ゲストスピーカー：コンコルディア病院心臓外科 孫宗権教授 夏嘉宏博士
トピック：リウマチ性心疾患は.リウマチに起因する心臓疾患で.寒さと湿気が重要な誘因となる。 リウマチ性心疾患は.生活環境の改善や予防対策の充実により.過去30年間で発症率が大幅に減少しましたが.依然として多くの地域で高い発症率となっています。 そこで今回は.リウマチ性心疾患の予防と外科的治療についてお話します。 武漢連合病院心臓外科 夏嘉宏氏
リウマチ性心疾患に対する外科的治療法
セグメント1（10分）
[こんにちは.視聴者の皆さん 湖北テレビ「健康倶楽部」生放送です。番組の視聴と参加をお待ちしています。 リウマチ性心疾患は.リウマチが原因で起こる心臓の病気で.寒さや湿気.溶連菌感染などが重要な誘因となります。 リウマチ性心疾患の発症率は.生活環境の改善や予防対策の充実により.過去30年間で大幅に減少していますが.多くの地域.特に北東部では依然として高い発症率が見られます。 そこで今回は.リウマチ性心疾患の予防と外科的治療についてお話します。 ここでは.華中科技大学連合病院心臓外科部長の孫宗権教授にお話を伺いました。 こんにちは。
[孫社長】 こんにちは。 みなさん.こんにちは。
[司会】そして.夏嘉宏先生。 こんにちは。
[シャ・ジアホン）こんにちは みなさん.こんにちは。
[司会】同時に.生放送では3つのホットラインも設けていますので.リウマチ性心疾患について疑問があり.専門家に相談したい場合は.いつでも生放送のホットライン（027）96759129.87329101.87329102に電話してください。 日向監督 まず.リウマチ性心疾患とはどのような病気なのか.教えていただけますか？
[孫所長】まずリウマチ性心疾患というと.リウマチ性疾患とは何かということを説明しますと.リウマチ性疾患は全身の結合組織の急性または慢性の炎症が再発する一般的な病気です。 心臓へのダメージは主に心臓弁膜症によるものなので.リウマチ性心臓病はリウマチ性心臓弁膜症とも呼ばれています。
[司会】孫所長.今.リウマチ性心臓病はリウマチ性心臓弁膜症とも言われ.リウマチ性心臓病は心臓弁に関係するとおっしゃいましたが.その通りです。 人間の心臓にはいくつの弁があり.どのような役割を担っているのか？
[孫社長】 人の心には.4つの弁があります。 左心室と大動脈をつなぐ大動脈弁.心室と肺動脈をつなぐ肺動脈弁.左心房と左心室をつなぐ僧帽弁.右心室をつなぐ三尖弁である。 これらはすべて.血液が逆流することなく一方向にしか流れないようにするための一方通行弁の役割を担っている。 各弁は2～3枚の小葉で構成されており.正常なときは薄く滑らかで柔軟性があります。
リウマチ性心臓弁膜症は一般的で.弁自体の変化がより顕著に現れます。 例えば.弁が肥厚.石灰化.あるいはさらに進行して瘢痕化し.弁の変形.狭窄.不完全な閉鎖が起こり.正常な弁機能が失われます。 その結果.血流がスムーズに流れなくなったり.逆流などの血行動態の異常病変が起こり.心臓弁膜症になる。 弁が変形して血液がスムーズに流れなくなった状態を狭窄といい.僧帽弁狭窄症.大動脈弁狭窄症などがこれにあたります。
簡単に言うと.心臓の弁はドアで.狭窄は開かないドアに相当し.不完全な弁は閉じないドアに相当するのです。 (弁の構造図付き）
[司会】それでは.風しんの原因は何でしょうか？
風しんの主な原因は.A群溶血性レンサ球菌の感染に関連しています。 患者の多くは咽頭炎.扁桃炎.上気道感染の既往があり.A群連鎖球菌は連鎖球菌自身だけでなく.自分の結合組織と交差反応する抗体を体に作り.リウマチ性病変を引き起こす。 溶連菌に感染しても.リウマチ性疾患を発症するのは1〜3％とごくわずかなので.発症には体の反応性が関係しているのです。
急性リウマチ熱は年齢に関係なく発症しますが.5歳から15歳の小児および青年に多く.男女の発症率は同じであり.再発することもあります。 東北.華北.華中.華東で発生率が比較的高く.寒さと湿度が重要な引き金となっています。
[司会】寒さと湿気が主な素因ということですが.湿気の防止と保温で予防できるのでしょうか？ (風しんの発症を防ぐにはどうしたらいいか）。
[孫監督】 はい…….。
