肝血管腫
肝血管腫は比較的よく見られる肝臓の良性腫瘍で.臨床的には海綿状血管腫が最も多く.剖検時の自然集団における発見率は0.35～7.3％で.良性肝腫瘍の5～20％を占める。 近年.健康診断の意識の高まりと各種画像診断技術の進歩により.無症状の小さな血管腫の発見率が著しく上昇してきている。 ほとんどの症例は臨床的に無症状または軽度の症状を呈し.長くゆっくりとした経過をたどり.予後は良好です。
疾病の説明
肝血管腫は比較的よく見られる肝臓の良性腫瘍で.臨床的には海綿状血管腫が最も多く.自然集団における剖検時の発見率は0.35〜7.3％で.良性肝腫瘍の5〜20％を占めています。 近年.健康診断への意識の高まりや各種画像診断技術の進歩により.無症状の小型血管腫の発見率は著しく向上しています。 ほとんどの症例は臨床的に無症状または軽度の症状を呈し.長くゆっくりとした経過をたどり.予後は良好です。
本疾患に関する基礎的・臨床的研究は少なく.成熟した厳密な診断・治療基準もなく.治療法の定義や適応についても曖昧な点が多く.誤解すらある。 従来の外科治療とラジオ波焼灼療法.肝動脈塞栓術.放射線治療.術中マイクロ波治療.冷凍硬化療法などの治療法が並存しており.本疾患の治療法も多岐に渡っている。 医師や患者さんが選択できるような.より統一されたクリニカルパスはまだ開発されていません。
原因
肝血管腫の正確な原因は未だ不明であり.以下の説が主なものです。
(1) 先天性発生異常：多くの学者は.血管腫は肝臓の末端血管の先天性奇形に起因すると考えており.胚発生期の肝血管の異常発生により血管内皮細胞が異常増殖し.肝血管腫が発生すると一般に考えられている。
(2) ホルモン刺激説：一部の学者は.女性の思春期.妊娠.経口避妊薬などで血管腫の成長が促進されることを観察しており.女性ホルモンも血管腫の発症メカニズムの一つであると考えられています。
(3) その他：例えば.感染後の毛細血管組織の変形により毛細血管が拡張する.肝組織の局所的な壊死に続いて血管の拡張が空胞を形成し.その周囲の血管が鬱血して拡張する.肝内の血液循環が局所的に滞り.血管がスポンジー拡張を形成する.など。
疾患分類
肝血管腫は.病理学的に線維組織の量によって4つのタイプに分類されます。
(1)海綿状血管腫.最も多いタイプです。
(2) 硬化性血管腫。
(3)血管内皮細胞腫瘍。
(4) まれに毛細血管腫が発生する。 現在の分類は.直径に基づき.5cm未満（小血管腫）.5～10cm（血管腫）.10cm～15cm（巨大血管腫）.15cm以上（超大血管腫）となっており.肝血管腫患者の治療方針の指針として一定の意義があると考えられ.肝血管腫の診断・治療に有用な参考資料となっています。
疾患リスク
肝血管腫は年齢に関係なく発症し.30～50歳代が多く.文献では男性より女性が多く.男女比は約1:3～6と報告されています。
しかし.健常者の人間ドックデータ53,859例を解析した結果.肝血管腫の発生率は3.11%で.男女の発生率は同等（3.36% vs. 2.88%, p>0.05）であり.文献で報告されている結果とは異なる現象であることがわかりました。 これは.これまでの文献報告が大規模な人口調査ではなく.外来または入院患者の露出症例を分析しており.ほとんどの小血管腫が統計に含まれていなかったことと関連していると思われる。
我々のセンサスにおける男女の血管腫のサイズ構成を詳細に分析したところ.全症例のうち5cmを超える肝血管腫の割合は.男性よりも女性の方が2.56倍高く（2.90％ vs 1.26％, P>0.05）.我々の仮定を裏付ける結果であった。
さらに年齢と発症率の関係を分析したところ.年齢とともに発症率が上昇し.40-60歳をピークにその後減少していることがわかった。 この現象は.年齢が上がるにつれて.最初は発見しにくい隠れ血管腫が成長とともに発見され.発症率が上がること.40～60歳を過ぎると血管腫の成長が止まり.一部は沈静化し発症率が下がることなどで説明できるかもしれません。
