美容を求める方の中には.インターネットで.某施設でまぶたを切る相談に行ったら.：眼瞼下垂症と言われた.公立病院に戻ったら.：眼瞼下垂症ではない.だから私は眼瞼下垂症なのか.違うのか？ しかし.将来的には.美を追求する人たちは.もうこの疑問を持つことはないでしょう。
少し前に.中国医師会美容整形外科分会眼科委員会は.合計7回の議論と修正を経て.ようやく眼瞼下垂症の診断と治療に関する基準と基準を作成しました。
眼瞼下垂症は病気なので.必ず治療しなければなりません
眼瞼下垂症は.患者さんの外見に影響を与えるだけでなく.視機能にも悪影響を及ぼす可能性のある一般的な臨床症状です。 眼瞼下垂症にはさまざまな検査やテストがありますが.その中には意味や方法を知らない医師も多く.手術前に検査を行わないことも少なくありません。また.眼瞼下垂症の手術方法は数多くあり.単純な皮膚切除による眼瞼下垂症の矯正が最初に報告されてから.挙筋.前頭筋.ミュラー筋に関する手術など.数十件の手術が行われています。 単純な皮膚切除による眼瞼下垂症矯正が最初に報告されて以来.国内外の外科医により数十種類の眼瞼下垂症矯正法が報告されています。
手術の選択肢が多いため.臨床医はその選択にジレンマを感じ.手術の適応に迷うことが多く.その結果.満足のいく結果が得られず.合併症の発生率も高くなります。 中国の美容整形市場は近年急速に発展し.多くの新しい治療法が登場していますが.その一方で.イレギュラーな治療法の問題も少なくありません。 これらの問題に対処するため.このコンセンサスは中国医師会美容整形外科分会の眼部形成外科委員会によって作成されました。
このコンセンサスは.眼瞼下垂症の診断と分類.術前評価.手術のタイミング.術中矯正評価.術式の選択.術後ケア.合併症の管理などを網羅しており.最も臨床に近い観点から眼瞼下垂症の診断と治療の基礎を提供し.患者の利益のために標準化した眼科治療の指針にすることを目的としている。
眼瞼下垂症の診断とグレーディング
正常な状態では.目を開いて平らにしたときに上まぶたの縁が角膜上縁を2mm以下覆うが.前頭筋を除けば2mm以上が眼瞼下垂症と診断される。
片眼性眼瞼下垂の場合.眼を水平にしたときの左右の瞼裂の高さの差が眼瞼下垂の量となり.正常な側との比較で眼瞼下垂の量を推定することができる。 両側眼瞼下垂症では.上まぶたの縁が角膜をどの程度隠しているかを観察し.その程度によって次のように分類されます。
(1) 軽度：被膜≦4mm.眼瞼下垂の量が≦2mmである場合。
(2) 中等度：マスキング＞4～≦6mm.眼瞼下垂＞2～≦4mmを伴うもの。
(3) 重度：眼瞼下垂が4mmを超える場合.被覆が6mmを超え.瞳孔の中心に達するもの。
III.眼瞼下垂症の分類
眼瞼下垂症は原因によって.次の5つに分類されます。
1.マイオジェニック
筋原性眼瞼下垂症は.先天性のものと後天性のものとがあります。 先天性の場合は.通常.挙筋の低形成によるものですが.挙筋を支配する中枢神経や末梢神経の障害による場合もあります。病態としては.挙筋線維の横筋が消失し.数が減少して乱れ.繊維組織や脂肪組織に置き換わることが特徴的です。 臨床的には.これらの患者さんは.挙筋の収縮の低下だけでなく.眼瞼下垂症として知られる拡張機能の低下も認められます。 後天性の場合は.筋緊張症候群.進行性筋緊張性ジストロフィー.重症筋無力症などの局所的あるいはびまん性の筋疾患が主な原因である。
2.腱鞘炎（けんしょうえん）症
様々な原因から挙筋腱膜が骨折・断裂して起こるもので.加齢性眼瞼下垂症などの自然発症や変性が最も多く.外傷や内眼手術.角膜硬性コンタクトレンズの装着による場合もあります。 この場合.挙筋の筋力評価は8mm以上と良好であり.上直筋の機能も正常である。
3.ニューロジェニック
動眼神経または動眼神経の分枝の麻痺が原因で.動眼神経に支配される1つ以上の外眼筋の機能障害を伴うことがあり.多くは上直筋の機能障害を伴う眼瞼下垂として表出します。
