四肢温存手術は四肢を温存しながら十分な機能を発揮することができ.治療後のQOLが大きく向上する反面.四肢温存治療後の合併症により.患者にさらなる心理的ストレスと身体的苦痛を与えることになります。 合併症の管理は積極的に行い.できるだけ早期に診断し.合併症を完全に解決するか.患者さんへの影響を最小限に抑えるために合理的な治療計画を選択する必要があります。 四肢温存合併症の治療は複雑であるため.治療の遅れや取り返しのつかない事態を避けるためにも.大規模で経験豊富な骨腫瘍治療センターを受診されることをお勧めします。 術後の人工関節周囲炎は.疼痛.局所の発赤や腫脹.運動能力の低下.皮膚の破壊や滲出などの一般的な症状があり.四肢温存手術の重大な合併症の1つである。 オンコプラスティック人工関節置換術は.表層型人工関節置換術に比べ.感染症の発生率が高いと言われています。 腫瘍性人工関節感染症の治療は.表在性人工関節の治療と同様で.抗生物質治療.デブリードメント.一次再置換.二次再置換などがあるが.初期の急性感染症の場合.創傷潅注とデブリードメントで感染が完治することもあるが.より確実で決定的な治療法は二次再置換である。 デブリードマン：これは.元の創を開き.様々な医療試薬の高圧パルスで灌流し.必要に応じて炎症性肉芽組織を除去し.すべての感染病巣が除去された後に創を閉じるためにドレーンを残して.その後も継続して灌流することが必要となる場合がある.という概念です。 第一期再置換術：デブリードメントを基本とし.術中の状況に応じてプロテーゼの大部分を残し.完全なデブリードメントを目的としてプロテーゼの一部のコンポーネントを交換する方法です。 第二段階の再手術：少なくとも2回の手術によって感染を除去し.最初の手術では感染部位を完全に除去し.同時にプロテーゼを固定している関連材料も含めて全体を除去します。 骨の欠損を埋めるために一時的な充填材を使用し.感染がコントロールされた後に.一時的な充填材を除去して新しい金属製の人工関節を埋め込む再手術が行われるのです。 1980年代から30年以上にわたり.腫瘍型人工関節は四肢腫瘍の温存治療に広く用いられ.腫瘍型人工関節の5年無傷率は20%から85%へと徐々に向上しています。 感染症は.人工関節置換術後の最も深刻な合併症であり.疼痛や重度の機能制限を引き起こし.最終的には切断に至ることもあります。 近年.腫瘍を利用した人工関節再建後の感染率はまだ8.7～13％と報告されており.腫瘍を利用した人工関節再置換後の感染率はさらに高く.Capannaらは43％と報告している。Wirganowitczでは再置換後の切断の23.5％が人工関節感染によるものと判明している。 人工関節の感染による切断率は.文献上では19～46％と報告されています。 腫瘍を利用した人工関節は.表面を利用した人工関節に比べ.感染率が高いと言われています。 これは主に.軟部組織の切除範囲が広いこと.手術時間が長いこと.放射線治療による患者さんの免疫抑制が原因です。 人工関節周囲炎の治療の目標は.感染を取り除き.痛みを和らげ.四肢の機能を最大限に高めることです。 腫瘍用人工関節の感染症の治療は通常の関節と同様で.抗生物質の保存的治療.洗浄.創のデブリードメント.関節固定のための人工関節の除去.切断.第I相再置換.第II相再置換から構成されます。 具体的な治療法の選択にあたっては.感染の発症時期.局所の軟部組織の状態.人工関節固定の種類.感染の原因物質.患者さんの希望などを考慮する必要があります。 感染した時期が最も重要で.これによって急性感染初期と慢性感染後期が決まり.両者の治療方針は大きく異なります。 術後1カ月未満の急性感染症では.人工関節のデブリードマンと抗生物質治療を併用すれば感染は治まりますが.治療成績が悪く失敗率も高く.人工関節のデブリードマンで治療した膝表面の早期急性感染症の成功率はわずか35%です。 急性期の感染症は.黄色ブドウ球菌やグラム陰性桿菌などの高病原性細菌によるものが多く.慢性期の感染症は.抗生物質が効きにくいコアグラーゼ陰性ブドウ球菌などの低病原性細菌によるものが主体である。 Deirmengianらは.非アウレウス菌感染人工関節のデブリードメントによる感染制御の成功率が56％であるのに対し.アウレウス菌感染では8％であると報告した。 保持された人工関節のデブリードメントには適切な抗炎症療法が重要であり.培養結果に応じて1～3ヶ月間感受性の高い抗生物質を選択する必要がある。 腫瘍性人工関節感染症の多くは.