I. 概要
肺癌はヒトの悪性腫瘍の中で最も発生率.死亡率の高い腫瘍であり.現在も年率0.5％の割合で増加している。1998年.肺がんの新規患者数は全世界で103万7千人に達し.同時期の肺がん死亡者数は92万1千人余である。全がん死亡率の約17.8%を占めている。米国における肺癌の年間発生率は10万人当たり80.6人である。1998年.上海の肺がんによる死亡者数は2800人で.全がん死亡者数の25%を占めている。このように.肺がんは人間にとって極めて有害であることがわかる。その害と脅威を減らすために.大規模な禁煙キャンペーンと肺癌の効果的な一次予防が重要かつ有効な対策となる。
臨床的な症状
(1) 局所症状：咳が54.7％.咳血・痰血が18.9％.胸痛が26.7％.以上の3つを肺がんの初期症状と呼びます。胸の圧迫感や息切れは12.8％で.ほとんどが気道閉塞によるものです。進行した肺がんでは.多量の胸水や心嚢液を合併している場合も.胸苦しさや息切れを起こすことがあります。
(2)全身症状：閉塞性感染熱.癌性壊死性発熱。また.衰弱.倦怠感.脱力感.貧血.食欲不振などが現れます。
(3) 縦隔侵襲の症状：反回喉頭神経の関与による嗄声.横隔神経麻痺.上大静脈の関与による上大静脈症候群.心膜・心筋の関与による心膜充填と不整脈.胸膜の関与による悪性胸水.食道の関与による嚥下困難がある。
(4)肺外転移の症状 胸膜転移の多くは腺癌で.血性胸水を特徴とするが.血性でない胸水でも癌を除外することはない。上大静脈への浸潤では.頭頸部の腫大と肥厚.胸部上部の静脈の怒張とチアノーゼがみられることがあります。脳転移では頭蓋内圧の上昇や頭痛などの症状が.肝転移では食欲不振.吐き気.やせ.肝臓周辺の違和感などが.骨転移では骨破壊や激しい固定痛などが見られることがあります。骨転移は骨破壊と激しい痛みを示すことがあります。
III. 各種検査
(a) がんマーカー検査：肺がんの診断.有効性.予後判定のために.CEA.NSE.CyFRA21-1.β2-Mなどの腫瘍マーカーの血清濃度がよく測定されます。(CEA<10ng/ml.NSE<14.5ng/ml.CyFRA21-1<3.3ng/ml.Scc抗原<2.5ug/L.β2-M<3.1±0.96mg/Lが正常値である）。
(B）胸部X線検査：胸部正面および側面X線写真.ならびに水平投影X線写真のための横臥位。
(3)胸部CT検査：plainとenhancedに分けられる。HCTは小さな病変を見逃さない.SCTはスキャン速度が速く.気管内顕微鏡を模したCTの役割がある.PET検査は肺病変や縦隔のリンパ節の良悪性の特徴に敏感.CTとPETを融合して撮影すれば.PETの解剖学的局在精度が低いことを補うことができる。初期の肺病変や骨転移の有無の把握に有用である。
(iv)フィブリノスコピー F0B検査は気管支内腔の肺腫瘍の直接的.間接的な徴候を検出でき.ブラシ検査や生検も可能であり.診断に非常に有用である。
(E) 縦隔鏡検査。肺内病変の特徴づけが難しいが.縦隔リンパ節が腫大している場合に適しています。
(カ）胸腔鏡検査：肺末梢病変の生検や小さな病変の切除に適しています。
(vii）CTガイド下肺浸潤生検は.最もよく用いられる侵襲的検査であり.肺癌の病理診断の明確化に有用である。
(iv) 肺癌の病期分類
(a) 病理学的病期分類：通常.小細胞肺癌.扁平上皮癌.腺癌.細気管支肺胞癌.大細胞癌などに分けられる。肺癌の病理学的タイプはそれぞれ.悪性度.増殖速度.治療に対する反応性.転移・再発の早さ.増殖時間などの生物学的挙動が異なる。