リウマチ性心疾患の主な予防法は.リウマチ熱の発作の再発を防ぐことである。 溶連菌感染症との関連があるため.溶連菌感染症を予防することがリウマチ熱の予防に重要な役割を果たします。 上気道感染症の予防と定期的な運動で体の抵抗力を高めましょう。 2 上気道炎.咽頭炎.中耳炎.扁桃炎などの溶連菌感染症が発生したら.抗生物質で積極的かつ徹底的に治療する。できればペニシリンを使用し.ペニシリンにアレルギーがある場合はエリスロマイシンが使用できる。 再発を繰り返す扁桃腺炎は扁桃腺切除術で治療する ④リウマチの患者さんには.再感染を防ぐために長時間作用型ペニシリン120万単位を月1回筋肉内注射する。 また.住環境の湿気や冷えを防ぐことも重要です。 予防の重要性は.予防策を講じない場合の発生率が.講じた場合の10倍であることからも明らかです。
[司会】 風の心臓弁膜症は.必ず手術が必要なのでしょうか？
[正常な心臓弁がリウマチ熱や細菌に侵され.変形.肥厚.癒着.石灰化.あるいは外傷や先天性奇形などにより.ある群または2群の弁が狭くなったり不完全に閉じたりして一方弁機能を失い.弁の病変は閉鎖性の拡張や整形では有効に治療できず.血流不良.血行障害.ついには心肥大を引き起こし 心不全.肺うっ血.肝腫大.腹水など。 この場合.元の病気の弁を体外循環下で外科的に取り除き.人工心臓弁と交換することで.一方弁の生理的機能を回復させ.症状を緩和・軽減させる必要があります。 この手術によって.毎年.世界中の何千人もの患者さんが新たな人生を歩んでいます。 中国で初めて弁膜症手術が行われてから30年以上が経ちます。 臨床結果は良好です。
では.風心弁膜症の主な症状にはどのようなものがあるのでしょうか。
[約50％の患者が.典型的なリウマチ熱.発熱.過度の発汗.パニック.痛みを伴うさまざな関節の発赤・腫脹.機能障害などの既往歴がある】。 リウマチ熱から心臓弁膜症ができるまで.短くても2年程度.多くは5～10年かけて重い弁膜症ができ.いったん心臓弁が狭くなったり.不完全に閉じたりすると.患者さんの症状はどんどん重くなっていきます。
また.①労作性呼吸困難.息切れ.咳.夜間呼吸困難.毛細血管拡張性呼吸.さらには喀血や血痰を吐くこともある。 これは主に肺うっ血によるものです。 (ii) 全身倦怠感.めまい.さらには失神に続き.主に心拍出量の低下により下肢のむくみ.運動耐容能の低下.肉体労働の制限を生じる。 (胸痛15％.血栓塞栓症20％.脳梗塞.心臓の血栓が外れることが原因.塞栓症患者の8割は心房細動.塞栓症は再発する可能性あり。
[司会】これらの症状は.心臓病の他の症状と何か違いがあるのでしょうか？
[孫監督】 はい。 例えば.僧帽弁膜症の患者さんは通常.顔が紅潮しており.これを「僧帽弁膜症顔」と呼びます。 だから.女性が顔を紅潮させていたら.風しんのことを考えなければならない。 もちろん.お化粧をする人は別ですが。
発表者】は.どのように風心弁膜症と診断されるのでしょうか？
[孫監督】 心臓にトラブルがあったときは.まず病院に行って定期的に検査をすることです。 レントゲンや心電図を撮影して.肺うっ血や心肥大.心房細動.心肥大を調べることができます。 最も感度と特異性の高い非侵襲的検査は心エコー図（カラー超音波）であり.弁の損傷の程度.弁の狭窄や閉鎖不全の有無.弁口面積.狭窄度.逆流領域の大きさ.不全が軽度か高度か.また.心機能指標を測定することが可能です。
[司会】風心弁膜症はどのように治療すればよいのでしょうか？
[太陽監督】薬物療法.介入療法.手術が可能です。
薬物療法は主に急性心不全と慢性心不全に対応し.心不全が発生すると入院が必要となり.一般的な治療として安静.減塩.酸素吸入などが行われます。 薬物投与が行われることもあります。
単純な僧帽弁狭窄症は.経皮的穿孔僧帽バルーン拡張術.すなわち僧帽弁口部を2.0cm以上に拡大できるインターベンション治療で治療できる。 インターベンション治療は.開胸せずに行うことができ.傷も少なく.回復も早く.近い将来良い結果が得られるが.それが可能な病院でなければならない。
[孫監督】外科的治療には.弁形成術と弁置換術の2種類があります。 これらの方法には.弁狭窄や腱の癒着に対する接合部剥離.癒着の分離.弁尖の部分切除と修復.腱短縮術.腱や乳頭筋移植.環状部が拡大し不完全な閉鎖を引き起こしている場合には人工環状部による環状部の縮小などがあります。 心臓弁置換術は.修復不可能な弁膜症に対する重要な治療法である。 つまり.患者さんの修復不可能な心臓弁を1つ以上取り除き.人工心臓弁に置き換えるのです。
