外傷や変性が原因で.ヘルニアと一致する症状や徴候が出るものを腰椎椎間板ヘルニアと呼びます。 腰椎椎間板ヘルニアは.腰痛や下肢痛の約20％を占める最も一般的な疾患の一つで.L4/5椎間板ヘルニアが最も多く.次いでL5S1.L3/4椎間板ヘルニアとなります。 腰椎椎間板ヘルニアは一般的な疾患ですが.その正しい診断は容易ではなく.しばしば誤診や誤操作につながります。 そのため.腰椎椎間板ヘルニアの診断について.以下の点について説明する必要があります。
症状
1.腰痛（lumbago）：腰椎椎間板ヘルニアの患者は.椎間板ヘルニアが後縦靭帯の外側繊維輪と洞神経繊維を刺激するため.しばしば腰痛が発生します。 腰痛は.脚の痛みの前.最中.後に起こることがあります。 腰痛は.主に腰部または腰仙部に広く発生し.痛みの性質は慢性的で鈍いものが多いが.急性で激しいものもある。 腰椎椎間板ヘルニア患者の96.5%に発生する。
2.坐骨神経痛（sciatica）：発生率は腰椎椎間板ヘルニア患者の82.6％を占めます。 腰椎椎間板ヘルニアは.主にL4/5または/およびL5S1スペースに発生するため.坐骨神経痛は一般的です。 臀部.大腿後外側.ふくらはぎ後外側から外くるぶし.足背.足指.かかと.足底への放散痛の傾向があります。
ごくまれに.下から上に向かって放射状に広がる痛みを呈することがあります。 坐骨神経痛は通常片側性で.中央ヘルニアが両側性坐骨神経痛や両側交互性坐骨神経痛を引き起こす場合を除きます。 坐骨神経痛は腹部の圧迫や体位変換の影響を受けます。 腰.股関節.膝を屈曲させると脊柱管の容積が大きくなり.坐骨神経が弛緩するため.痛みが軽減します。
腰椎椎間板ヘルニア患者の主な症状は.腰の痛みの後に足の痛みが来て.最終的に足の痛みが腰の痛みより大きくなることです。
3.下腹部または大腿前内側痛：高位腰椎椎間板ヘルニアによるL1.L2.L3神経根の関与で.該当神経分布域に鼠径部または大腿前内側痛を引き起こすことがあり.L4.L5S1ディスクヘルニアは鼠径部や会陰部に巻き込まれ痛みを引き起こすこともあります。 副神経の2/3は交感神経.1/3は体性神経で構成されているので.L4/5やL5S1椎間板ヘルニアが交感神経線維を刺激することも下腹部.大腿前面.会陰部の痛みの説明となるのである。
4.間欠性跛行（かんけつせいはこう）：
ある距離を歩くと腰や足の痛みやしびれが強くなり.しゃがんだり座ったりすると症状が緩和したり消えたりするもので.この成績を間欠性跛行と呼びます。 その理由は.歩くと椎弓管内の閉塞した静脈叢が徐々に血液で満たされ.神経根の鬱血と圧迫が増すので症状が悪化し.しゃがんだり座ったりすると椎弓管の容積が広がり静脈の還流がスムーズになるので症状が緩和されるからである。
5.患肢のしびれや冷感：椎間板ヘルニアの組織が固有感覚や触覚の線維を圧迫・刺激し.神経根の患部でしびれが発生します。
椎間板ヘルニア組織が傍脊椎神経や洞椎神経の交感神経線維を刺激し.反射的に下肢の血管収縮を起こし.患肢に寒気を感じる現象で.冷性坐骨神経痛とも呼ばれる。
6.神経障害：
下肢の脱力や麻痺：椎間板ヘルニアが神経根をひどく.長く圧迫すると.患部の神経支配筋の脱力や麻痺を引き起こすこともあります。
括約筋・性機能障害：中心型.巨大型.遊離型の椎間板ヘルニアが馬尾神経を圧迫すると.便秘.尿・便失禁.インポテンツなどの肛門・尿道括約筋および性機能障害として現れる馬尾症候群を引き起こすことがあります。
症状
1.無理な姿勢と異常な歩行：症状が重くなると.無理に腰を曲げたり.抑制された歩行や足を引きずるような歩行が現れることがあります。
2.腰椎の形態と可動性：腰椎椎間板ヘルニアの症状が重い患者は.腰椎の形態の変化と可動性の低下がよく見られます。 例えば.腰椎の生理的な前凸が浅くなったり.消失したり.後凸になったり.健側（椎間板ヘルニアが神経根の腋窩にある）または患側（椎間板ヘルニアが神経根の肩にある）に凸になったり.腰部の前屈.後伸.側屈.回旋域が制限されるなどです。 患側への屈曲制限と同時に後方への伸展が制限されるのは.腰椎椎間板ヘルニアの典型的な徴候である。