頸部と脳幹の交感神経障害により.ミュラー筋の収縮不全が起こり.瞼裂が小さくなる。 ホルネル症候群に最も多く見られる。
マーカス・ガン症候群は.下顎骨過渡症候群とも呼ばれます。 典型的な症状は.口を開けたり.顎を反対側に動かしたり.噛んだりしたときの片側の眼瞼挙上.一過性の眼球運動.瞼裂の拡大です。 本症の病因は.外翼突筋と挙筋の中枢または神経下での神経支配の異常.あるいは末梢運動における三叉神経と動眼神経の接続の異常によるものと考えられています。
下顎骨過労症候群の理想的な治療法は確立されていない。 治療には.術前の瞼の大きさや一過性の値を検査し.患者さんとのコミュニケーションを十分にとり.治療に対する希望や術後の問題点などを十分に説明することが必要です。 術前の一過性の値が2mm未満であれば眼瞼下垂症の治療が可能であり.一過性の値が大きい場合は治療前に一過性を解消する必要があります。
4.機械
まぶたに傷のような肥厚を引き起こす様々な要因によるもの。 外傷.腫瘍の浸潤.手術などの理由で見られることがあります。
5.仮性包茎（Pseudophakic
これらの患者さんは.患側の上眼瞼挙筋の機能障害によるものではありません。 例えば.様々な理由による眼球の反転で上まぶたの支持力が低下し.まぶたの裂け目が小さくなる.眼瞼痙攣が長引くことで上まぶたが開きにくくなる.甲状腺関連眼病などの対側眼瞼後退が健眼に下垂として現れる.重度のまぶた皮膚のたるみや余剰皮膚でまぶた縁が隠れることで下垂として現れる.などが挙げられます。 仮性高眼圧症の場合.鑑別診断が非常に重要である。
眼瞼下垂症の術前評価
術前評価は.瞼縁反射距離（MRD）.瞼裂サイズ.挙筋力.上瞼リフト量.前頭筋力.ベルサインなどです。 また.眼科的な視機能検査.屈折率測定.眼位検査.眼球運動検査も必要である。
1. MRD
MRDは眼瞼下垂の程度の国際的に認められた指標であり.上瞼縁の角膜反射距離（MRD1）と下瞼縁の角膜反射距離（MRD2）を含む[33]。 この指標は眼瞼下垂症を定量化するもので.後のフォローアップ分析に.より客観的な根拠を与えるものです。 国際交流における眼瞼下垂症治療の評価には.MRD値が必要とされることが多い。 MRD1は.角膜中央反射から上瞼縁までの距離で.筋力が低下して開眼時に角膜中央反射を露出できない場合は.検者が手で瞼縁を持ち上げ.その持ち上げ量をマイナスで数えます。 下まぶたの縁から角膜の中心反射までを測定した値です。
2.蓋のサイズ
これは.眼瞼下垂症の程度を補完する指標として用いることができる。 これは.眉毛の長軸に沿って親指で前頭筋を押し.患者さんに目を開けてもらい水平に見ることで.その時の上まぶたと下まぶたの距離を瞳孔の中心で測定します。 これは.患者さんが上や下を向いたときの裂け目の大きさを確認することで補足されます。
3.上まぶたを持ち上げる筋力
この検査は.患者さんの上まぶたを持ち上げる筋力を評価するためのもので.主に筋力に応じて適切な手術治療方針を選択するために使用されます[34]。 親指で前頭筋を眉毛の長軸に沿って押し.患者さんにまず下を.次に上を向いてもらい.上まぶたが動いた距離を上まぶたの強さとする検査です。 通常.上まぶたのリフトが4mm未満は不良.4～7mm未満は中程度.7～10mm未満は良好.10mm以上は正常と評価されます。
4.上蓋リフト量
これが全身麻酔手術時の術中閉瞼不全値（ラビットアイ値）の算出の根拠となっています。 この検査は.眉毛の長軸に沿って親指で前頭筋を押し.目を閉じてから水平に見てもらい.その時に上まぶたが動く距離を上まぶたのリフト量とするものである。
5.ベルマーク
ベル印とは.目を閉じたときに目が上を向く機能のことです[3]。 ベルサインが陰性または陽性の疑いがある場合は.眼球を保護するために術中補正を小さくする必要があります。 検査は.患者さんに簡単に目を閉じてもらい.その状態で上まぶたを軽く持ち上げて.目の位置を観察します。
