患者XXさん（女性.28歳）は.8ヶ月前に1歳の子供の洋服作り中に右目をハサミで負傷し.地元病院で角膜裂傷と白内障摘出術を受けたが.その後.視力は前眼部のみ手動で.矯正視力は改善せず.その他の状態は不明であった。7ヶ月前に再び地元病院で右目の硝子体摘出術を受けたが.視力はあまり改善せず.瞳孔周辺が白くなり始めた。 来院の2ヶ月前から目の腫れや頭痛があり.地元の病院で「右目の続発性緑内障」と診断され.眼圧下降薬を多種使用したが効果が乏しく.眼圧をコントロールできなかった。 しばらく治療を続けた後.地元の医師は難色を示し.治療をあきらめて眼球を摘出し.人工眼球を埋め込むことを提案した。 しかし.その患者は若い女性で.そのような治療方針を受け入れようとせず.自分の目は治ると確信していた。 たまたま.彼女の夫の同僚の親戚が当院で眼外傷の治療を受け.視力が回復していたため.彼女は大きな期待を抱いて来院した。 ワークショップ眼科王洪哥検査：右眼視力HM/前眼部.眼圧29mmHg.右眼結膜混合充血.角膜びまん性浮腫肥厚.灰白色.透明度が非常に悪い.新生血管が角膜に成長するのが見える.側頭角膜透明度.虹彩表面側頭薄片出血.瞳孔と後部の状況が見えない。 超音波検査：無水晶体.硝子体混濁。 UBM：角膜肥厚.房角。 閉鎖.側頭下3時計点範囲以外.心房角の残りは機械化膜で見られ.心房角に癒着.上方11-2点範囲で前方PVR。左眼視力-3.75 DC＝1.0.眼圧20mmHg.その他異常なし。 入院時診断：右眼①角膜内皮機能障害②続発緑内障③無水晶体眼④角膜強膜裂傷縫合術後⑤前硝子体手術後⑥APVR⑦古い貫通眼外傷。 左眼の近視。 つまり.視機能を最大限に回復させることと.審美性を損なうことなく眼球を保存することである。 私はこの若い母親と向き合い.彼女の非常に熱心な目と腕の中のかわいい赤ん坊を見て.同情と眼科医の責任感が沸き起こった。 二次性緑内障が視神経に深刻なダメージを与えているのか.黄斑機能はどうなのか。 黄斑機能はどうなのか？ 手術でどの程度視力が回復するのか？ 万が一手術がうまくいかなかった場合.患者は経済的にも精神的にも莫大な苦痛を味わわなければならず.将来には必ず精神的な影が残る。 しかしこの時.私は命を救うという責任感と使命感から.この患者さんにとって最良の視力を回復する方法を考えた。 この患者さんの重要な問題は.角膜内皮機能障害.前眼部PVR.続発性緑内障であり.硝子体や網膜に明らかな異常はないので.過去の臨床経験から.角膜と眼圧を解決し.同時に前眼部PVRに対処して網膜剥離の発生を防げば.ある程度の視力は得られるはずである。 これらの問題を解決するにはどうすればよいのだろうか？ UBMでは房室角が閉鎖してドレナージ機能を失っているので.角膜移植と前房機械化膜切除術を単独で行うと.眼圧は改善せず.角膜移植も最終的には失敗します。 二次性緑内障に関しては.薬剤が効かなくなり.従来のトラベクレクトミーは効きにくく.破壊的な手術は眼球萎縮を引き起こしやすいので.この時点では緑内障弁移植が最良の選択である。 また.患者は非常に若く.前方PVRと相まって硝子体が完全に除去されていないため.硝子体増殖の悪化やPVRの再発が起こりやすく.手術中に硝子体を可能な限り除去する必要がある。 硝子体手術後にカテーテルをガラス腔内に留置することで.弁のカテーテルが角膜内皮に接触するのを防ぎ.角膜移植を保護することができる。 緑内障弁移植術は嚢胞を形成しやすいことを考慮し.嚢胞形成を予防するためにマイトマイシンとレチノイン酸薬物遅延システムの術中適用を併用することにした。 以上の分析から.最終的な手術方法は.右眼にPKP＋硝子体手術＋緑内障弁移植術（アーメッド）＋RA-DDS移植術とした。 手術では.レシピエント中央の濁った角膜を直径8.25mmのリングドリルで穿孔して除去し.8.25mmの仮の人工角膜を縫合して前房を形成した。 虹彩表面を覆っていた白色偏光膜を切除したところ.虹彩の萎縮が認められ.上部10-2時の範囲に虹彩がないことが判明した。 外強膜尖端を検査したところ.11-2時の範囲の硝子体基底部の鋸歯状縁に前方白色機械化膜が形成され.毛様体の扁平部を覆っており.