肛門周囲と直腸 従来の肛門検査の体位は側臥位と伏臥位で.伏臥位は十分な露出が得られると言われているが.特に高齢者や体の不自由な方には左P位がよく.患者にも受け入れやすい。 しかし.時には直腸脱を示すために患者をしゃがんだ姿勢にしなければならないこともある。 肛門検査は.患者の下着の検査から始まり.会陰部の皮膚に糞便が付着していないかを確認する。これは.特に高齢者において.糞便インパクションに伴う溢流性尿失禁（こぼれ.異常尿失禁）の結果である。 この状態は.括約筋の機能低下による真の失禁.肛門の湿り気による偽失禁.あるいは脱肛した痔核.肛門掻痒症.肛門周囲瘻.直腸粘膜脱.肛門性病.その他の疾患と区別して.除外する必要がある。 会陰部の検査では.腫瘍.狭窄.瘻孔.裂肛.肛門閉鎖症などの解剖学的要因を除外します。 患者は鼻をつまんで左横向きになり.貧弱な（目盛りのついた）鉄製の測定器を患者の坐骨結節に当てます。 どちらの方法も.実際に直腸内容物を露出させる以上のことをするために.患者を側臥位に従事させて生理的に評価することはない。 デフェコグラフィーの基準としては.安静時との比較（動的会陰下降を加える）.最大力で押したときの会陰下降が3cm以上.安静時の会陰下降が4.0cm以上（固定会陰下降を加える）。 会陰下降症候群は.過剰な腸の緊張が繰り返され.直腸前壁が肛門管に突出し.排便が不完全に感じられ.骨盤底筋組織が弱くなり.排便のための緊張が増し.骨盤底組織が弱くなるという悪循環に陥ると考えられている。 過剰な会陰下降は.骨盤底組織の弱さを示すサインです。 しかし.それは異なる症状や所見の相互作用の一面を表しているに過ぎません。 会陰降下異常のある患者は.直腸脱.部分的または完全な失禁.閉塞性排便.孤立性直腸潰瘍症候群.症状がはっきりしない不完全な排便.直腸痛を呈することがあります。 直腸の大きな非空洞化.腸ヘルニア.S状結腸などの外科的な問題を併発する可能性もある。 模擬排便時に肛門の外縁に穴が開いていないか.直腸が脱出していないかを観察する必要があります。 便秘の患者さんの検査では.肛門失禁の徴候が見られますが.これは慢性的な腸の緊張や出産による神経筋の損傷によって.さらに神経学的な損傷を受けることになります。 身体検査や生理検査でも便失禁が疑われることがありますが.これは患者が恥ずかしがって医療機関を受診したがらないことや.臨床症状がないことが原因です。 神経障害のある患者では.肛門周囲の皮膚感覚がないことがあり.これは神経の損傷面と部位を示す可能性があります。 無傷の両側肛門反射は.外括約筋構造への神経支配の存在を示すために.軽いピンプリックまたはスクラッチ刺激によって示される。 糞便インパクションは.小児や高齢者の重度の便秘や糞便の汚れ（異常な糞便失禁）でしばしば起こります。 便秘の患者では.直腸腔に硬い便があることが多い。 先天性大腸症の患者は通常.末端の直腸が非収縮性である。 次のステップは.潤滑油を塗った手袋をした人差し指で優しく触診することである。 歯状線から約1.2cmの内肛門括約筋の下縁は.検査中に触知することができる。 直腸の周囲全体を.肛門の周囲を検査する人差し指で優しく回転触診して.肛門輪の完全性を評価する必要があります。 これは肛門括約筋の上端.より正確には恥骨筋を表す強い筋輪で.肛門周囲-直腸接合部を囲む内肛門括約筋の上にある。 脊髄病変のある患者では.指で触診しても肛門安静時の緊張の回復が非常に遅いことが特徴的である。 内肛門括約筋と外肛門括約筋の間の溝（括約筋間溝）は見ることができ.また容易に触診することができる。 内肛門括約筋の過緊張と外肛門括約筋の過緊張の区別は.長時間の検査中に患者に話しかけリラックスさせることで評価できる。 ほとんどの過緊張は横紋筋の過剰興奮によるものである可能性が高い。 指の触診では.直腸の360度全方位を観察し.背後の前仙骨腔や骨盤の側壁も含めて観察する必要がある。 動的触診では.肛門管の緊張の高まりと.圧迫時の恥骨筋後輪の可動性に注意する。 逆説性恥骨症候群の有無を評価するために.検査指を直腸に当てながら.患者に緊張した排便をさせる。 逆説性恥骨筋症候群の患者さんは.腸を圧迫し.中には断続的な収縮を起こす人もいます。 直腸ヘルニアの有無は.診察指の湾曲と直腸前壁の圧迫を.膣内や会陰部の他の場所に現れるまで評価することで診察時に確認できる（図1）。 この直腸壁の前方ヘルニアは後方ヘルニアよりもよく見られ.特に直腸膣隔壁が弱い女性に多く.その原因として多胎出産や経膣分娩の傷害などがあげられます。 直腸ヘルニアのある女性の70％は.身体検査で発見しても.テレビ放映された排便検査で発見しても無症状であるため.過剰な治療は避けなければならない。 膣後壁の圧迫や指による排便の必要性を訴える患者には.高度な疑いが必要である。 非弛緩性恥骨症候群による排尿障害患者の45%に直腸膨満が認められる。 