1888年にLangenbuchが世界初の肝切除に成功して以来.100年以上のたゆまぬ努力を経て.特にこの20年間は.肝臓解剖学の概念の更新.肝臓手術の基礎研究の進展.画像の発達.麻酔学の進歩.手術器具の革新.周術期管理の向上により.肝切除は徐々に標準的な手技となり.多くの訓練を受けた外科医によってマスターされるようになりました。専門家の間では「肝臓手術の禁忌」とされるほど.標準的な術式となり.多くの訓練された外科医によって習得されてきました。しかし.肝切除.特に大きな肝切除や一部の特定部位の肝切除は.いまだに合併症率が高く.手術による死亡率もあることは否定できません。全体として.肝切除は依然としてハイリスクな手術であり.臨床的安全性の観点からさらに改善される必要がある。術中出血.術後肝不全.悪性腫瘍の内科的転移などがハイリスクな肝切除術の主な問題点である。また，門脈圧亢進症を併発した肝細胞癌患者に対する同時手術は，手術の安全性に関わる複雑な問題である。 (a)術中出血 肝臓手術の歴史は外科医と出血との格闘の歴史とも言え.初期の頃は肝切除術の死亡率は30〜40％と高く.その主な原因は出血であった。近年.手術経験の蓄積と技術レベルの向上により.出血による死亡例は大幅に減少しているものの.決して珍しいことではありません。術中出血の主な原因としては.血管損傷.腫瘍と周辺臓器との広範な癒着.凝固機能不全などが挙げられます。 血管損傷による出血の多くは.腫瘍が肺門部や尾状葉にあるなど腫瘍の位置が特殊であったり.半月切除や拡大肝切除を行う際に.太い血管を扱う過程で.解剖学的に不明瞭だったり方法が不適切だったりするために.血管を損傷して出血を起こすことが原因となっているものです。また.肝切除時の肝静脈枝からの出血もやっかいで.慎重に行わないと重大な結果を招きかねません。術中の血管損傷を防ぐには.術前の入念な準備と.術中の根気よく丁寧な手術が重要です。そのためには.術者が肝臓の解剖学的構造に精通し.術前に患者の画像写真をよく読み込むことが必要である。肝門部腫瘍の場合.血管造影の情報があったほうがよい。条件の整った病院では.肝門部領域のCTやMRIによる血管造影が可能であり.この検査は非侵襲的で.腫瘍そのものを把握できるだけでなく.腫瘍と周囲の大血管との関係を明確に示すことができ.手術の難しさを理解し具体的な手術計画を把握する上で重要な参考値を有している。術中の血管損傷や出血に対処するためには.十分な術野露出が保証されます。両側肋骨縁下の “herringbone “切開と多機能フレームプーラーを使用することで.ほぼ手術の要求を満たすことができます。第二.第三肝門付近の右肝腫瘍の場合.右側を45°にパッドするとより効果的である。肝門部の血管を明らかにする過程では.直視下で行う必要がある。肝門部第一の剥離は経肝園靭帯アプローチで行うことで.肝門部領域の血管を明らかにする操作の難易度を大幅に下げることができる。この方法の最大のポイントは.肝ガーデン靭帯の分岐部で靭帯表面の腹膜を切断した後.「ピーナッツライス」のプッシャーで少し鈍感に分離すると.左肝門の管の構造がはっきりとわかることである。門脈左枝と左肝動脈を牽引帯で持ち上げ.上記2本の血管に沿って右へ剥離すると.右肝門部の管構造を容易に確認でき.適宜処置することができる。 第2.第3肝門部は露出のリスクが高く.出血した場合の処置も難しく.また空気塞栓の危険もある。従って.術者は手術中.忍耐強く慎重に行動し.焦らないようにしなければならない。腫瘍が第二肝門に浸潤していなければ.肝臓を十分に遊離して下大静脈靭帯を切断した後.肝静脈の根と下大静脈をよく露出させることができる。