その他の基底部や網膜には異常は認められなかった。 付着していた房角を剥離し.輸入トレチノイン染色を用いて硝子体を可能な限りすべて切除した。直径8.5mmのドナー角膜をインプラント床に固定するために12本の断続縫合を行った。 アーメッド弁が固定された強膜壁は.0.4mg/mlのマイトマイシンを染み込ませた綿パッドを3分間置いた後.50mlの生理食塩水で洗浄した。 緑内障弁本体は上側頭赤道部で縫合し.カテーテルは角膜辺縁から4mm後方.約10時の位置のガラス腔に.破断端が瞳孔の中心に位置するように留置した。弁本体の両側に1mgMのRA-DDSを留置し.リセットした球結膜を断続縫合で固定した。 術後1日目.患者に特別な不快感はなく.眼科検査：右目の視力はHM/10CM.眼圧フィンガーテストは正常範囲内.角膜移植片は軽度の浮腫と肥厚があり.ひだの部分に後弾性薄板が確認でき.角膜縫合は適切であった。 前房深度はあり.房室閃光（++）.細胞（++）.虹彩萎縮.瞳孔は丸くなかった。 破損した緑内障弁カテーテルはガラス腔の瞳孔中央に見え.眼底は霞んでおり.網膜は整っていた。 患者の状態は徐々に改善し.2週間後に退院した。 退院時の眼科検査：右眼視力0.1.眼圧16mmHg.眼瞼結膜のうっ血.上側頭四分円の眼瞼結膜下に緑内障弁とカテーテルが見える.角膜インプラントの透明性は良好.縫合糸は緩むことなくきちんと固定されている.眼房閃光と細胞（＋）眼底は鮮明で異常は認められない。 左眼は手術前と同じである。 手術後.0.5％シクロスポリン点眼液と0.02％フルオロメチオニン点眼液を1日4回長期投与し.3ヶ月後に数回の経過観察を行ったが.角膜移植部は透明で.視力は0.12であった。 眼圧は常に14～18mmHgの範囲にあり.他に異常はなかった。 手術から5ヵ月後.患者の右眼は眼球膨張を感じ始め.徐々に悪化した。 地元の病院では.コントロール不良のため0.5％チメロサール.アルファガン.パリドミドを投与した。 検査：右眼の視力は0.12.矯正視力0.7（+12.00DSM-2.50DC×115°）眼圧32mHg.上側頭球結膜の血管はうっ血しており.局所的な膨隆を認め.眼窩周囲の境界は明瞭であった。 角膜移植は明瞭で.縫合の緩みはなかった。 虹彩は萎縮し.11～5個の閉塞を認め.瞳孔径は6mm.光反射（-）。 水晶体はなく.硝子体腔内の液体は透明で.頭頂上緑内障弁カテーテルは開存していた。 網膜の眼底検査は正常であった。 角膜内皮数は1273/mm2。左眼に異常は認められなかった。 検査の結果.眼圧が高く.緑内障弁体周囲の結膜と相まって.嚢胞が形成され.緑内障弁のドレナージ機能が失われていると判断した。 現在の眼圧問題を解決するためには.まず嚢胞を摘出する必要があり.また患者の矯正視力は比較的良好であることから.眼圧問題を解決しつつ視力を改善するために.眼内レンズの共同懸濁術を考慮することとした。 予想される眼内レンズ留置量+16.0Dを計算した結果.再手術を決定した。 患者にはRA-DDSの再埋入を依頼したが.初回に被膜の形成を防ぐことができなかったため.再埋入を拒否した。 局所麻酔下.右緑内障弁被嚢嚢胞摘出術＋房室角剥離術＋眼内レンズ懸濁術を施行した。 手術中.緑内障弁体が過形成組織に被嚢され.房室液を外部に排出できないことが判明した。 被嚢組織を切開したところ.弁体周辺部から多量の透明液が流出し.眼圧が低下したため.術前診断がさらに証明された。 眼内レンズ懸濁術は.CZ70BD懸濁レンズを12時方向に上から7mmの長さの角膜縁後切開で留置し.クリスタルの2つのループを3時方向と9時方向に水平に縫合固定し.スムーズな手術ができた。 術後反応は軽度であり.回復も良好であった。10日後退院：右眼視力0.5.小孔1.0.眼圧18mmHg.緑内障弁あり.結膜充血境界ぼやけ.角膜移植部透明.眼内レンズ適正位置.眼底異常なし。 退院1ヶ月後.右眼の眼圧が不安定になり始め.時に高く.時に低く.局所観察では眼圧8～38mmHg.徐々に高眼圧状態で安定し.経過観察では緑内障弁の球結膜の膨らみが明らかで.血管が充実しており.小嚢形成と診断され.小嚢穿刺を試み.透明な液体が採取でき.