6.前頭筋の筋力測定
この指標は.前頭筋関連の手術を行う際の参考値として使用することができます。 確認方法：患者さんに下を向いてもらい.眉弓の下縁の中央部分に印をつけ.患者さんに上を向いてもらい.印の移動距離を前頭筋力として測定する。
7.アイポジションテスト
眼瞼下垂症手術による目の位置の変化を避けるため.術中・術後の比較に使用します。 これは.患者さんの目の前にある33cmの目標を見てもらい.患者さんの目の位置が中心で対称になっているかどうかを観察することで行われます。 次に片方の目を覆い.覆われていない方の目が回転するかどうかを観察し.次に覆いを外して覆われていない方の目が回転するかどうかを観察し.斜視の有無を調べます。
8.眼球運動
術中・術後比較のための術前検査。 上直筋の機能を確認することに重点を置いています。 目を上に向けたときに角膜の下縁が内眼角線と外眼角線の高さより下にあれば.上直筋の機能が弱まっていることを示唆し.手術による修正量は控えめにすべきと考えます。 検者は.光源を患者の前方約33cmに構え.患者の眼を6つの診断眼位に誘導し.眼の回転を観察し.角膜縁と瞼縁または内眼角と外眼角の距離を記録する。 なお.検査中に被験者の頭部がターゲットの回転に追従しないようにすること。
V. 眼瞼下垂症手術のタイミング
手術のタイミングは.原因や重症度によって変える必要があります。
1.先天性眼瞼下垂症
(1) 軽度から中等度の眼瞼下垂症では.瞳孔の一部または全部を露出できるため.形態性弱視が起こりにくく.局所麻酔で矯正できる年長時.あるいは心理社会的要因を考慮すれば就学前の年齢.すなわち3～5歳で手術を行うことが可能である。
(2)瞳孔が完全に見えなくなり.頭を傾けて見るような重度の片眼下垂症は.形態性弱視や脊髄発達障害を防ぐために1歳頃に手術することができます。
(3)重度の眼瞼下垂症である小眼球症候群は.2歳前後で手術が可能である。 手術は2段階で行うことができ.まず内眼角と外眼角の形を整え.6～12ヵ月後に2段階目の上まぶたの眼瞼下垂の矯正を行います。
(4) 両側の筋力が異なる眼瞼下垂症は.ヘリング反射により眼瞼下垂症の矯正が完了した後.反対側の眼瞼下垂症が増大することにより発現する。 そのため.筋力の異なる両側の眼瞼下垂症では.まず重度の側を矯正し.半年ほどしてまぶたの形が安定してから反対側の眼瞼下垂症を矯正することが推奨されています。
2.後天性眼瞼下垂症
(1) 外傷性眼瞼下垂症では.緊急時に上眼瞼挙上術の修復が可能である。 怪我が古い場合。 手術は.外傷が治癒し.局所の瘢痕組織が軟化してから.少なくとも6～12ヵ月後に検討することができます。
(2) 腱膜性眼瞼下垂症は.診断がつけばすぐに手術が可能である。
(3) 光線性神経麻痺.重症筋無力症.その他の後天性眼瞼下垂症については.まず原疾患の治療を行い.原疾患が6ヶ月以上安定している場合に手術を検討する。
VI.術中補正量判定について
局所麻酔で座位で手術した患者さんでは.手術終了時に健常側より1mm.両側眼瞼下垂の患者さんでは.手術終了時に角膜辺縁より1mm下に修正する必要があります。
全身麻酔の患者さんには.術中の瞼の混濁の補正（ラビットアイ）の価値を術前に予測する必要があります。 片側の患者さんの場合.術中の「ウサギの目」の値は.前頭筋を圧迫したときの健側の上まぶたのリフト量から患側の上まぶたのリフト量を差し引いた値とする。 両側の場合.術中の “Rabbit eye “の値は.9mmから患側の上まぶたのリフト量を差し引いた値とする。 注意すべきは.ベルサイン陰性の場合.兎眼値を通常5～7mmに.前頭葉関連の手術の場合は角膜縁下1mmに矯正することである。
VII.上まぶたの眼瞼下垂症手術の選択肢
1.挙筋を用いた手術