この現象は.5年以上追跡した131例の分析でも確認され.血管腫が増加する症例の割合は.血管腫の最大径の増加の程度と同様に.年齢とともに有意に減少した。 性別.年齢と血管腫の大きさの関係を分析したところ.どの年齢でも女性の血管腫は男性の血管腫より大きく.血管腫の大きさは年齢とともに有意に増加し.40歳から60歳の間にピークに達し.その後わずかに減少することがわかりました。
以上のデータから.血管腫の発生はホルモンレベルの変化に影響される可能性があり.特にエストロゲンの影響が顕著で.直径5cm以上の肝血管腫の発生率が男性よりも女性の方がはるかに高いことも説明できます。
病気の症状
肝血管腫の多くは明らかな症状がなく.健康診断の超音波検査や腹部手術で発見されるのが一般的です。 血管腫が5cm以上に大きくなると.以下のような非特異的な腹部症状が現れることがあります。
(1) 腹部腫瘤：腫瘤は嚢胞性で圧迫痛はなく.表面は平滑か非平滑で.腫瘤上の聴診で伝導性血管雑音が聴取されることもあります。
(2) 消化器症状：右上腹部の漠然とした痛みや違和感のほか.食欲不振.吐き気.嘔吐.腹鳴.食後の膨満感.飽和状態の消化不良などがあります。
(3）圧迫症状：大きな血管腫が周囲の組織や臓器を押し.圧迫することがあります。 下部食道の圧迫は嚥下困難.肝外胆管の圧迫は閉塞性黄疸や胆嚢水腫.門脈系の圧迫は脾腫や腹水.肺の圧迫は呼吸困難や肺無気肺.胃や十二指腸の圧迫は消化器症状.等となることがあります。
(4) 肝血管腫の破裂・出血は.上腹部の激痛に加え.出血やショック症状を呈することがあり.最も深刻な合併症の一つで.主に肋骨弓下に成長する大きな肝血管腫が外力により破裂・出血することがありますが.極めてまれなケースです
(5) 血管腫による凝固異常で.血小板減少や凝固因子の大量欠乏を併発するKasabach-Merritt症候群。 本症の病態は.巨大血管腫に血液が滞留し.赤血球.血小板.凝固第II.V.VI因子.フィブリノゲンが大量に枯渇し.凝固機構の異常が生じ.さらにDICに進展する可能性があることです。
(6)その他：肝臓の外側に成長した先端の血管腫がねじれた場合.壊死を起こし.激しい腹痛.発熱.欠損を起こすことがあります。 また.大きな血管腫で動静脈瘻が形成されることにより.心臓に戻る血流が増加し.心臓の負担が増加した結果.心不全で死亡するケースもあります。 また.まれに胆汁性出血を起こすことがあります。
アンシラリー調査
現在.肝血管腫の診断には.画像診断（超音波.CT.MRIなど）が主に用いられています。 包括的な文献報告によると.肝血管腫の診断率は.超音波検査で57.0%-90.5%.超音波検査で94%.CTで73.0%-92.2%.MRIで84.0%-92.7%.肝動脈造影で62.5%となっています。
超音波
超音波検査は.安価で簡便.有病率が高く.非侵襲性で痛みがなく.安全で信頼性が高く.病変部の変化を短時間で繰り返し観察でき.CTやMRIに比べて多くの情報を得ることができます。 肝血管腫の超音波検査では.ほとんどが高エコーであり.低エコーの血管腫は網目状構造.均一な密度.規則的な形状.明確な境界を有する。 より大きな血管腫は.断面が葉状で.内部のエコーは依然として優位に増強され.管状のネットワークとして.あるいは不規則な結節状または筋状の低エコー領域として.時には血管内腔の血栓.機械化または石灰化による石灰化高弾性および後方音響陰影を伴って現れることがある。
造影剤による超音波検査