その後眼圧が低下し.これを3回繰り返した。 最初のRA-DDS移植では小嚢胞の形成は防げなかったが.これまでの経験からRA-DDS移植はまだ成功の望みがある。 そうでなければ.他に良い予防法はない。 2回目の手術から3ヵ月後.患者は右目に「被包嚢胞形成」で再入院し.緑内障弁の摘出＋被包嚢胞の切除＋RA-DDS（2カプセル.1mgM）の留置を行ったところ.弁が再び過形成組織で被包されていることが判明した。 手術中.弁が再び過形成組織に被包されていることが判明し.洗浄中に緑内障弁とカテーテルに異常がないことが確認されたため.被包嚢胞を摘出し.RA-DDSカプセル2個を弁の両側に留置した。 術後眼圧は良好にコントロールされ.術後4日目に退院となった。 検査：右目の視力は0.6.眼圧は14mmHg.角膜.眼内レンズ.眼底は正常であった。 前回の手術から6ヶ月が経過し.退院後数回の経過観察の結果.右目の視力は0.6.眼圧は12～16mmHg.角膜移植縫合糸は除去され.角膜と眼内レンズの状態は良好で.その他の眼球に異常はない。 患者は通常の生活と仕事を再開し.家族も幸せな生活を送っている。 この患者さんの全治療過程を振り返って.私たちは次のことを学びました。 地元の病院で眼圧がコントロールできず.摘出手術を勧められた。 視力が0.6まで回復する可能性のある眼球を摘出するのは重大な医療ミスである。 患者や医師でさえも絶望するようなケースは.努力の末に思わぬ結果になることが多い。 特に.一部の基幹病院では.客観的な条件や医療水準の限界のために.特定の疾患の診断や治療に多くの困難を抱えている。 早急に患者に取り返しのつかない手術をしてはいけない.患者の将来の治療のために良い条件を作ろうとする.自信がない患者は速やかに高次の病院の治療に移すべきで.患者の一生の苦痛の状態の遅れを避け.社会の不必要な負担を増加させる。 緑内障弁は.一部の難治性緑内障の治療に有効な手段である。 しかし.RA-DDSデリバリーシステムの登場以前は.嚢胞形成の可能性が高かった。 手術中に強膜壁にマイトマイシンを塗布したり.できるだけ少ない器具で弁をクランプして弁の表面を傷つけないように注意するなどの方法がありますが.嚢胞形成による手術の失敗は時々起こり.外科医を頭痛の種にします。 いかにして効果的に嚢胞の形成を回避するか.あるいは予防するかは.私たちが直面している大きな問題である。 当院では.すでにレチノイン酸徐放システムによる被包嚢胞形成予防の研究を重ね.臨床に応用し.一定の成果を上げ.被包嚢胞形成を大幅に減少させることができました。 今後もこの分野での研究を継続し.患者のために開発・改良していく予定である。 (iii) 前眼部手術と後眼部手術を有機的に組み合わせることで.患者の利益を最大化することができる。 眼外傷の多くは.形成外科.円錐角膜.白内障.緑内障.眼底など.複数の専門分野が関わっていることが多く.最適な治療計画を立て.最良の治療結果を得るためには.患者の管理を統合的に考える必要がある。 私自身.過去に白内障.緑内障.円錐角膜など.これらの専門分野で専門的なトレーニングを受けており.理論と手術の基礎はしっかり身に付けています。 現在.私はラップ形成の外科医として専門性を高めていますが.以前の専門分野で訓練された知識と技術により.複雑な症例の診断と治療の恩恵を受け.総合的な考察に基づいて最善の診断と治療計画を立てることができるようになりました。 多くの患者の前方・後方手術は私一人で完結するため.医師と患者双方の時間を節約でき.他の医師に頼る不便さや.各専門の医師が自分の専門分野だけを考え.全体的な視野を欠くデメリットを避けることができる。 医師が正しいと考える治療方針は.患者にとって危険の可能性がない.あるいは確実に危険のないものであり.最善の治療結果を得るために.患者の理解と支持を得.積極的な協力を得るように努めるべきであり.これはすべての病気の治療の基本である。 もし.医師がこの患者と何度もコミュニケーションをとり.再度RA-DDS移植を受けるよう説得していなければ.別の区画が形成され.手術が失敗し.患者が肉体的にも精神的にも大きな苦痛を受ける可能性が高い。