3.圧迫痛と放散痛：神経炎を伴う腰椎椎間板ヘルニアの場合.病変部の脊髄腔の患側に大きな圧迫痛があり.神経の分布域に放散することがあります。
4.筋萎縮と筋力低下：椎間板ヘルニアによる神経根の圧迫により.筋萎縮と筋力低下が起こり.痛みのある患肢は力を発揮するのが怖くなることがある。 例えば.L5脊髄神経が関与すると外反母趾.足指背屈.足首背屈の筋力低下が起こり.S1脊髄神経が関与すると母指屈筋.足首屈筋の筋力低下が起こります。
5.皮膚感覚と腱反射の変化：腰椎椎間板ヘルニアの患者さんは.例えばL4神経が関与している場合は膝の反射が弱く.S1神経が関与している場合はアキレス腱の反射が弱くなったり欠けたりするなど.神経の分布に影響を受けた部分の表皮感覚の低下や腱反射の弱化や消失が見られることがあります。
6.直立挙上テスト（Lasegueのサイン）と強化テスト（Bragardのサイン）：腰椎椎間板ヘルニアが神経根に関与して橈骨炎を起こした場合.直立挙上テストと強化テストが陽性となったり.健康な脚上げ（Fajersztajnのサイン.交差テストとも呼ばれる）と強化テストも陽性となることがあります。
7.仰臥位ジャークテスト：仰向けに寝て後頭部と踵を支え.臀部と背中を持ち上げるようにし.患肢に放射状の痛みがあれば陽性となる。 また.放散痛がない場合は.腰と腹部を上げた姿勢のまま.顔が赤くなり.患肢に放散痛が現れるまで咳をしたり息を止めたりすると陽性となる。
画像診断
典型的な腰椎椎間板ヘルニアでは.画像変化が見られることがあります。
1.X線写真：腰椎椎間板ヘルニアの間接的な兆候を示し.例えば浅くなる.腰椎前部の凸や後屈の喪失.腰椎側弯.腰椎椎間板ヘルニアの狭窄.左右・前後不等幅.相対する縁の硬化や唇の過形成.小さな椎間孔やSchmorl結節があります。 斜めフィルムは特異的な価値はないが.椎弓の病変を除外することができる。
2.CT：椎間板ヘルニアの位置.大きさ.性質（石灰化の有無）.外側伏在窩の充実度.神経根の肥厚や沈下など.腰椎椎間板ヘルニアの直接的な兆候を示すものである。 腰椎椎間板ヘルニアの診断精度は70％で.主に次のような症状が現れます。
(1)椎間板が後方や側方に突出し.個別に椎間孔の中や椎間孔の外側開口部の外側に出ている。
(2)神経根の沈下を伴う外側伏在窩の膨隆.または椎間板ヘルニアの圧迫による神経根の浮腫や肥厚。
(3)前方の硬膜嚢の空間が失われ.圧迫により硬膜嚢が変形している状態（図7）。
(4) 椎間板石灰化の兆候として.椎間板ヘルニア内に点状または塊状の高密度な影が現れることがある。
椎間板ヘルニアの大きさや位置を正確に把握するために.3次元の2断面3方向視を行うことがあります。
矢状面.椎間板ヘルニアの厚みを示す。 レベルI.レベルII.レベルIIIの3段階に分けられ.レベルIは椎間板のレベル.レベルIIは椎間板の上部レベル.すなわち前の椎体の弓の下側の切開のレベルから椎間板の上縁のレベルまで.レベルIIIは椎間板の下縁から次の椎体の弓の上の切開のレベルまで.が示されている。
断面の左右方向は.椎間板が左右に突出している範囲（幅）を示しています。 ゾーン1は脊柱管の中央1/3.ゾーン2は脊柱管の左または右1/3.ゾーン3は椎間管内.ゾーン4は椎間管の外開口部の外側という4つのゾーンがあります。
前後方向で.椎間板の後方への突出度（長さ）を示す。 MRIを矢状面や冠状面にして.複数の腰椎や椎間板の画像特性を反映させることが可能で.椎間板ヘルニアの診断確定や腫瘍・結核など他の病態の除外に有用である。 椎間板ヘルニアの診断を確定したり.腫瘍や結核などの他の病態を除外するのに貴重なもので.その精度は最大90%に達します。
診断
1.腰椎椎間板ヘルニアの診断根拠
腰椎椎間板ヘルニアを診断するには.症状.兆候.画像データを総合的に考慮し.総合的に分析して.その整合性を確保しなければならず.それは次の3つの側面で現れる。
(1)側方一致：画像上で腰椎椎間板が突出している側と症状・徴候の側が一致するケースが大半です。 CTで椎間板が左側に突出している場合.患者は左足に痛みを感じるはずで.検査で左側のストレートレッグレイズテストと強化テストが陽性となるなどです。
