裂肛は.肛門管の皮膚全体が縦に裂けたり.潰瘍になったりすることで起こります。 若年成人に発症し.男性よりも女性に多く.裂肛の部位は通常.肛門の正中線の前後で.特に後方.女性では前方正中線に多く見られます。 主な臨床症状は.周期的な肛門痛.出血.便秘です。 漢方では「鉤状腸痔」「亀裂性痔」と呼ばれる病気です。
病因・病態
医学の金言』には.”肛門はひだや裂け目に囲まれ.便秘の人は乾燥もする “とあります。 腸の熱によって陰液が不足したり便秘になると.肛門の皮膚が破れ.それが毒化し.次第に慢性潰瘍を形成します。
西洋医学では.裂肛の形成には.解剖学的要因.局所の損傷.慢性感染.内括約筋の痙攣などが関係していると考えられている。
診断名
1.臨床症状
(1) 痛み：周期的な痛みは裂肛の主な症状で.多くの場合.排便時の肛門管の拡張が潰瘍面を刺激し.引き裂くような痛み.灼熱痛.切るような痛みを誘発し.数分間持続してから軽減または緩和し.通常約5分間.痛みの間隔と呼ばれています。その後.括約筋は痙攣し収縮し激しい痛みを続け.数時間持続し.患者は落ち着かず非常に痛い.縛る筋疲労まであります。 括約筋が緩むと痛みは徐々に和らぎますが.この過程を裂肛痛サイクルと呼びます。 重症の場合.咳やくしゃみをすると.骨盤や下肢に放散する痛みを感じることがあります。
(2)出血：便中の出血.少量.鮮紅色.時に便紙を汚したり.便の表面に付着し.時に血を滴らせる。
(3)便秘：ほとんどの患者さんが習慣性便秘であり.排便時の痛みを恐れて定期的な排便を嫌がるため.便秘が悪化し悪循環に陥っています。
2.身体検査
来院時.肛門管の縦割れや縦長のシリング性潰瘍が見られ.多くは6時と12時のトランクス位置にあります。 肛門括約筋は痙攣を起こし.指で触診すると強い痛みを感じることがあるので.指での触診は禁止されています。 古い裂肛では.余分な外痔核や肛門乳頭の肥大などの合併症が見られることがあります。
3.分類
(1) 初期の裂肛：発症は比較的短く.肛門管の皮膚に小さな潰瘍が見られる程度で.傷は浅く鮮やかな赤色で.縁はきちんと弾力性があります。
(2) 古い裂肛：初期の裂肛が適切に治療されず.感染が続く。 括約筋が収縮したままのことが多いため.傷口の水はけが悪く.縁が硬く肥厚し.裂肛周囲の組織が炎症.鬱血.浮腫を起こし.表層静脈やリンパの流れが滞り.浮腫や結合組織の過形成を起こし.余剰な外痔核が形成されます。 裂孔に副鼻腔炎と歯状線上部付近の肛門乳頭炎を合併し.1回の内漏と肛門乳頭腫脹を生じています。 潰瘍の基部は炎症によって刺激され.結合組織が増殖し.ペクチネル膜を厚く硬くしてペクチネルバンドを形成し.括約筋が弛緩できなくなり.亀裂の縁が不均一で弾性がなく.潰瘍が深く大きくなり.なかなか治らなくなるのです。 裂肛の病理学的変化.ペクチネンタルバンド.上外痔核.単発内瘻.肛門副鼻腔炎.肛門乳頭炎.肛門乳頭腫脹が古い裂肛の特徴である。
[鑑別診断
1. 結核性潰瘍 潰瘍表面は.凹凸のある灰色の楕円形の底面を持つチーズ状の壊死物質として見え.痛みは少なく.出血も少ない。
2.裂肛 肛門湿疹.肛門のかゆみなどによる二次的なものが多く.裂肛は多発し.位置はさまざま.一般に表面的で.軽い痛みと少しの出血があります。 余分な外痔核や肛門乳頭の肥大などの合併症は起こりません。
3.梅毒性潰瘍 患者の多くは性病の既往があり，潰瘍は無痛で肛門側に位置し，触診には鈍感である。 潰瘍は円形または鉾状で.やや盛り上がり.硬く.少量の分泌物を伴う。 鼠径リンパ節は両側性に腫大しています。
[処置】を行います。］
初期の裂肛は保存的治療が可能ですが.古い裂肛はほとんどが外科的治療が必要です。 治療にあたっては.便秘の予防と括約筋の痙攣の緩和に注意を払い.悪循環を断ち切り.裂肛の治癒を促す必要があります。
1.エビデンスに基づく治療
(1) 内部処理
(1) 血熱と腸の乾き
症状：二.三日一便.乾いて硬く.便から血が滴り.あるいは血が紙を染め.赤色の亀裂があり.腹部の膨満感と膨満感.黄色の尿.赤い舌と弦脈がある。
治療法：熱を取り除き.腸を潤すことで便通を良くする。
治療法：血を冷やし.脾・麻黄剤と併用し.プラスマイナスする。
(2) 陰虚と体液不足の証拠
症状：乾便.一行が数日続く.便を出すとき痛む.血が滴り落ちる.深紅の裂け目.口や喉が乾く.五臓六腑に過敏な熱がある.舌が赤く苔がほとんどない.脈が細い。
治療法：陰を養い.熱を取り除き.腸を湿らせる。