[司会】人工心臓弁は.人間の心臓弁の代わりになるのでしょうか？ 性能はどうですか？
[孫社長】 はい.人工心臓弁は大きく分けて.生体用と機械用の2種類があります。 生体弁は.豚の大動脈弁や牛の心膜弁などの生体材料をグルタルアルデヒドで処理したものである。 セントラルフロー型で血行動態が良好であり.生涯にわたって抗凝固療法を行う必要がないことが利点であるが.弁置換後8～12年で12～20％の弁障害があるため.高齢者では生体弁への置換が望ましいという欠点がある。
[主な利点は.バルブの機械的耐久性が30～100年であることです。 主な欠点は.生涯にわたる抗凝固療法が必要であることです。 耐久性が高いため.中・若年者の弁置換には機械弁が主に使用されています。
人工弁の品質は.耐久性.弁音などの機械的特性の良さ.有効弁口面積を中心とした血行力学的特性.血栓が少ない.溶血がないなどの組織適合性などから主に評価される。
国産の人工心臓弁は国際的な水準に近づき.到達しており.30年以上にわたって臨床で使用されています。 国産バルブと輸入バルブの選択は.患者さんのニーズと患者さんの経済的な状況によって異なります。 現在.当院では半数が輸入弁.半数が国産弁を選択し.非常に良好な結果を得ています。
[司会】患者さんが弁を交換するのに必要な時間はあるのでしょうか？
[孫社長】 リウマチ性心疾患は.弁膜だけでなく心筋にも障害があり.病気が進行すると心機能へのダメージが大きくなります。 手術の適応やタイミングは.弁膜症の程度によって異なります。 心臓の弁が1つだけ損傷しているのか.複数損傷しているのかは.入院しての精密な検査で判断する必要があります。 リウマチ性心疾患の患者さん全員が手術を必要とするわけではなく.ましてや重症で手術のリスクが高まったり.手術の機会を失ったりする場合は.できるだけ早く手術をした方が良いというわけでもありません。 これは.私たちの臨床では.心臓が著しく肥大し.心機能が著しく低下している患者さんで.手術のリスクが高まり.手術費用も増加するケースが多いのです。 ですから.風しんの患者さんには.大きな病院で専門医に診てもらい.どの程度の状態なのか.いくつの弁が損傷しているのか.専門医である循環器内科や外科の先生に相談することを勧めることがとても必要です。
[発表者】風心疾患の患者さんは全員.この手術の対象になるのでしょうか？
[技術の進歩と手術レベルの向上により.風しん患者のほとんどが手術を受けられるようになり.特に中・後期の重症風しん患者の多くも手術を受ける機会を得ることができました。 もちろん.肝臓や腎臓の障害がひどい場合は手術ができないので.まずは内科的な治療を行い.状態が良くなってから手術を検討することになります。
[司会】複数の弁が同時に損傷した場合.複数の心臓弁を同時に交換することはできるのでしょうか？
[孫監督】 そうです.心臓の弁は体の中に4つあるんです。 リウマチ病変が主に僧帽弁か大動脈弁に浸潤している場合.あるいは両方の弁が損傷している場合でも.複合弁病変となります。 複数の弁膜症がある患者さんに対して.僧帽弁と大動脈弁（二重弁）を三尖弁形成術で外科的に置換することは.私たちの臨床で頻繁に行われていることです。 また.3回のバルブ交換を行い.非常に良い結果を得ることができました。
[司会】弁置換術後の女性や子供への注意点は？
[孫院長】妊娠可能な年齢の女性に弁置換を行った後.血行動態や心機能の改善が顕著であれば.弁置換後2～3年で妊娠が可能になります。 ただし.妊娠中は通院が必要であり.循環器系の過負荷や心臓の負担増の恐れがあると判断された場合は妊娠を中止する必要があります。 すべての面で良好であれば.出産予定日を迎えても入院や自然分娩が可能であり.十分な注意が必要である。 帝王切開を行った女性には.産後の大量出血を防ぐために1日早くワルファリンを中止し.術後48～72時間後に抗凝固療法を再開します。