(2)レベルの一致：CTで椎間板ヘルニアのレベル（隙間）と病巣神経が一致していることが.主訴の部位や身体症状から反映されます。
（3）程度の一致：一般的に画像でヘルニアが大きく見えるほど.臨床的に現れる症状や徴候は重くなるが.これは絶対ではなく.椎間板ヘルニアの位置と圧迫されている神経根との関係にも影響される。
2.腰椎椎間板ヘルニアの局所診断
（1）腰椎1～3椎間板ヘルニア：胸椎12と腰椎3の間の椎間板ヘルニアを高位腰椎椎間板ヘルニアといい.腰椎1～3神経で構成される閉鎖孔神経と大腿神経を圧迫し.腰椎1～3脊髄神経はほとんど自分の特別な兆候を持っておらず.しばしば腸腰筋に共同支配されたり腰椎4神経と共に内転筋に支配されるため.一般的でありません。 腰部1～3脊髄神経は.それ自体には特別な徴候はないが.しばしば腸腰筋を共同で神経支配したり.腰部4神経とともに内大腿引込筋群や大腿四頭筋を神経支配している。
圧迫時の感覚障害
腰部1神経の圧迫では.鼠径部から膝にかけての上部1/3斜帯に痛みとしびれを感じる。
腰部2神経の圧迫では.大腿中央部の前1/3斜帯に痛みとしびれがある。
腰部3神経圧迫では.大腿部下前1/3斜帯に痛みとしびれがある。
圧縮に伴う運動障害の発現
腸腰筋の関与により股関節前屈が弱くなる。
腰椎2～4番の3本の脊髄神経に支配される大腿骨内反群が侵されると.外小間から股関節を内側に引っ込める際の動きが弱くなる。
腰椎2～4番の3本の脊髄神経線維からなり.大腿四頭筋を支配する大腿神経が侵されると.大腿四頭筋の萎縮.膝伸展力の低下.膝反射・頻脈反射の低下・消失がみられます。
（2）腰椎3-4椎間板ヘルニア：腰椎4の神経根を圧迫し.腰.腰仙部.大腿外側.ふくらはぎ.足の内側に痛みとしびれがあります。 足背の伸展.内旋動作に脱力があります。 腰部4神経は大腿四頭筋の支配に関与しているため.大腿四頭筋の運動低下.膝伸展力の低下.膝反射の低下・消失などの徴候・症状もみられます。
（3）腰椎4-5椎間板ヘルニア：腰椎5番の神経根が圧迫される。 主に前脛骨筋や伸筋が侵され.多くの場合.腰部や腰仙部の痛み.大腿後面やふくらはぎから足背.足指への放散痛やしびれ.親趾背側伸筋の低下.重症の場合は足脱を認めます。
(4) 腰椎5～仙骨1椎間板ヘルニア：仙骨1神経根の圧迫.腰部.仙骨部.臀部の痛み.大腿後面・ふくらはぎ～足底への放散痛・しびれとして現れる感覚障害.足の外旋が弱まる・消失することによる長・短腓骨筋の同時関与.足関節・足・母指屈曲によるふくらはぎ三頭筋の関与による運動障害が主であった。
以上が.外側ヘルニアが神経根を圧迫した場合の一般的な症状です。 中心ヘルニアは.ヘルニア腔の1～2つ下の位置.あるいは馬尾全体の神経根を圧迫し.腰部および／または両下肢に痛みやしびれを生じさせる。
ヘルニアと一致する症状や徴候がないのに.ヘルニアの画像だけがある場合.腰椎椎間板ヘルニアの診断は画像上だけで行われ.臨床的には行われない。
鑑別診断
1.腰椎分離症：坐骨神経痛は両側性であることがほとんどです。 末期には鞍部のしびれ.下肢の脱力.腰椎の前方突出が増加することが多い。 腰椎の側面フィルムでは腰椎のすべり.腰椎の斜めフィルムでは椎弓の崩壊を認めます。
2.脊椎腫瘍：腰痛や下肢痛が持続し.特に夜間には原発腫瘍の症状や徴候を伴うことがあります。 臨床検査では.ほとんどが血沈の上昇を認めます。 画像検査では.椎体と弓状根の破壊を認めるが.椎間隙は狭くなっていない。
3.腰椎結核：腰痛が持続している。 レントゲンでは関節腔の狭小化と椎体の破壊が見られる。 時折.腰椎の横に冷たく厚い腫れがあります。 症状や徴候から鑑別することは難しくありません。
4.腰部脊柱管狭窄症：腰痛や下肢痛.間欠性跛行の既往があり.椎間板ヘルニアと混同しやすい疾患ですが.症状や徴候の分離は.重い症状と軽い徴候という特徴で.腰椎後伸び制限が主症状となることが多いです。 必要に応じて.脊髄造影検査やCT検査などを行い.診断を確定する必要があります。
5.腰部の筋筋膜性疼痛症候群：腰部の圧痛点が限られている椎体外病変で.脊柱管の容積を減らす検査（腰椎後方伸展テスト）は陰性である。