目的 悪性胸水を伴う肺癌に対する外科的アプローチについて検討する。方法 当院胸部外科に入院した悪性胸水を有する肺癌患者76例のうち.選択的胸膜肺切除術を行った15例についてレトロスペクティブな解析を行い.文献報告と合わせて総合的に検討した。結果 外科的治療により胸水は効果的にコントロールされ.患者の平均生存期間を有意に延長させた。結論 悪性胸水の存在は肺癌手術の絶対的禁忌ではなく.適切な手術治療を選択することでQOLの向上と生存期間の延長が期待できる。
受診時に浸潤性胸膜と悪性胸水を有する肺がん患者の多くはステージIIIbに属し.平均生存期間は3カ月であり.通常手術の禁忌とされている。近年.当院の胸部外科に入院した悪性胸水のある肺がん患者は76名で.そのうち15例は手術を中心とした総合治療でより良い成績を収めた。その結果を以下に報告する。
1.データおよび方法
1.1 臨床データ
76 名の患者のうち.男性 49 名.女性 27 名.年齢は 33～76 歳であった。胸水.フィブリノスコピー.CT肺穿刺の細胞病理学的分類は56例で.腺癌32例.扁平上皮癌9例.腺扁平上皮癌7例.小細胞癌8例などであった。手術例15例，男性9例，女性6例，年齢35-74歳。病変は左肺に6例（うち3例は中心部），右肺に9例（うち4例は中心部）に認められた。腫瘤の直径は3.0cmから16.0cmであった。
胸水量は中程度で12例.大量貯留で3例であった。主気管支への転移は4例.肺門および/または縦隔リンパ節への転移は10例であった。全例において.術前に遠隔転移を認めず.心臓.肝臓.腎臓などの重要臓器に重篤な病変を認めず.肺機能から少なくとも肺葉切除に耐えられると考えられ.肺占拠と胸水病変は同じ側の胸部にあった。
1.2 治療方法
手術はすべてダブルルーメン気管挿管.静脈内複合全身麻酔.胸部への標準的な後側方切開で行われた。胸膜剥離葉切除術3例.胸膜限定葉切除術8例.胸膜肺全摘術4例で.うち5例は心膜内血管治療を行っている。術中リンパ節郭清は，肺門，縦隔，下水疱を同時に行った。胸部閉鎖前に温水蒸留水による胸部灌流を行った。術後は病理所見に基づき通常の化学療法が行われた。小細胞肺がんにはEP（シスプラチン＋ペディアライト配糖体）レジメンを.非小細胞肺がんにはGP（ゼファー＋シスプラチン）レジメンを使用した。
2.結果
術後15例に死亡例はなく.胸痛.胸部圧迫感は程度の差こそあれすべて緩和され.胸水は9例で完全に消失し.75％を占めた。術後の病理検査では.扁平上皮癌4例.腺癌7例.腺扁平上皮癌3例.小細胞肺癌1例が確認された。経過観察結果：術後生存期間は7ヶ月から36ヶ月.生存期間中央値は13.8ヶ月であった。
3.考察
進行肺癌はしばしば悪性胸水を伴うことがあり.その多くは末梢型であり.病理型は主に腺癌である。1997年にUICCが制定した最新の肺癌病期分類基準では.胸膜浸潤と悪性胸水があればIIIb期とされ.予後は非常に悪く.確定診断から死亡まで3ヶ月しかない[1]。このグループの患者さんには 現在一般的に行われている治療法は.胸膜穿刺・吸引.閉鎖式ドレナージ.化学療法剤・硬化剤の胸膜内注入などがほとんどである。これらは患者さんの症状をある程度和らげるものですが.胸水が出る根本的な原因を根絶するものではありません。
悪性胸水を伴う原発性肺癌の生存期間中央値は.内科的保存療法で5-6ヶ月である。当院症例の術後生存期間は7〜36ヶ月に達し.中央値は13.8ヶ月と保存的内科治療より良好であった。中国でも同様の報告がなされている。したがって.肺癌に悪性胸水が合併していても.手術の絶対的な禁忌とはならない。症例と手術法さえ適切に選択すれば.患者の生存期間を延長し.胸水を効果的にコントロールし.QOLを向上させることが可能である。
症例の選択には以下のような特徴が必要だと考えています。
(1) 重要臓器や遠隔臓器への転移がない。
(2) 心臓.肝臓.腎臓などの機能が正常であること。
(3) 術前の肺機能検査で.少なくとも肺葉切除術に耐えられることが示唆されていること。
(4) 胸膜転移があること。
(5)病変が片側の胸部にあること。
現在.悪性胸水を有する肺がんに対する治療法として.胸膜肺全摘術は根治的な手術と考えられている。一方では病巣を切除することで腫瘍そのものを排除し.他方では胸膜を切除することで胸水の産生を抑制することができるからである。Liang Qingzhengら[4]は.化学療法に加え胸膜肺全摘術を行った悪性胸水を有する肺がん62例を報告し.1年.2年.3年の生存率はそれぞれ93.4%.48.4%.25.8%であったという。胸膜肺全摘術は.外傷が大きく.血液漏れが多く.手術時間が長いため.一部の学者から反対されている。
その欠点を改善するために.肺機能の低下した高齢者8名に対して.転移病巣のある胸膜のみを切除する選択的胸膜肺切除術を行った。この方法は.簡便で侵襲が少なく.手術時間も短く.大量の血液漏出や大きな侵襲面による心肺機能への影響を避けることができるため.適応が拡大された。Zhang Guoliangら[5]は.悪性胸水を有する肺がん14例に対して.胸膜肺切除病巣限定切除を選択し.生存期間中央値は16.5カ月に達し.この手術も宣伝効果があると考えた。
術中に高温蒸留水灌流を行うことで.蒸留水の低張性を利用し.癌細胞に対する破壊作用.毒性作用を発揮し.さらに術後胸水の産生を抑制することができる。悪性胸水を合併した肺癌の外科治療は.腫瘍治療の「腫瘍縮小の原則」に合致し.胸水のコントロールは保存的内科治療より格段に優れており.実用的で有効な治療法であると考えています。