近年.肝閉塞の鑑別診断における造影超音波検査の役割は.幅広い医師によって認識されるようになってきています。 非典型的な画像を有する肝血管腫の症例では.肝臓の造影超音波検査を選択的に使用することが考えられる。 典型的な血管腫は.動脈相では周辺部の結節性または円周性の増強が特徴で.時間の経過とともに中心に向かって徐々に拡大します。 この「スローイン.スローアウト」という強調の特徴は.スパイラル強調CTと同様である。 小型肝血管腫に対する造影超音波検査の感度.特異度.精度は.100％.87％.94％と報告されています。
スパイラルエンハンスドCT
CT検査では.肝実質内に境界明瞭な円形または円形状の低密度病変を認め.そのうちのいくつかは不整形である可能性があり.CT値は30HU前後である。 ダイナミックCTやスパイラルCTの多相造影スキャンの多くは.造影剤の急速注入後20～30秒以内に.早期動脈病変の縁に結節性増強が起こり.増強密度は正常肝臓より高く.時間の延長とともに.造影剤注入後50～60秒となる.特異かつ典型的な呈示を示します。
数分の遅延走査の後.腫瘍全体が一様に増強され.増強密度は減少を続け.周囲の正常肝実質と同等かそれ以上になることもあり.造影の全体過程は「早出し・遅出し」のように見える。 一部の海綿状血管腫では.遅延スキャンで腫瘍の中心部に増強のない不規則な低輝度領域が存在するが.腫瘍の周辺部では依然としてこの「早期発症.早期再発」の特徴を示すことがある。
MRI
MRIではT1強調で低信号.T2強調で高信号を示し.強度が均一で境界が明瞭で.周囲の肝臓と対比され.「電球サイン」と表現される。 CTやMRIの特徴的な徴候が明確に診断されれば.他の高価な検査や侵襲的な検査を行う必要はなく.肝吸引生検は避けるべきとされています。
その他
肝動脈造影は侵襲的な検査であり.必要ありません。 近年.全身ポジトロンCT（PET/CT）が利用できるようになり.代謝活性の高い悪性腫瘍の除外に有用であることが分かってきました。
鑑別診断
肝血管腫の主な鑑別診断は以下の通りです。
原発性または転移性の肝細胞癌
B型慢性肝炎.肝硬変.肝機能異常.AFP上昇の既往を持つことが多い原発性肝細胞癌；消化器系に原発巣を持つことが多く.ほとんどが多発性の転移性肝細胞癌
肝性エキノコックス症
牧畜生活.羊や犬との接触歴.皮内肝吸虫検査（Casoni test）陽性.好酸球数上昇のある患者さん
肝臓の非寄生虫性シスト
孤立性の単発性肝嚢胞は肝血管腫と容易に区別され.ごく少数の多嚢胞性肝臓は時に肝血管腫と混同されることがある。 多嚢胞性肝臓の50％以上は多嚢胞性腎臓と合併し.病変は最初から多発性でほとんどが肝臓を覆い.超音波検査やCTでは病変は滑らかで無傷な境界を持つ大小さまざまな嚢胞性空洞として認められ.家族性の遺伝的要素を持つ可能性もある
その他
肝細胞腺腫と肝血管内皮細胞肉腫はいずれもまれな疾患です。 前者はゆっくりと進行するが.腫瘤は硬くゴム状である。後者はより急速に進行し.悪性の特徴を持ち.青年期に多く見られる。
外科的治療
肝血管腫の治療には.開頭術.血管腫縫合術.肝動脈結紮術.マイクロ波掻爬術.高周波療法.肝動脈塞栓術などがあり.かなりの論争がある。 びまん性肝血管腫や.肝不全やKasabach-Merritt症候群を併発するなど切除できない巨大血管腫には.肝移植も可能である。 治療が必要な肝血管腫については.患者さんの利益.安全性.有効性を原則とし.医師の技術や経験など様々な要素を総合的に判断して.異なる治療方法を選択する必要があります。
以下に.それぞれの治療法について簡単に説明します。
肝血管腫切除術 外科的切除は確実で安全であり.完全切除は病気を治すことができる唯一の方法である。 手術技術の発達により.現在では手術に伴う合併症や死亡率の発生率は非常に低くなっています。 しかし.手術の適応はまだまだ厳重に管理する必要があります。 一般的な手術方法としては.肝分枝切除術.血管腫デバルキング術.腹腔鏡下肝切除術.血管腫縫合術.肝移植術などがあります。
セグメント肝切除術