挙筋を用いた眼瞼下垂症矯正術は.生理的に最も正しい手術の一つであり.挙筋の前方移動.挙筋の折り返し.挙筋の短縮の3種類の手術が行われることが多いです。 しかし.挙筋の機能が極端に低下.あるいは消失している重度の眼瞼下垂症では.上瞼リフト手術の選択では矯正が不十分となることがあるのです。
2.前頭葉関連筋を用いた手術
は.上まぶたのリフト機能が低下している患者さんに有効な治療補助具です。 通常.挙筋の筋力が低下している場合や.外傷や手術などで挙筋の構造が破壊されている場合に適応されます。 一般的な外科的アプローチとしては.前頭葉フラップ.前頭葉筋膜フラップ.自己または同種材料懸濁液を用いた前頭葉動力源修正法などがあります。
3.ミュラー筋を使った手術
理論的には結膜ミュラー筋切除によりミュラー筋を短縮し.ミュラー筋の筋力を高めて上まぶたを挙上させます。 しかし.ミュラー筋は交感神経を支配する表情筋であり.通常は軽度の眼瞼下垂症に適応されます。
4.眼瞼下垂症（がんけんかすいしょう
軽度の眼瞼下垂症には純粋に.中程度から重度の眼瞼下垂症には挙筋短縮術を併用することができます。 しかし.瞼を支える役割に加え.瞼板は涙液の正常な機能の重要な構成要素である脂質を分泌しており.眼瞼形成術後の涙液の安定性と代償機能については.さらに検討する必要がある。
5.挙筋および上直筋の複合筋膜鞘を用いた手術（CFS）
CFSは上直筋と上挙筋の間の筋膜組織で.重度の眼瞼下垂の患者さんでは.この構造を瞼に縫合して懸垂性を高めることができます。 しかし.この筋膜は上直筋と上直筋に関連しているため.縫合すると上直筋の機能不全を起こしやすく.これを回避するためには術中の綿密なモニタリングが必要です。 複視や下斜視の合併症は.術後も注意深く観察する必要があります。
上記の術式の選択は.主に上まぶたの挙筋の強さによって行われます。
(1）筋力評価量が7mm以上で，軽度の眼瞼下垂しか認めない場合，挙筋前方移動，挙筋短縮による矯正が最も多く，単純瞼板切除や結膜・ミュラー筋切除による矯正も報告されています．
(2)評価した筋力量が4～7mm未満で.中程度の眼瞼下垂を呈する場合は.通常.上眼瞼挙筋を短縮することでより良い矯正が可能となります。
(3) 筋力が4mm未満と評価され，重度の眼瞼下垂を呈する場合には，まず挙筋短縮術を行い，それでも不十分な場合には瞼板切除術を併用し，それでも不十分な場合には筋膜鞘手術を併用して外科的矯正を継続することが考えられる。 これでも良好な矯正ができない場合.あるいは術前の挙筋の筋力が評価で1mm未満と非常に悪い場合は.前頭筋関連の手術で矯正を行うことができます。
あるいは.術前に術中矯正を評価し.手術方法を決定する基準として使用することも可能です。 術中は.まず挙筋の前方移動を行い.矯正が術前評価に達しない場合は挙筋短縮術を.矯正が評価に達しない場合はCFS懸垂による挙筋短縮術の併用を継続する。 最終的な複合施術により.重度の眼瞼下垂症を含むほとんどの眼瞼下垂症の患者様をカバーすることができます。
VIII.眼瞼下垂症の術後ケア
手術直後.2mm以上の不完全な瞼閉塞とベルサイン陰性または陽性の疑いがある場合は.下瞼のフロスト縫合で上瞼と下瞼を閉じることをお勧めします。
患眼に眼軟膏を塗って保護し.下瞼縁縫合糸を引き上げて上下の瞼を閉じ.眼球保護パックで氷を当て.術後2日目まで維持します。 術後3日目にドレッシングを除去した後.日中は目薬で4回/d湿らせ.夜は眼軟膏を塗って眼を保護し.下瞼縁縫合で瞼を閉じるように指示します。 このケアは.夜間の睡眠中に患者さんの角膜が露出しないようになるまで続けられます。
不十分なケアによる露光角膜炎の症状がある場合は.角膜細胞の増殖を促す修復用点眼薬の追加が必要です。
IX. 眼瞼下垂症の合併症と対処法
眼瞼下垂症の手術は.合併症の発生率が高く複雑な手術であり.良好な結果を得るためには複数回の手術が必要となることが多いため.手術前に患者様と十分なコミュニケーションをとり.ご理解いただくことが必要です。 一般的な外科的合併症とその臨床像.原因.管理の原則を下表に示します。