方向性：陰を養い.熱を清め.腸を潤す。
(3) 気滞・瘀血の証拠となるもの
概要：肛門に刺すような痛み.特に排便後.肛門の締め付け.紫色の裂け目.ひもじいまたは収縮した脈を伴う。
治療法：気を整え.血を活性化させ.腸を潤し.腸を開かせる。
処方：紅花.桃核.赤芍を配合した六君子湯。
(2) 外部処理
(1) 初期の裂肛：1日1~2回.裂肛に軟膏を塗布する。 毎日排便後に1:5000の過マンガン酸カリウム溶液を使用して風呂に座ったり.苦参スープや胡椒塩水を使用して風呂に座ると.血行促進.局所清潔保持.刺激軽減の効果があります。
2.古い裂肛：裂肛に気散丹や空痔散などの腐蝕薬を塗り.2~3日腐蝕した後.代わりに生筋白玉クリームや生筋散で口を塞ぐようにします。 または.カーボリック酸の5％グリセロールで患部をこすった後.75％エタノールで拭き取る。 また.閉鎖療法も可能で.0.5%~1%プロカイン5~10mlを長強点に扇状に注射し.隔日1回.5日間を治療コースとし.長時間作用型鎮痛液（メチレンブルー0.2g.塩酸プロカイン2g.100mlに水を加え.ろ過滅菌）3~5mlも裂肛根元に週1回注入します。
2.その他の治療法
非外科的治療が有効でない古い裂肛や初期の裂肛は外科的治療を検討し.状況に応じて異なる手術方法を選択することができる。
(1) 肛門拡張法
効能・効果： 結合組織外痔核や肛門乳頭腫などの合併症を伴わない初期の裂肛に適する。
操作者はゴム手袋を着用し.両手の人差し指と中指に潤滑剤を塗り.まず右手の人差し指を肛門に挿入し.次に左手の人差し指を挿入し.両手の手首を交差させ.2本の指の掌から外側に向かって肛門管を拡張し.徐々に2本の中指を伸ばして3〜4分肛門管を拡張し続け.肛門管の内・外括約筋を緩ませます。 裂肛を拡大・開放して排膿させ.傷口を早く治す。 肛門管を早く拡張するために暴力を用いると.粘膜や皮膚が裂ける可能性があるので注意が必要である。 手術後は.排便後に1:5000の過マンガン酸カリウム溶液を用いた座浴を毎日行う。
(2) 切開療法
効能・効果： 外面結合組織痔核と乳頭の肥大を伴う古い裂肛に。
手術方法：側位または切痕をとり.局所消毒と麻酔を行い.肛門裂の中央を歯列まで縦に切開し.ペクチネルバンドと内括約筋の円線維の一部を切り取り.下端を適宜延長し.外括約筋の皮下筋線維の一部を切り取って自由に排液できるようにし.同時に余分な外痔核と過栄養肛門乳頭をまとめて取り除き.潰瘍端の硬化瘢痕組織を切り.小上大下にして形成します。 “V字型に開いた切開部を赤い軟膏のガーゼで固定し.ガーゼで覆います。 術後は毎日排便後に座浴をし.治るまで薬の交換をします。
(3) 裂肛のための側方切開法
効能・効果： 結合組織痔核.皮下漏出などを伴わない古い裂肛に。
手術方法：局所麻酔で側臥位または切頭位で.肛門側の肛門縁から37.5pxで皮下に達するように縦切開し.止血鉗子で内括約筋と腹膜帯を露出し.2本の血管鉗子で括約筋下縁をクリップして直視下に切断.通常切開部は縫合しない.赤油ペーストガーゼで排液を誘発する。 通常.切開部は縫合せずにそのままにし.赤い軟膏ガーゼでドレナージします。
(4) 縦断切開・横断縫合法
適応症：肛門管狭窄を伴う古い裂肛の場合
手術方法：腰椎麻酔下.側臥位または切頭位をとり.局所消毒後.肛門管正中線に沿って歯状線上12.5pxまで.肛門縁外12.5pxまで縦切開し.胸骨帯と内括弧繊維の一部を切断.皮下瘻.椎骨痔ろう.肛門乳頭肥大.肛門洞炎があれば裂肛の創端を切り.切開下端の皮膚を遊離して緊張緩和する。 その後.切開の上端から針を入力する細い絹糸を使用して.わずかに基底組織をもたらし.その後切開の下端から皮膚を刺し.一緒に切開絹糸結紮の両端を引っ張って.水平縫合に縦切開です.一般的に3〜4針縫合.赤い油ペーストガーゼ.ガーゼ圧縮.粘着テープで覆われて固定されています。
(5) 術後の処置
2日間は流動食や柔らかいものを食べ.1~2日間は便をコントロールする。 排便後.1:5000の過マンガン酸カリウム溶液で座浴し.肛門に九華クリームを注入して薬替えを行い.5~7日で抜糸を行います。
予防とケア】について］
1.良い排便習慣を身につけ.便秘を速やかに治す。
2.乾燥便を防ぐため.野菜や果物を多く取り入れた食事にし.粗く硬い便による肛門の擦過傷がないようにします。
3.感染を防ぐため.肛門の清潔に気を配る。 他の肛門疾患の二次的発症を防ぐためにも.裂肛は早めに治療することが望ましいとされています。