[尹院長】小児や思春期は成長期なので.弁置換手術はできるだけ避けるべき。 弁置換手術は.内科的治療や形成外科手術で弁病変の改善が困難で.心機能が著しく低下した場合にのみ行うべきで.小児ではカルシウム代謝が高く.生体弁は石灰化して故障しやすいため.生体弁よりも機械弁がよく使われる。
[司会】心臓弁置換術後に注意すべきことは？
[日院長】弁置換術後の早期配慮について
術後3ヶ月は.手術のトラウマを克服し.回復していくための重要な段階であり.以下のことに注意する必要があります。
(1) 医師から処方された薬をすべて期限内に飲み続けること。よく使われる薬には.抗凝固薬.心臓利尿薬.抗不整脈薬などがあります。 (2)抗凝固薬の量を自分で調整できるようになる。 個人差があるため.患者さんによって必要な抗凝固剤の量は異なります。 医師は.退院時に患者さんの抗凝固剤の量を最初にマップ化し.退院後も定期的に臨床検査を行って抗凝固療法をさらに調整する必要があります。 (詳細は後述） （3）感染症.特に呼吸器系の炎症.歯周炎.皮膚のできもの.尿路感染症などを予防する。 発見次第.すぐに制御する必要があります。 原因不明の発熱が断続的または持続する場合は.抗菌薬を無差別に使用すべきではありません。 速やかに医師の診察を受ける必要があります。 治療の遅れを防ぐため。 (4)心機能が回復している間は.体力を高め.生活の質を向上させるために.術後も適切なレベルの活動を維持する必要があります。 息切れを起こさないように.活動量を測りながら徐々に行うことが望ましい。 一日中.ベッドで安静にしているのはやめましょう。 (5)早期療養生活を整え.楽しく.リラックスした.楽観的で自信に満ちた精神を保つ。 (6)食事を控えず.栄養を増やし.タンパク質やビタミンを補給することに注意する。 塩分の多い食品を食べるのは好ましくありません。 心機能が低下している患者さんは.水分の摂り過ぎで心臓への負担が大きくならないよう.水分量を制限し.薄味のご飯や汁物を大量に食べないようにすることが大切です。 (7) 手術後3ヶ月目に病院で精密検査（身体検査.心電図.胸部X線.心エコーなど）を行い.検査結果に応じた薬の調整.今後の生活や仕事のための健康指導を行うこと。
弁置換後の職場復帰・就労の時期について
心臓弁置換術後の回復の速度と程度は.心臓の機能状態と身体の一般的な状態によって異なります。 一般的に.術後3ヶ月は療養がメインとなります。 3ヵ月後.心臓の機能が十分に回復し.健康状態が良好であれば.ほとんどの患者さんが通常の身体活動や仕事に復帰することができます。 また.術前の心機能が非常に悪く.手術が遅かった患者さんでも.術後は大きく改善されますが.軽作業に従事できる方が少なからずいらっしゃいます。
(xii) 一般的に使用されている抗凝固剤
弁置換術後の抗凝固療法には.ワルファリン.新規抗凝固剤錠剤.ヘパリンなどがあります。 また.アスピリンは抗凝固薬として補助的に使用することができます。 最も一般的に使用されているのは.ワルファリンの経口製剤である。 ワルファリンの半減期が長いため.心臓手術以外の二次手術等が必要な場合は.ワルファリン中止中に一時的にヘパリンの静脈内投与や皮下投与に置き換えることがあります。 ワルファリンは1日1回.夜8時の決まった時間に投与してください。
(13）抗凝固剤の用量調整
フラップ交換後の抗凝固剤の使用量は.個人差があるため.個人差があります。 ワルファリンの投与量が1日7mg必要な患者さんもいれば.0.5mgで済む患者さんもいます。 しかし.ほとんどの患者さんでは.ワルファリンは1日3mg程度で使用されています。 ワルファリンの投与量は.個人によって比較的安定しており.時間の経過とともに多少の変動はありますが.大きなものではありません。 各患者は.できるだけ早く自分の抗凝固剤の投与量を知り.定期的に検査をして適切に調整する必要があります。 退院後は.この初回投与分を投与し.3～5日ごとに検査を行い.抗凝固基準に応じた投与量の調整を習得していただきます。 2～4週間.最長で3ヶ月の間隔で行うことができます。 弁置換術後の抗凝固療法は非常に重要であり.弁機能を良好に保つための鍵となり得る。 患者さんはこれを真摯に受け止め.一刻も早く検査の読み方を覚え.抗凝固基準に沿って自分で薬を調整し.生活の質を向上させる必要があります。 抗凝固療法は決して難しいものではなく.患者さんは負担と考えず.食事と同じように日常生活で必要なものと考えてください。 特に退院後1～2ヶ月の間.抗凝固療法について疑問がある場合は.主治医に相談してください）。
