることから示される。 直腸間膜表面の筋膜を貫通する瞬間が.下直腸動脈と直腸間膜との直接の接続を決定する。 5つの標本において.下直腸動脈は筋膜を通過した直後に直腸間膜に入った。 一旦下直腸動脈が直腸間膜に入ると.直腸動脈は直腸下部の直腸間膜の前方あるいは側方に直ちに分布した。 これらの部位には脂肪組織はほとんど認められなかった。 下直腸動脈が直腸間膜の外側に入った2例では.間膜に入る前に小枝を隣接臓器（前立腺か膣壁）に送って間膜に入り.しばしば上直腸動脈と吻合する最短ルートを選択し.これらによって直腸への血液供給が完結していた。 3例は直腸の最下部の前方に位置していたが.この位置は骨盤内臓器の解剖学的にかなり固定された位置であり.すなわち骨盤腔内の最も動きの少ない場所である：前立腺の直下（膣の後方）および直腸の下部であり.解剖学的見地から.海綿状臓器の容積の変化による直腸血管の圧迫を最小限に抑えることができる。 直腸間膜に入らない6本の下直腸動脈は.直腸の右後方あるいは左後方象限から直腸に入る。左後方象限から直腸間膜に入る1本の下直腸動脈は.筋膜構造によってその進路が明らかに制限されており.直腸間膜に入った後すぐに上直腸動脈の左枝と吻合する。 直腸間膜と下直腸動脈の関係に関する臨床的考察 直腸中下部の遊離による下直腸動脈の損傷の可能性 解剖学的所見によれば.下直腸動脈は肛門裂の表面に沿って走行し.下直腸動脈が間膜に入り直接上直腸動脈と吻合する症例があっても.吻合前の下直腸動脈は膀胱の下腹筋膜によって骨盤隔膜の表面に固定されたままである。 下直腸動脈が直腸間膜に入る部位は括約筋輪の平面に近いので.直腸に関する手術の際に直腸を非常に低い位置まで解放して肛門裂の表面に到達させなければ.手術中に下直腸動脈が損傷する可能性は極めて低い。 では.直腸側方解放術中の出血現象をどのように解釈すべきであろうか？ (1)まず第一に.下直腸動脈が側直腸靭帯に直接入り込んでいる可能性を完全に否定することはできないが.現在の観察ではその可能性は極めて低い。 外側直腸靭帯は下直腸動脈の分布とは異なる経路を持つ。 我々の解剖学的所見から.外側直腸靭帯は直腸後面の外側にあるのに対し.下直腸動脈は直腸の前側にあることが示唆される。 (2) 解剖学的にも臨床的にも.直腸間膜は腹膜反射下にあり.上直腸動脈は翼状あるいは耳状に見えるように側方に勾配しているため.手術過誤の場合には傷害の可能性がある。 このような場合.直腸間膜の周囲に血管がないレベルで手術が行われたとは到底考えられない。 下直腸動脈の状態の違いと痔核との関係 直腸間膜の外側に分布する下直腸動脈は.直腸が骨盤横隔膜から出たところで直接直腸筋層に入り.さらに粘膜下層に入ることがわかった。 肛門クッションの下方変位に関するThomson [10] の理論に基づき.Longoは輪状脱出痔核（PPH）の治療に痔核上粘膜円周痔核切除術の使用を提案した。 “PPHの “切断 “は.上直腸動脈から痔核部への血液供給を遮断するだけでなく.下直腸動脈から痔核部への血液供給も切断しなければならない。 そうでなければ.「遮断」は完全ではない。 下直腸動脈の一部は直腸が骨盤横隔膜を貫通する位置で直腸に入り込んでおり.この状態では下直腸動脈からの血液供給を遮断することは困難であり.必然的に治療成績に影響することがわかっている。 したがって.痔核に対するPPH手術を行う前に.下直腸動脈の状態を把握できるようにすることが臨床的に重要であると考える。 我々の解剖学的観察によれば.下直腸動脈は骨盤横隔膜より直腸の最下部に位置する。 直腸の前方および両側を腹膜に囲まれた部分が直腸上部.前方のみ腹膜に覆われた部分が直腸中部.腹膜反射より下の部分が直腸下部である。 我々の解剖学的所見から.下直腸動脈は外側直腸靭帯を通過して直腸に入らないことが示唆される。 この理由から.我々は下直腸動脈という名称の方が.この動脈の実際の直腸内での分布と一致していると考えている。 4.結論 下直腸動脈は比較的一定の直腸血液供給動脈である。 一つは直腸間膜を通らず.直腸と肛門裂の接合部で直接直腸に入るもので.もう一つは膀胱の腹膜下筋膜を横切り直腸間膜に入るものである。 直腸間膜に入らない下直腸動脈は直腸関連手術の際に損傷することはない。 直腸間膜と下直腸動脈の解剖学的関係を理解することは直腸手術の理解を深めることにつながる。