(b)治療法の分類 通常.小細胞肺癌（麦粒腫.中間細胞癌.複合麦粒腫を含む）と非小細胞肺癌（扁平上皮癌.腺癌.細気管支肺胞細胞癌.大細胞癌を含む）に大別される。それぞれの分類では.生物学的挙動や治療方法が大きく異なります。
(c）肺がんの部位による分類。中枢型.末梢型.特殊型。中心型肺がんは主気管支と葉気管支に発生するがん病巣を指し.葉気管支より下の腫瘍は末梢型肺がんである。特殊型肺がんは.縦隔型.細気管支肺細胞がん.声門上肺溝腫瘍に分けられる。
(D）一般分類：通常.管内型.管壁型.球状型（3～5cm）.巨大型（5cm以上）.びまん型に分けられる。
V. 非小細胞肺がんの治療
(a) NSCLCの治療の原則。
I期（T1-2N0M0）：原発巣が小さく.リンパ節転移がない場合.外科的切除が望ましく.中でもIB期では術後に化学療法を行うべきである。手術禁忌や手術拒否の場合は.根治的放射線治療を行う。
II期（T1-2N1M0.T3N0M0）：長期生存率を高めるために.まず手術を行い.術後に放射線治療と化学療法を行う。手術に適さない方や手術を拒否された方には.根治的な放射線治療や化学療法を行うことができます。
IIIA期（T1-2N2M0.T3N1M0）：この病期でも手術は可能ですが.N2患者が大半を占めるため手術効果は低く.T3N1患者の手術も非常に困難で成功率は低くなっています。ネオアジュバント療法（放射線療法.化学療法）は.切除率を高め.転移を遅らせ.生存率を高めることができます。手術に適さない人には.化学療法と放射線療法の組み合わせを開発する必要があります。例えば.放射線療法と化学療法の同期.放射線療法と化学療法の順次.化学療法+放射線療法+化学療法.放射線療法の単独.化学療法の単独などです。
IIIB期（T4N0M0.T1-4N3M0）。この病期では手術は行わず.放射線治療と化学療法による統合治療を行う。例えば.放射線治療と化学療法の同時併用.放射線治療または化学放射線療法の順次併用.単純緩和放射線治療と単純化学療法など。
IV期（T1-4N1-3M1）：化学療法.生物学的療法.対症療法が主な治療法である。上記治療でNRまたはPDが出現し.この病期の患者さんに脳.骨.肝臓.腎臓への転移がある場合は.緩和的放射線治療が適切である。
(B）外科的切除可能なNSCLCに対する化学療法。
1.ネオアジュバント化学療法：その目的は.原発巣の制御と縮小.微小転移の制御と除去.および外科的切除率と術後生存率の向上である。過去には.白金製剤を含む2剤または3剤の化学療法.例えばNP.MIP.MVPレジメンなどを用いて.ネオアジュバント化学療法を説明したことがある。
2.アジュバント療法：ネオアジュバントと比較して.アジュバント化学療法は手術のリスクを高めず.手術の機会を遅らせず.正しい病理病期が得られるが.忍容性が劣る。従来，アジュバント化学療法は第2世代薬剤含有白金製剤2剤または3剤併用療法を選択することが多かったが，第3世代薬剤含有白金製剤2剤併用療法の化学療法を行う患者もいた。
(iii) 手術不能局所進行NSCLCの治療：これらの患者は.一般に多群のリンパ節腫脹または巨大なN2を有するIIIA期およびIIIB期の患者を指す。このような患者さんには.化学療法と放射線療法の同時併用が最適な治療方法です。化学療法のレジメンは.以前はMVP.VP.EPが中心でしたが.最近はNP.TP.GPが多くなってきています。また，同期化学療法と放射線療法に耐えられない患者には，逐次化学療法と放射線療法を行うことができる。
