直腸周囲腔は外側直腸靭帯によって前直腸腔と直腸の後方にある後直腸腔（すなわち仙骨前腔）に分けられると一般に言われています。 臨床医は外側直腸靭帯の存在を強調するが.その形態.範囲.内容.構造などの解剖学的精緻さはこれまであまり明確に定義されていないため.臨床処置において外科医の間に混乱が生じ.その管理について統一した基準は現在存在しない。 これらの疑問は主に次の3つの側面に集中している：第一に.外側直腸靭帯に直腸下動脈が存在するのか？ 第二に.直腸靭帯の治療をどのようにすればより適切に行えるのか。 第三に.外側直腸靭帯と直腸間膜の関係はどうなっているのか。 そこで.骨盤の解剖を観察し.外側直腸靭帯の理解を深める。 1.材料と方法 1.1 研究材料 男性7名.女性3名の骨盤病変のない成人死体10体を第二軍医科大学赤十字社で収集し.第二軍医科大学解剖研究科から提供された。 すべての標本は10％ホルマリン溶液で固定し.赤色ラテックス溶液で動脈内灌流を行った。 1.2 標本の採取と骨盤解剖の公開 骨盤標本は.横型の死体で第4腰椎レベルから大腿部上1/3まで採取した。 前腹壁は恥骨結合上縁.鼠径靭帯.腸骨筋を切除し.S状結腸以上の小腸と結腸を切除し.骨盤腔と腸腔の内容物を片付ける。 解剖学：両側尿管を確認し.S状結腸間膜と側腹膜の接合部に沿って骨盤に向かって直腸膀胱（または子宮）陥没まで腸管セグメントを遊離させる。S状結腸を持ち上げ.間膜根部を切開しながら静かに左側に引く。 腸間膜下動脈を解剖学的にマークし.根元で切開し.腸管セグメントを腹側に引いて前仙骨腔を明らかにし.仙骨靭帯まで慎重に解放する。 膀胱（子宮）を腹側に引き上げ.腹膜反射を開いて直腸と膀胱（子宮）の腔を現し.遠位で精嚢腺の下縁（後膣壁）まで注意深く解放する。 1.3 外側直腸靭帯の露出 クリッピング最下点の骨盤腹膜の前葉を血管鉗子で締め上げ.膀胱または子宮膣を深抜きフックで前上方に引っ張り.強靭なデノンビリエ筋膜を現し.引き続きこの筋膜の前方を解放して精嚢および前立腺に達する。 (露出が困難な場合は.前部恥骨結合をクランプで除去し.後部恥骨腔を露出させ.直腸を臓器の前方で内側と斜めに切開する）。 直腸は骨盤に向かって腹側および内側に後退させ.直腸と骨盤外壁との間の構造および接続を明らかにする。 1.4 統計処理 得られたデータはspss 16.0ソフトウェアで統計処理した。 2.結果 解剖したすべての標本において.骨盤の左右に直腸外側靭帯が認められたのは20例であった。 2.1 外側直腸靭帯の形態 直腸を牽引することなく骨盤腔内にとどめておくと.直腸は骨盤腔内に観察された。 骨盤腔内では.直腸の前後分離が完了した後.外側直腸間膜と骨盤壁の間にいくつかの組織構造を見ることができる。 直腸を腹側および内側に引っ張ると.そうでなくても緩い接続が.頂点または頂点を直腸に向け.底辺を骨盤外壁に向けた三角形または台形の構造として見えることがある。 私たちはこの構造を外側直腸靭帯と呼んでいます。 観察された20の骨盤の状態のうち.外側直腸靭帯は8例で三角形.12例で台形であった。 直腸靭帯を直腸背側から見ると.直腸靭帯はその頂点に向かって収束する結合組織構造として見える。 2.2 外側直腸靭帯の解剖学的位置 外側直腸靭帯は直腸の外側後面と骨盤の側壁の間にあり.仙骨3椎の始点または中間椎のレベルに相当し.三角形または台形の組織を呈し.先端は直腸に向かい.三角形（台形）の底部は骨盤外壁にある。 2.3 外側直腸靭帯の神経 外側直腸靭帯の神経線維は外側靭帯の主要な輪郭を形成している。 神経線維は主に下腹神経叢の直腸枝.骨盤内臓神経.そして交感神経の腰仙幹の微小枝が外側直腸靭帯に関与していることが見出される。 Milesは.