肝臓手術の手術手技の発展と手術技術の向上により.肝切除術の死亡率や合併症は大幅に減少し.その適用範囲は肝臓の良性病変にも広がっており.その中でも肝血管腫は肝切除術で最もよく治療される肝臓の良性病変である。 肝血管腫の患者は肝硬変の既往がなく.肝の代償機能が良好で.広範囲の肝切除に耐える傾向がある。 大きな肝血管腫や多発性血管腫では.通常の肝分割.肝葉切除.あるいは半肝切除が可能であるが.肝の切除量は全肝の70～75％を超えてはならない。 肝血管腫に対する肝分枝切除術の最大の問題は出血のコントロールです。血管腫は血液供給が豊富で腫瘍自体が出血しやすいため.手術が難しく.適切に行われないと時にコントロール不能な出血を引き起こすことがあります。
肝血管腫のデバルキング
肝血管腫はしばしば膨張し.正常な肝組織.胆管および血管を圧迫して薄い線維性の包皮を形成することがあります。
この方法は1988年にAlperらによって初めて報告され.肝切除術と血管腫剥離術を比較したいくつかの大規模臨床研究において.手術時間.出血.輸血が肝切除術より有意に少ないこと.肝臓への損傷が少なく.正常肝組織が最大限保存され.患者の手術後の回復が早いこと.肝内重要血管や胆管への損傷が少なく.出血も少なく.胆汁瘻発生率が減少すること.などが明らかにされました。 胆道瘻の発生率が低下する。
現在では.肝血管腫の治療の主な術式となり.国内外の多くの学者が提唱しています。 肝切除を行うべきは.悪性腫瘍が疑われる場合.あるいは肝臓の葉が完全に腫瘍で占められている場合のみである。 しかし.手術中に血管腫と肝実質の隙間を見極めることが難しいケースもあり.切除すると出血が多くなる可能性があると考える学者もいます。特に主肝静脈や後下大静脈などの重要な構造物に近い血管腫では.鈍的な剥離により大血管が切れたり腫瘍が傷つきやすく.制御不能な出血が起こることがあります。
専門家の意見
(1) 腫瘍が肝臓の左外葉にある場合は.手術のしやすさから肝切除も選択すること。 あるいは.肝臓の1葉に限局した多発性血管腫も肝切除術で治療することができるが.その場合.腫瘍を1つずつ切除することは侵襲性が高く.出血と時間がかかることになる。
(2）右葉血管腫のデバルキングは.右肝切除術の手技が比較的複雑で外傷が少ないため.肝切除術よりも優れている。
(3) 肝中葉の血管腫は.肝臓に出入りする太い血管と密接に関係しているだけでなく.左右の肝葉に浸潤している場合があり.このような腫瘍では肝切除が困難となります。
(4)大きな血管腫には肝切除が適している。 (4) 巨大血管腫は左右の葉または肝の一部を占め.肝組織を圧迫し.病変のある葉または肝の一部には正常な肝組織がほとんど残らないため.肝切除が望ましく.通常の葉切除では正常な肝組織をあまり失わないため.切除によって起こりうる腫瘍の外周からの出血や大きな血管の断裂を回避することができます。
(5) 原発性肝細胞癌を除外できない場合や他の悪性腫瘍の既往があり肝転移が疑われる場合は.通常の肝切除や一定の「安全域」を確保した部分切除が推奨される。
(6) 肝の異なる葉またはセグメントに分布する多発性血管腫は.両方の外科的アプローチを併用して治療することができる。
腹腔鏡下肝切除術
腹腔鏡下肝切除術はますます高度化し.低侵襲で外傷が少なく.合併症が少なく.回復が早いなどの利点があり.その使用頻度は年々増加しています。 術後合併症は開腹手術と同様で.術後の回復が早く.入院期間も短いのが特徴です。 腹腔鏡下左外葉・左半分切除術は.肝血管腫の治療の標準術式になると期待されています。
しかし.肝右後葉.中葉.尾状葉の肝血管腫は.その特殊な位置と出血しやすいことから.依然として腹腔鏡下肝切除術が困難な疾患です。 現在.肝血管腫に対する腹腔鏡下肝切除術の適用範囲は限られていますが.腹腔鏡技術の発展とブレークスルーにより.肝血管腫に対する腹腔鏡下肝切除術は幅広い応用が期待されます。