露出が困難な場合や腫瘍が肝静脈根や大静脈に浸潤している場合は.必要に応じて肝上・肝下下大静脈遮断帯を前置し.無血肝切除術を行うことも可能である。もちろん.腫瘍が第二肝門から遠い場合は.肝切除の際に肝静脈を肝実質内で処理することも可能である。短い肝静脈は直視下で1本ずつ処理し.保存端は縫合して結紮が外れるだけで出血しないようにしなければならない。肝静脈損傷による出血があった場合.術者は冷静に対処する必要がある。肝切断部の小さな肝静脈損傷であれば.術者は手で肝臓を持ち.直ちに指先で破断部を押さえ.周囲の血液を吸引した後.非侵襲的に縫合して修復することが可能である。損傷した静脈分節が長い場合は.指で圧迫したり.破断部の両側をガーゼで楕円形のクランプで圧迫して.引き抜きながら縫合する方法で丁寧に修復します。第2肝門付近の肝静脈損傷は.再破断しないように破断部の隣の肝臓組織を一緒に縫合してカバーすれば良いのです。肝創部の下大静脈の深部に位置する小切開の両側に肝組織が残っている場合は.両側の肝組織を直接縫合して止血することができる。手術中は麻酔科医に呼吸振幅や中心静脈圧を適切に下げてもらい.肝静脈圧を下げ.肝静脈からの出血を抑えることができる。術中超音波検査は，肝内管構造の経過や腫瘍との関係を把握し，肝切除時に血管を傷つけないために大きな価値があることは特筆すべきことである。 周辺臓器との癒着が広範囲に及ぶ腫瘍.特に横隔膜への癒着や浸潤を伴う腫瘍.特に肝右半分に位置する腫瘍に対しては.従来の肝切除前に病側を遊離する方法では手術が困難なだけでなく.手術分離面からの出血が多く.コントロールが困難な場合があります。 凝固機能障害による出血に対しては.新鮮血漿.プロトロンビノーゲン複合体.フィブリノーゲンなどを適量補充し.できるだけ早く手術を終了しないと.DICを起こす可能性が高く.患者は遷延性に陥る。 (II) 術後の肝不全 中国では.原発性肝細胞癌は肝切除の最も重要な適応である。肝細胞癌患者の多くは慢性肝疾患を伴っており.肝予備機能は様々な程度に損傷している。そのため.肝切除後の肝不全は.肝細胞癌患者の周術期死亡の重要な原因となっています。したがって.肝細胞癌患者の周術期肝不全に対する保護意識を高め.積極的かつ効果的な対策を講じることは.肝切除の安全性をさらに向上させる重要な方法である。肝不全対策は多くの側面を含み.術前.術中.術後の治療プロセス全体を貫くものですが.①術前の肝予備機能評価と患者さんの手術耐性を高めるための積極的対策.②術中の残存肝機能を可能な限り保護し.出血を抑え.血行動態を比較的安定させる.③術後の肝保護薬適用.といった3点から始める必要があります。 各種合併症を積極的に予防.適時対処しています。 近年では.Child-Pugh肝機能グレードとインドシアニングリーン15分滞留率（ICGR15）を肝切除選択の基本指標としており.日本の経験を参考にしながら当科の実際と合わせて.術後に肝不全で死亡する症例はほとんどない。なお.Child-Pugh Bの肝機能の患者さんでは.ICGR15の結果に基づいて術式を選択する場合.Child-Pugh Aの場合よりも肝切除の範囲が一段階低くなることが多いようです。例えば.Child-Pugh Bの肝機能の場合.ICGR15が正常でも.せいぜい肝右葉Couinaudの肝2分割複合切除や左半球切除が選ばれ.ICGR15が40％以上なら超音波ガイド下マイクロ波硬化療法や無水アルコール注入療法などの非外科的治療を選択することが多くなります。もちろん.肝切除の手術難易度は部位によって異なるので.腫瘍の解剖学的部位を加味して総合的に判断する必要がある。