初回置換術から1ヵ月後に感染が現れる遅発性感染症である。我々のデータによると.人工関節感染症の診断までの平均期間は.初回手術から18.4ヵ月である。 遅発性の人工関節周囲炎では.チューブ洗浄.デブリードメントの繰り返し.抗生物質治療では.完全な感染の除去は困難である。 プロテーゼを留置してのデブリードマンは.遅発性の感染症には注意が必要である。 病原性の低い晩期感染に対しては.抗生物質の静脈内投与が考えられるが.ESRやCRPなどの感染関連指標が持続的に上昇する場合は.人工関節の2次再置換を検討する必要がある。 遅発性の重症感染症.特に副鼻腔などの感染症を併発した場合.デブリードマンや1期再置換術では.留置したプロテーゼの感染を完全に除去することは困難である。 感染症に対する1段階再置換は2段階再置換よりも成功率が低い。 Jeyらは136例の人工関節関連感染症を検討し.そのうちの2段階再置換の成功率が72％であるのに対し.1段階再置換は42％であることを明らかにした。 セメント系人工関節では.多くの骨軟部腫瘍治療センターで第I相再置換術が断念されているが［5］.非セメント系腫瘍由来人工関節では.ゆるみがなく髄腔内感染の可能性がほぼ否定され.第I相再置換術が検討できるのは異なる点だ。 人工関節周囲感染を完全に除去するためには.第II相再置換術が最も有効な方法と考えられており.一般の人工関節置換術に関する文献を調査した結果.第II相再置換術の成功率は82～91％であることがわかりました。 感染腫瘍型人工関節の場合.セメント系人工関節の第2期再置換術の管理率は1年目で91％.5年目で74％であり.このうち.セメント系人工関節の第2期再置換術の管理率は.1年目で10％.5年目で15％である。 第二段階再置換術の禁忌は.(i)開放手術後も感染が制御できず.デブリードメントを行っても改善しない場合.(ii)他の合併症があり.複数回の手術に耐えられない患者.(iii)軟組織の状態が悪い場合.である。 第2期再置換術の成績に影響を与える要因としては.第1期開腹手術時の異物（プロテーゼ.セメント.感染組織）除去の徹底.開腹期間.抗炎症治療の適切さなどが挙げられる。 プロテーゼを除去する際には.髄腔内の骨セメントを除去するように注意する必要があります。 一般的には.少なくとも4～6週間のプロトラクションの後.ESRとCRPが正常で.穿刺液の培養が陰性であれば.第2段階のプロテーゼの挿入を行うことができる。 文献に報告されている平均的なprotractionの期間は一般に9～20週間である。 Tattevinは69例の感染した人工関節を報告し.第1相debridementで感染をコントロールできなかった症例では平均54日間症状が続き.第1相debridementで再発なく満足にコントロールできた例では平均5日間症状が続くと報告している。 感染が起きてからの期間は.第二段階の再手術の成功率に影響します。 そこで，より効果的に感染をコントロールするために，本研究ではプロトラクションの期間を延長し，プロトラクション後の感染コントロール率は81.8％となった。 再置換術17例のうち，平均追跡期間は23.6カ月であり，再感染と切断は1例のみであった。 より妥当なプロトラクションの期間は.患者の病歴.局所的な軟組織の状態.客観的な検査所見を考慮する必要があります。 第二段階の再手術は.一方では大量の瘢痕組織.他方では患者さんの骨の状態が悪いため.困難です。 大量の瘢痕組織は.プロテーゼ埋入後の軟部組織縫合に影響を与える。 このような症例では.瘢痕組織の部分切除と軟部組織の解放が日常的に行われ.術後の患者さんの機能回復にも役立っている。 仮設プロテーゼの強度が低いため.不活動期間中は活動を控えるよう指示しました。 体重負荷や活動の低下による骨の状態の悪さは.再置術の際のプロテーゼの固定に影響します。 私見ではあるが，人工関節周囲炎は患者固有の状況を考慮し，それぞれの病態に応じた合理的な治療方針を選択する必要がある。 初期の急性感染症では，細菌培養結果によって原因菌を特定し，毒性の低い感染症では完全デブリードマンと人工関節の全部または一部の保存により短期再置換を検討すればよいだろう。 遅発性感染症では.できるだけ早期に診断し.2期再置換術を積極的に選択すること.2期再置換術は合理的な抗生物質治療と組み合わせることが必要である。 腫瘍性人工関節感染症に対しては.第Ⅱ相再治療で満足のいく結果が得られることが確認されています。