[人工歯根置換術後に抜歯などの手術が必要な場合はどうすればよいのでしょうか？
弁置換術後の抜歯などの手術は.心臓の機能が良い状態の時に行うのがベストです。 慢性的に抗凝固療法を受けている方は.術後の出血を防ぐために手術の2日前から抗凝固剤を中止するか.緊急手術の場合は特別な止血・抗出血治療が必要です。 術中は外科医が慎重に止血を行い.術後24～48時間経過して出血がなければ抗凝固療法を継続することが可能です。
[孫監督】フラップ交換後の他の薬の服用で注意することは？
フラップ交換後に抗凝固剤を服用している患者さんは.時に他の症状で他の薬を服用する必要がある場合があり.その薬が抗凝固剤に影響を与えるかどうかに注意する必要があります。 相乗効果のある薬には.アスピリン.ヘパリンなどがあります。 これらの薬を使用する際には出血に注意し.必要に応じて抗凝固剤を減量する必要があります。 その他.ビタミンKや一部の睡眠薬など.「拮抗薬」と呼ばれる抗凝固薬の作用を弱める薬もあります。 抗凝固剤を使用する場合は.凝固を防ぐために投与量を増やす必要があります。 抗凝固剤の増量・減量は.経験豊富な医師が指導し.できれば臨床検査による裏付けが必要であり.患者・家族はお互いの薬の効果を把握し.当該医師に注意喚起することを意識する必要があります。
[Dr.サン】弁置換術後の女性は出産できるのか？
生体弁を交換した女性は.通常の妊娠・出産が可能です。 ただし.(1)弁置換術後.少なくとも6ヶ月間は抗凝固剤を中止し.心機能が十分に回復するまでは妊娠を考慮しないことが重要である。 (2)妊娠中.特に周産期心不全の予防に気をつけること。 機械式弁置換術を受けた女性は.生涯にわたる抗凝固療法が必要であるため.慎重に検討する必要があります。 これは.（1）妊娠初期にワルファリンで胎児奇形のリスクが報告されているためです。 (2)抗凝固療法中は妊娠・出産時の出血のリスクが増加する。 もちろん.機械的フラップ置換後の妊娠・出産の成功例も報告されています。 機械弁の交換後は.できれば妊娠・出産を控えることをお勧めします。 ただし.子供を持つことになった場合は.循環器内科医や産婦人科医に相談し.周産期の抗凝固療法やケアをしっかり行う必要があります。
[孫監督】弁置換術後に不整脈が出たらどうすればいいのでしょうか？
不整脈を感じたら.病院を受診して不整脈の種類を調べてください。 心房性早鐘は心機能に影響を与えにくく.十分な休息とジギタリス製剤の服用で改善することができます。 心室性早鐘は.安静.カリウム補給.リドカイン注射.心拍を遅らせる薬物投与などの対策でできるだけ早期にコントロールする必要がありますが.常に医師の監督のもとで行う必要があります。 徐脈（心拍数60拍/分未満）の場合はジゴキシンを一時的に中止し.心拍数が上昇（70拍/分以上）してからジゴキシンを徐々に再開させる。 ジゴキシンを止めた後も心拍が遅く.めまいや動悸がする場合は.速やかに医師の診断を受けてください。
心臓弁膜症は心房細動を併発することが多い。 心房細動は術後3ヶ月でも存在し.心機能の回復が良好であれば入院して除細動を行うこともあります。 持続性心房細動.長い既往歴.除細動不成功.急性発症の患者には.危険回避のために消極的に除細動を行う必要はない。 ジギタリス製剤とともに抗凝固剤を投与することで.心拍数が速くなりすぎたり遅くなりすぎたりしないようにコントロールすることができます。
[弁置換後の見直しやフォローはどのようにすればよいですか？
私たちは.心臓弁置換術を受けたすべての患者さんが.定期的に私たちと連絡を取り合ってくださることを歓迎します。 可能であれば.当院の外来にお越しいただき.経過観察していただくのがベストです。 未承諾の手紙.またはフォローアップチームからの手紙に積極的に返信してください。 一方では.お客様の健康状態の把握や保健指導に役立て.他方では.業務の改善.特に当院の医学の振興に役立てることができます。
住所：武漢連合病院心臓外科 430022
注意：金属製のフラップを持つ患者のMRIは禁止されており.強い磁場のある場所には立ち入らないようにしましょう