このような直腸膨張は.通常.排便欲求や直腸内圧の上昇時に肛門管が機能的に閉鎖されることの代償機構を示す。 このようなケースでは.外科的治療は失敗し.バイオフィードバック療法に切り替えることがより適切であるため.この所見は重要である。 直腸膨隆は直腸脱と同様に内出血の結果である。 内部脱出は.強制的な排便時に指触で下行性腫瘤を触知することで介在することがあります。 直腸脱は最初.直腸内側および直腸肛門側スリーブとして現れる。押し込むと直腸壁のゾウ襞が形成されて直腸内に脱出し.次にスリーブが下降して肛門管を塞ぎ.最後に外側の脱として出現する。 これらの所見は.患者の臨床歴と合わせて考える必要がある。 さらに脱腸が進むと.直腸痛や孤立性直腸潰瘍が生じ.直腸から血液や粘液が排出されることがある。 しかし.鑑別診断は排便造影のみでも可能であり.直腸の膨らみの大きさを判断することも可能である。 さらに.直腸排出に関する情報があれば.排便造影検査で直腸膨満を引き起こす二次的要因を特定することができる。 著しい直腸脱や脱腸は.トイレでの緊張した排便時に診察することで診断できる。 この検査に膣指診を併用するとよいでしょう。患者を緊張させた状態で.検査者の人差し指を直腸に.親指を膣に挿入します。 この検査では.患者さんに体を反らすような動作をしてもらう必要があります。 親指と人差し指の間に卵膜を含む腹膜の袋や腸の薄層が触知され.腹膜や腸の膨らみがあることが示唆されます（図2）。 この検査は.腸管ヘルニア.膣穹窿脱.直腸膨満.あるいはこれらの病態の組み合わせを鑑別するのに有効な方法であろう。 排便検査を繰り返すことは.これらの所見を確認し.排便動態における役割を評価する重要な方法である。 子宮直腸窩または直腸子宮溝は.程度の差こそあれ直腸と膣の間に広がり.会陰に達することもあり.それが子宮直腸窩または膣ヘルニアの位置となることがある。 ヘルニアの内容物は.卵膜.小腸.時には細長いS状結腸が登ることもあります。 ヘルニアは.内容物ではなく.その部位によって名前が付けられます。 したがって.厳密に言えば.腸やS状結腸のヘルニアよりも.子宮直腸窩のヘルニアの方が適切である。 しかし.この命名法は大腸肛門外科医や婦人科医の間ではより認知度が高く.広く受け入れられているようです。 泌尿器科と大腸肛門科の両方の機能障害が存在することは.臨床現場においてよくあることである。 したがって.大腸肛門科医には.他の臨床医との幅広い協力関係を構築することが求められている。 子宮直腸窩ヘルニアの原因が多産.高齢.柔軟性の欠如.肥満.便秘.腹圧の上昇である場合.一次性に分類される。 一方.腸ヘルニアが過去の婦人科手術に起因する場合は二次性で.特に経膣的子宮摘出術の場合は二次性です。 子宮仙骨靭帯縫合術による直腸窩の除去は腸ヘルニアの発生率を著しく低下させるが.経膣的子宮摘出術後1年以上の腸ヘルニアの発生率は6～25%である。 S状結節や腸ヘルニアは.一般に膣支持組織や骨盤横隔膜が弱くなり.骨盤構造全体が弛緩した結果である。 直腸前方膨隆.直腸肛門重複.著しい直腸脱.膀胱突出.膣または子宮脱などの欠陥が併存することもある。 したがって.この複雑な症候群におけるS状結節や腸ヘルニアの臨床的関連性は.これらの疾患の治療を計画する際に重要な問題であると考えられている。 確かに.骨盤の不快感.不完全な排便.排便のための長時間の緊張などの症状は.S状結腸ヘルニアの患者さんではより深刻かもしれません。 鼻を閉じて息を吐いたときに検査で発見される膣上部の後壁の脱出は.子宮直腸窩ヘルニアと診断できると思っている人が多いようですが。 しかし.より正確な同定のためには.特にS状結腸ヘルニアの場合.さらに排便検査しかできない。 腫瘍.直腸肛門コンジローム.孤立性直腸潰瘍症候群.炎症性腸疾患などの肛門疾患の除外には.肛門鏡検査と直腸S状結腸鏡検査の両方がしばしば用いられる。 硬性直腸S状結腸鏡検査は.外肛門縁から平均約20cmの長さを測定する.より正確な検査です。 屈曲型S状結腸鏡は3～6倍の湾曲があり.患者さんにとってより快適です。 孤立性直腸潰瘍は.血性・粘性の直腸分泌物.直腸下部前方の良性潰瘍.腸管機能障害の三要素で特徴づけられる。 潰瘍はおそらく腸の緊張による外傷が原因であろう。 実際.これらの患者では排便検査でしばしば腸重積や逆説的恥骨症候群を認めることがある。 先天性巨大結腸症が疑われる場合.またアミロイドーシスなど他の珍しい全身疾患の診断には直腸生検が必要である。 直腸生検では.Meissner粘膜下層とAuerbach腸間膜叢の神経節細胞の有無を確認することができる。 最近の死体切片の組織学的研究により.神経節細胞のない腸壁の歯状線からの正常距離は50px以下であることが判明した。 したがって.生検は歯状線から2.5～3.0cmのところで行い.神経節がない部分を避けることが重要である。