患者は2004年11月17日.「仙骨部の悪性間葉系腫瘍の切除と放射線治療後.10ヶ月以上再発した腹痛.下痢.膿性血便」のため入院しました。 腫瘍の大きさは約6cm×I5cmで.骨盤に密着しており.剥離時に出血していることが判明しました。 腫瘍の大きさは約6cm×I5cmで.骨盤に密着していることが確認されました。 術後の病理検査では.”紡錘形細胞腫瘍で.細胞増殖が活発で.細胞が密に配列し.部分的に適度な異方性があり.腫瘍の大きさや免疫組織化学と合わせると.悪性間葉系腫瘍と一致する “とのことでした。 2000年1月25日.骨盤放射線治療（総線量400Gy.15回）を受け.2004年1月30日.腹痛.下痢.膿状便.切迫感を発症した。 入院後の腹部CT検査で「骨盤の仙骨部に腫瘍.直腸壁の周縁肥厚.臨床的には放射線性腸炎が考えられる」とされた。 電子大腸内視鏡検査の結果.”肛門からの粘膜は6~14cmで明らかな出血と浮腫があり.腸管内腔は狭くなっている。”肛門からの粘膜は約40cmで明らかな出血と浮腫があり.腸管内腔は狭くなっており.内視鏡は通れない。 バリウム注腸所見では.”直腸上部とS状結腸と下行結腸の接合部の狭窄.直腸の仙骨前空間の著しい拡がり “が示唆されている。 診断：(1).仙腸関節領域の残存間葉系腫瘍。 (2).放射線によるS状結腸と直腸炎。 (3).仙谷部間葉系腫瘍部分切除術後。 薬剤浣腸（生理食塩水250ml＋ヒドロコルチゾン0.1g＋スタナス3.0g＋リドカイン0.lg＋メトロニダゾール0.5g.2回/日の浣腸維持）.絶食.7dは全非経口栄養補給.その後経皮内視鏡胃瘻.徐々に非経口栄養を減らし.徐々に胃瘻からの経口栄養が増え.2d以降は全腸栄養補給へ.グルタミン内服しながら 2004年12月14日.患者は退院し.薬物浣腸を維持しながら.自宅での経腸栄養剤の総支給を継続した。 この間.腹痛.下痢.切迫感.膿便・血便の症状は改善した。 2005年3月7日.患者は全身麻酔下で仙骨部に残存する間葉系腫瘍とS状結腸および上部直腸の経腹的複合切除術を受け.遠位直腸を閉鎖し下行性人工肛門とした。 まず患者を結跏趺坐させ.経直腸的開腹術により左下腹部へ進入した。 探査の結果.下行結腸.S状結腸および直腸.直腸間膜.腹膜の壁は淡く肥厚し.厚くて硬い感触で.慢性放射線腸炎の変化が見られた。 骨盤底に直径約4cmの硬い腫瘤があり.仙骨に密着しており.直腸内腔は狭く.腫瘤の手前には硬い感触があった。 S状結腸と直腸を切除し.直腸遠位部を連続縫合で閉じた。 腫瘍と仙骨が形成する強固な癒着の上縁を鋭く切り離した。 腫瘍の下端は深すぎて分離できないため.患者を伏臥位で折りたたみ.中央仙骨アプローチで尾骨を切除し.仙骨腫瘍の下端を分離して腫瘍を完全に除去した。 再び伏臥位とし.下行結腸の切り株とともにストーマを左下腹部から引きずり出した。 術後の病理検査：(1).仙骨を巻き込んだ硝子体変性や壊死を伴う骨盤内紡錘細胞腫瘍で.孤立性線維性腫瘍の放射線治療後の変化と一致する。 (2).一部の腸上皮の軽度異常過形成と神経節細胞過形成を伴う結腸・直腸の慢性潰瘍.放射線性大腸炎と一致する。 患者は術後順調に回復した。 ストーマは術後5日目に便が出始め.静脈栄養から経腸栄養への移行がなされた。 胃瘻チューブは術後17日目に抜去され.経口食に完全復帰して退院となった。 放射線治療の機器や技術が進歩したにもかかわらず.骨盤放射線治療後に直腸やS状結腸に放射線障害を起こす患者はまだ5％程度と推定され.腸の機能が著しく損なわれ.死に至ることもある。 その理由は.S状結腸や直腸は比較的固定されているため過剰な照射を受けやすく.線量が高いほど放射線障害のリスクが高くなるためです。 このケースでは.非外科的治療と外科的治療の両方が行われました。 非外科的治療は.一時的に症状を和らげ.患者さんの全身状態を改善すると同時に.将来の手術に有利になるような治療を行うことができます。 手術以外の治療では.栄養サポートが極めて重要な役割を果たします。 経腸栄養剤に耐えられない人や経腸栄養剤が不十分な人には.静脈栄養剤で補うことができる。 本症例の外科治療には次のような困難がある：（l）手術の時期：慢性放射線性腸炎はできるだけ早期に手術すべきであるが.腸閉塞を合併した放射線性腸炎の多くは緊急事態ではないので.十分な支持療法と術前準備を行う必要がある。 可能であれば.栄養補給後.体内の窒素バランスがプラスになるまで手術を遅らせるべきである。 (2) 病変腸管の管理：慢性放射線腸炎の合併症で外科的治療が必要な患者には.最初の手術で病変腸管を切除することが必要である。 腸管吻合の理想的な条件は.吻合部の両端の腸管に病変がないことである。 放射線障害による閉塞性内膜炎や間質性線維症は.腸管を脆弱にし.治癒力を低下させる。 下行結腸吻合や直腸遠位吻合では瘻孔のリスクが高くなります。 下行結腸吻合は.病変のあるS状結腸と直腸上部を切除し.直腸遠位部を閉鎖する場合に最適である。 ストーマ部位は照射野の外に位置することを強調することが重要である。 (3) 仙骨腫瘍の管理：この患者の仙骨腫瘍は前仙骨腔（直腸後腔）にあり.深く.周囲の解剖が複雑である。 また.骨盤手術や骨盤放射線治療後は.骨盤内組織が密着している。 したがって.腹部切開と仙骨切開を併用して仙骨腫瘍を摘出することは合理的な方法である。 残存する仙骨腫瘍を完全に切除することで.根治的な結果を得ることができました。 その後の経過観察で.腫瘍の再発や直腸遠位部の慢性的な放射線障害が否定されれば.ストーマを戻して腸の連続性を回復するために再度手術を行う機会があります。