(D）進行転移性NSCLCに対する化学療法。このような患者には緩和化学療法を行うべきで.症状を著しく軽減し.鎮痛剤の使用を減らし.生存の質を向上させ.生存期間を延長させることができる。新しい白金含有第三世代2剤併用療法は.TP.TC.NP.GP.GCなどの第一選択レジメンで.白金含有第二世代2剤併用療法に比べて明らかな利点がある。例えば，TCレジメンやEPレジメンと比較すると，前者は奏効率，QOL，生存期間が後者より有意に高いが，毒性反応が減少している。また.このグループの第二選択レジメンでありゴールドスタンダードであるDTX単剤療法は.30mg/m2/週×6週間休薬で2週間投与され.化学療法サイクルとしてはDTX3週間投与とほぼ同じ効果が得られる。第二選択レジメンとしてのpemetrexed単独またはプラチナ併用はDTX単独と同等の奏効率とTTPおよびMSTが得られている。
(V) NSCLCに対する化学療法剤とレジメンのレビュー。
1.化学療法剤：第一世代。CTX.MTX.ADMクラス。
第二世代。DDP.CBP.IFO.mmc.VP-16.VM-26.Vcr.Vlb。
第三世代。NVB.GEM.PTX.DTX.CPT-11.TPT。
第4世代：Ivessa, Tarceva, IMC-C225, Avastin, Endostar, Celecoxib などの分子標的薬。
2. 第1世代.第2世代の白金製剤含有レジメン。
VP（VDS+DDP）.MVP（MMC+VLB+DDP）.EP（VP-16+DDP）.VM-26+DDP.MIP（MMC+IFO+DDP）.VIP（VP-16+IFO+DDP）.他。
3. 第3世代レジメン
白金製剤を含む2剤併用レジメン。NP（NVB+DDP），GP（GeN+DDP），GC（GeN+CBP），NC（NVB+CBP），TP（TPX+DDP），TC（TPX+CBP），DP（DTX+DDP），DC（DTX+CBP） など。
白金製剤を含む3剤併用レジメン。白金含有3剤併用療法：GNP（GeM+NVB+DDPまたはCBP）.GDP（GeM+DTX+DDPまたはCBP） 白金を含まない2剤併用療法。GD（GeM+DTX）, DN（DTX+NVB）, GN（Gem+NVB） 4．第4世代レジメン：分子標的薬単独.併用.化学療法と放射線療法の併用。
VI. 小細胞肺癌の治療
(A) SCLCの病期分類：TNM病期分類に加えて.SCLCは限局型と拡大型で病期分類することができる。限局型とは.肺.肺門.縦隔.鎖骨上リンパ節を含む胸郭内.すなわち同じ放射線学的領域に局在するものと定義される。広範型は.限局型よりも多くの組織を含む病変を持つ患者さんと定義されます。結節性または腫瘤性の患者にはTNM病期分類が一般的に用いられるが.浸潤性またはびまん性のSCLC患者には限局型と拡大型両方の病期分類が可能である。しかし.この2つの病期分類の間に厳密な境界線はない。
(B）SCLCの臨床的特徴：SCLCは肺癌の発生率の約15〜20％を占めている。その主な特徴は.悪性度が高く.発育が早く.転移が早く.自然経過が短く.化学療法に感受性があり.最近の有効性は高く.寛解率は高いが.維持期間が短く.予後が悪いことである。したがって.SCLCの治療原則は.化学療法を中心とした併用療法となります。
(c）SCLCの治療原則：I期は手術＋化学療法.II期は化学療法＋手技＋化学療法または同期化学療法.放射線療法または順次化学療法と放射線療法.IIIa期は化学療法＋手技＋放射線療法または放射線療法.IIIb期は化学療法＋放射線療法＋化学療法.IV期は化学療法＋BSCが基本です。