肝移植
肝血管腫は良性の病変であり.肝移植は切除不能な大きな肝血管腫やKasabach-Merritt症候群などの重篤な合併症に対してのみ行われ.まだ広く行われていないのが現状です。
縫合結紮
肝血管腫の縫合結紮術は.血管腫を縫合することにより.腫瘍を縮小.機械化.あるいは消失させる治療法である。 以前は肝臓の解剖学的構造を理解していなかったため.腫瘍が小さいほど結紮時間が長くなり.逆に腫瘍が大きく.結紮時間が短いと結果が悪くなってしまうのです。 血管腫ステープル留め単独での再発率が非常に高いため.もはや日常的に使用することは推奨されていません。 肝動脈
ライゲーション
肝血管腫には通常.肝動脈が通っており.肝動脈を結紮することで一時的に腫瘍を小さくし.軟化させることができます。 術後の放射線治療と併用することで.腫瘍を硬化させ.症状の改善や腫瘍の成長を抑制することができます。 しかし.側副血行路が存在するため.治療効果の維持が困難な場合が多く.長期的な効果は限定的です。 肝動脈結紮術は.主に切除不能な巨大血管腫に対して行われます。 近年の新しい技術の導入により.以前は切除不能とされていた血管腫も.技術的に優れた肝胆膵外科では安全に切除できるようになり.肝血管腫の治療に肝動脈結紮術が単独で用いられることはほとんどなくなりました。
合併症
1.術後腹腔内出血
これは.術後によく見られる重大な合併症であり.特に注意が必要です。 肝血管腫の患者の多くは.肝硬変の基礎疾患がなく.術前の肝機能も良好である。 凝固機能障害による術後出血はまれで.その多くは不完全な止血や血管結紮糸の外れによるものである。 血管腫からの術後出血に対しては.積極的な剥離を行い.出血が疑われる箇所を血管縫合でしっかりと縫合し.術後は出血の状態をしっかりと観察する必要があります。
2.術後胆汁漏
手術中に小さな胆管を発見し縫合できなかったことが.術後の胆汁漏の主な原因となっています。 肝血管腫手術後の胆汁漏は.ドレナージのために開腹しておく必要があり.通常は自然治癒しますが.必要に応じて経皮的穿刺チューブによるドレナージが必要です。
3.術後の肝不全・不全
これは.術前に残肝の容積を適切に評価しなかったこと.肝臓の他の基礎疾患.術中出血.長期の低血圧性ショック.術中の肝葉を保存する流入・流出肝血管の損傷.術後の主門脈の血栓.肝臓への血流に影響を与える残肝の捻転などに関連していることが多い。 肝血管腫の患者さんの多くは.術後にトランスアミナーゼが上昇しますが.これは術後2～3日でピークに達し.概ね1週間程度で正常値に戻ります。 また.一部の患者さんではビリルビンが軽度上昇しますが.肝臓のサポートにより徐々に改善されます。 不可逆的な肝不全に陥った場合.唯一の選択肢は緊急肝移植である。
非外科的治療
肝動脈塞栓術(TAE)
肝血管腫に対するTAEは.肝細胞癌に対するTAEの経験をもとに.肝血管腫は主に肝動脈から栄養供給を受けており.動脈を塞栓すると腫瘍内に血栓ができ.血栓の機械化と線維化により腫瘍内に線維性構造を形成して血管腫を縮小・硬化させるという理論に基づいています。 しかし.TAEによる肝血管腫の治療は.大きな血管腫の長期成績が悪く.腫瘍の縮小と機械化が困難であることから.依然として議論のあるところです。
さらに.血管腫を塞栓する際に.肝門部や肝内胆管への正常な血液供給を巻き込むことが多く.胆汁うっ滞.肝細胞壊死.肝膿瘍.胆汁性肝硬変.胆管虚血狭窄.胆動静脈瘻などの重大な合併症を引き起こす可能性があります。 また.血管硬化剤ピンヤンミシンの副作用は稀ですが.動脈内に高用量で使用した場合.肺線維化や動脈内膜の損傷を引き起こすという副作用は軽視できません。
肝血管腫に対するマイクロ波掻爬術と高周波治療法