外側直腸靭帯を骨盤壁と外側前方直腸の間の膜状構造として表現したが.Goligherらの見解では.外側直腸靭帯は仙骨3のレベルで骨盤壁の筋膜に由来し.外側後方直腸に接続されている [2,3]…。 佐藤の場合.外側直腸靭帯には.現在知られている中下直腸に関連する組織構造.すなわち下直腸動脈.下下神経叢.それに対応する結合組織が含まれている。 外側直腸靭帯は直腸と骨盤壁の接続部であるだけでなく.外側直腸靭帯の最も外側の構造は骨盤の壁筋膜（すなわち.肛門裂の表面の上骨盤横隔膜筋膜）に向かい.下腹下神経叢は構造全体を内側と外側に分割する。satoの記述は大規模かつ包括的ではないか.外科的直腸フリーへの理解を超えている。Healdは外側直腸靭帯を.直腸間膜と神経叢間の接続部と表現し 彼が見た外側直腸靭帯の中心構造は.もはや下直腸動脈ではなく.骨盤壁から発生する神経組織であった。 前方直腸解放術と後方直腸解放術の終了後に外側直腸靭帯が現れると.前述した3つの状態とは明らかに異なることが観察されます。 直腸後方解放は直腸間膜表面の直腸内臓筋膜に沿って肛門ラペの表面まで行われ.このレベルでは外側直腸靭帯の背側を示すことができる。 直腸の前方解放はDenonvilliers筋膜の前方で行われ.この時点で外側直腸靭帯の主な前方筋膜成分となり.Denonvilliers筋膜の切断等の処置は行わない。 我々は.外側直腸靭帯の表面筋膜は.膀胱の下腹筋膜から.下腹神経叢の直腸枝の直腸への付着部である直腸間膜の前方にあるDenonvilliers筋膜に続いていると考えている。 したがって.外側直腸靭帯は骨盤神経線維が関与する結合組織マトリックスによって形成される複合構造であると考える。 その中の神経線維は主に下腹神経叢の直腸枝であり.いくつかの内臓神経線維がそれに加わっていることが確認される。 このような外側靭帯の理解に基づき.下直腸動脈は外側直腸靭帯を経由して直腸に入ることはないと考える。 多くの臨床家は長い間.”外側直腸靭帯の中に直腸下血管がある “と考えてきました。 しかし.”これにはしばしばシザーカットのみで.結紮は必要ない “とも指摘されてきた。 これは2つの意味で理解できる：1）下直腸動脈は常に存在するわけではない.2）下直腸動脈は非常に小さいので結紮する必要はない。 下直腸動脈は90％の標本に存在することが判明した。 直腸靭帯外側の手術では.神経線維を保護するために注意を払う必要がある。 外側直腸靭帯にはかなりの神経線維組織が観察される。 図3に示すように.外側直腸靭帯の形成には下腹部下神経叢だけでなく.骨盤内臓神経や腹部下神経の一部も外側靭帯の輪郭を形作っている。 直腸に入る神経は.主に下腹部神経叢の直腸枝からである。 下腹神経や下腹神経叢の損傷による排尿障害や性機能障害は骨盤手術の主要な合併症であるため.直腸外側に関連する手術では関連神経を保護するために外側直腸靭帯を慎重に剥離・除去しなければならない。 外側直腸靭帯術者の記述は.提示された術中観に基づくものであり.この三角形の構造は.外側直腸靭帯を上と下から見た状態であるはずです。 図2より.神経叢の損傷を避けながら.いかにして外側直腸靭帯を切断するかというジレンマがある。 しかし.直腸を腹側に引き.外側直腸靭帯を緊張状態に保てば.テザーを切断することなく.下腹神経叢の主幹を損傷することなく.外側靭帯を切断できるはずである。 4.結論 直腸外側靭帯は下直腸動脈が直腸に入るための通路ではない。 直腸外側靭帯の構成は主に神経とそれに付随する結合組織からなる。 外側直腸靭帯の構成と構造について十分な知識を持つことで.外側直腸解放術による出血や自律神経損傷を防ぐことができる。 直腸中下放置術を行う際には.直腸を前内側に引っ張り.ある程度の緊張を保つことで.下腹神経叢の損傷を避け.術後合併症の発生を抑制することができる。
また