(iv) SCLCに対する化学療法。化学療法はSCLCの治療の基本であり.一般的に使用される薬剤はVp-16.DDP.CBP.CTX.IFO.VDS.VCR.ADMなどである。標準レジメンはEP.その他よく使われるレジメンはECP（Vp-16+CBP+DDP）.ICE（IFO+CBP+Vp-16）.CAO（CTX+ADM+VCR）.CAE（CTX+ADM+Vp-16）。SCLCは化学療法に敏感であるが有効期間の持続が短く予後が不良である。 PSスコア0,1の限局型患者のMSTは14-20ヶ月.広範囲型患者のMSTは7-10ヶ月で.2年生存率は20-30％.5年生存率は5-10％である。併用化学療法では2剤.3剤併用と比較して4剤の効果に有意差はないが.2剤以上の化学療法の毒性は大きい。化学療法は6サイクルが適切である。化学療法のサイクル数を増やすことは.効果や生存率の向上に有益ではなく.毒性も増加する。白金製剤を含む併用化学療法は.SCLC患者の生存率に有益である。統計によると.DDPとCBPの効果に有意差はなく.併用化学療法での増量は生存率に有益ではなく.毒性を増加させることが分かっています。忍容性のあるSCLC患者においては.併用化学療法の間隔を短くすることが有効性を高めるために有効である。同期化学療法.放射線療法.または順次化学療法と放射線療法では.ADMなどのアントラサイクリン系薬剤は.正常組織や食道の化学療法に対する感受性を高め.より深刻な障害を引き起こすため使用しない方が良い。
一次化学療法後に再発した方は.予後が非常に悪く.MSTは通常4ヶ月程度です。このような患者さんでは.TTPにより感受性再発と抵抗性再発に分類されます。再発期間が3カ月を超えるものは感受性再発で.元の第一選択レジメンでまだ治療が可能です。一方.再発期間が3カ月未満のものは耐性再発で.別の化学療法レジメンで治療する必要があり.例えばCAOレジメン後に再発した人はEPレジメンで治療することが可能です。さらに.PTXやTPTなどの新しい第三世代の薬剤は.sclcの二次治療として併用療法を形成し.その効果はいくつかの元のレジメンよりも優れています。
VII. 肺癌の合併症の治療
(i) 上大静脈症候群。SVCSは肺癌が縦隔リンパ節に転移し.上大静脈を圧迫することによって起こり.頭頸部の腫脹.チアノーゼ.胸壁静脈の怒張.呼吸困難が見られる。治療は脱水剤.化学療法.ホルモン剤などを採用することが多く.症状が重い場合は放射線治療が追加されます。
(2）脳転移：肺がんの脳転移の発生率は高く.約20～50％で.肺がん治療の失敗の原因としてよく知られており.中でもSCLCはよく見られます。症状としては.頭痛.意識障害.精神異常.視力変化.失語症.四肢の運動制限.運動失調などがあります。脳のCTやMRIの診断価値が高く.治療は放射線治療.化学療法.脱水.ホルモン剤などが適切とされています。
(c）悪性胸水：肺癌が胸膜に浸潤して起こるもので.血性で暗赤色のものが多く.腺癌に起因しやすい。治療の原則は.まずドレナージを行い.次に薬剤を胸腔内に注入することです。注入する薬剤は.免疫剤か抗がん剤.またはその両方を同時に注入します。また.少数の病院では.30GY/15回/3週間の線量で全胸腔放射線治療を追加しています。
(iv) 骨転移：骨転移は肺癌の遠隔転移の中で最も多く.激しい痛みと病的骨折を生じます。椎体転移では.対麻痺を起こすことがあります。放射線治療は.5GY/回×5.3GY/回×10の線量で行う緩和治療が一般的である。また.リン酸塩製剤や鎮痛剤にも明らかな症状緩和効果があり.鎮痛剤の使用は3剤投与の原則に従う。