肝血管腫のマイクロ波治療や高周波治療は.熱エネルギーに変換して周辺組織を凝固させ.腫瘍の局所的な萎縮や硬化を起こして腫瘍を治癒させることができます。 この方法では.腫瘍内の血流を減らすために.第一肝門を塞ぐ必要があります。 大きな肝血管腫の場合.マイクロ波治療では腫瘍を完全に治すことは難しく.手術後の再発率も高いとされています。 高周波はマイクロ波と原理が似ており.小さな血管腫にはそれなりに効果がありますが.8cm以上には効果がなく.出血を起こすこともあります。
特に.壁組織が薄く.線維組織が少ない腫瘍は.穿刺時に制御不能な出血を起こしやすく.マイクロ波掻爬術や高周波治療には禁忌とされています。 同時に.肝血管腫のマイクロ波治療やラジオ波焼灼は.赤血球を大量に破壊してヘモグロビンを大量に放出するため.急性腎不全やヘモグロビン尿を引き起こす可能性があるのです。 したがって.血管腫のB超音波ガイド下マイクロ波硬化や高周波治療は.細心の注意を払って行う必要があります。 腫瘍が肝臓の中心部.大血管の近く.胆嚢.胃腸の近く.横隔膜の近くにある場合は.隣接臓器へのダメージにより重篤な合併症を引き起こす可能性があり.高周波焼灼術には適しません。
専門家の意見
肝血管腫の自然経過の理解が深まるにつれ.手術の適切なタイミングや適応について.これまでとは異なる新たな理解が生まれています。 血管腫治療の焦点は.症状の緩和と合併症の予防的管理.および大きな多発性血管腫に伴う破裂や出血の可能性にあり.異なる治療法に伴う合併症の可能性を十分に考慮し.議論のある.特に非臨床症状や症状を持つ患者に不必要な合併症を伴う過剰治療を行わないことが必要である。
現在.肝血管腫の治療適応は.直径4～5cm以上で手術適応とされる大きさから.症状や合併症に至るまで混乱しているのが現状です。 我々のデータでは.ほとんどの血管腫の症状は非特異的で消化器症状や胆道症状との区別が難しく.血管腫の直径が5cm以下ではほとんど症状が出ず.直径が6cmを超えると左肝と尾状葉に.8cmを超えると右肝に明確な血管腫症状が出始めるとされています。 したがって.私たちの手術の適応は.現在のところ.次のように考えています。
(1) 右肝8cm以上.左肝および尾状葉6cm以上で.明確な症状または外反または成長速度が1～2cm/年以上のもの。
(2)直径10cmを超える血管腫。
(3) 感染熱.出血などの合併症があり.重大な血液学的異常がある場合。
(4) 60歳以上の患者さんでは.血管腫がもはや成長しないか.成長が遅い可能性があるため.適応をより厳格にする必要があります。
(5) 肝血管腫は妊娠中に増大し.分娩時に破裂して出血することがあるため.若い女性の巨大肝血管腫は積極的に外科的に切除する必要があります。
(6) ボクサーやサッカー選手など激しいスポーツをする人には.外科的切除を検討することがあります。
(7) 経過観察中に腫瘍の急速な増大が認められ.他の病変が除外できない場合。 明確な臨床症状.外植性.急速な成長速度.関連する血液学的異常は.この患者群における手術の適応となるはずです。
肝血管腫の治療法のうち.血管腫デバルキングは.安全性.徹底的な治療.出血.輸血.入院期間の点で.切除術より有意に優れています。 小さな血管腫の治療では.taeは一定の効果と低侵襲の利点を持ちますが.5cm未満の血管腫は治療の必要がないことが多く.大きな血管腫のtae治療は長期成績が悪く.重い合併症の可能性もあり.外科的治療の難易度も高くなります。
身体検査で肝血管腫が発見された場合.手術の適応がない患者を治療に動員する純粋に傾向的な医療行為は強く推奨されない。 インターベンション治療は.高齢.全身合併症による手術禁忌.手術不能な巨大血管腫.患者の強い要望などの選択的かつ例外的なケースに適用することができる。
以上，肝血管腫の診断と治療は進歩しつつあり，肝臓のありふれた頻度の高い疾患として，臨床的に注意を払い，他の肝臓の病変，特に悪性疾患との鑑別に留意して，慎重かつ厳格に治療することが必要である．