臨床研究によると.心血管疾患は妊娠中の主要な死因の一つとなっており.妊婦の約0.2～4％が心血管疾患を併発している。また.出産の高齢化や心疾患予備軍の内科的・外科的治療の成功により.妊娠中の心疾患患者数は増加傾向にあると言われている。 中国の母性政策の再編に伴い.出産前のカウンセリングを含む妊娠中の心血管疾患の管理は.心血管疾患専門医の課題となっています。
妊娠中の一般的な心血管合併症には.心筋梗塞.大動脈疾患.弁膜症.冠動脈疾患.心筋症.不整脈.血圧異常.静脈塞栓症などがあります。 各心血管系合併症の管理については.以下のガイドラインに記載されています。
1.妊娠と心筋梗塞の併発
ガイドラインでは.子癇前症の患者さんは.妊娠前に心エコー検査や運動負荷試験などを受け.患者さんの機能状態や妊娠のリスクを分析し.妊娠の可否を決定することが推奨されています。 子癇前症の患者は全員.妊娠初期3ヶ月に受診し.個別にフォローアップ計画を立てるべきである。 重度の肺動脈狭窄症患者は.妊娠前にバルーン拡張術や血管形成術で狭窄を解消しておく必要があります。
チアノーゼや心不全を伴うエブスタイン病の患者さんは.妊娠前に治療を行い.妊娠を控えるようにアドバイスしてください。 肺逆流による右室拡張で症状のある患者さんは.妊娠前に肺動脈弁置換術を受けるべきです。 肺逆流による右室拡張があり.症状のない患者は.妊娠前に肺動脈弁置換術を検討する必要があります。 大動脈弁が2葉である患者はすべて妊娠前に上行大動脈造影を行い.大動脈径が50mmを超える場合は外科的治療を検討する必要があります。
フォンタン循環の患者では抗凝固療法を考慮すべきである。PAHの患者では.肺塞栓症が原因またはその一部と考えられる場合.抗凝固療法を行うべきである。 PAH患者には妊娠を避けるよう.また安静時酸素飽和度が85％未満の患者には妊娠を避けるよう助言した上で進める必要があります。
2.大動脈病変を伴う妊娠の場合
マルファン症候群やその他の大動脈疾患のある患者には.大動脈瘤のリスクについてカウンセリングを行い.妊娠前に大動脈の画像診断（CT/MRI）を行う必要があります。 大動脈縦裂は通常.妊娠後期（約50％）または産後早期（約33％）に発生します。 Marfan症候群の大動脈基部直径が45mmを超える場合は.妊娠前に外科的治療を行う必要があります。
大動脈拡張症.B型連接症.遺伝的素因がある場合は.厳格な血圧管理が推奨されます。 上行大動脈の拡張がある患者は.4～8週間ごとに超音波検査で評価する必要があります。 遠位上行大動脈.大動脈弓.下行大動脈の拡張がある妊婦は.MRIで状態を評価する必要があります。 また.拡張型大動脈弁の患者には上行大動脈造影が推奨されます。
3.妊娠中の複合型心臓弁膜症
症状や肺高血圧を伴う僧帽弁狭窄症には選択的β1遮断薬を投与し.心不全症状が残る場合は利尿剤を投与し.重度の僧帽弁狭窄症患者には妊娠前に外科的矯正を行うべきである。 心房細動.左房塞栓症.塞栓症の既往のある患者には抗凝固療法を行うべきである。薬物療法後も症状のある妊婦や収縮期肺動脈圧が50mmHg以上の妊婦には経皮的僧帽弁拡張術を考慮する必要がある。
症状のある大動脈弁狭窄症患者.LVEFが50％未満.または運動負荷試験で症状のある患者は.妊娠前に介入による治療を行うべきである。 運動負荷試験で血圧が低下した場合.妊娠前の介入を検討する必要があります。 症状を伴う重度の大動脈逆流や三尖弁逆流.心室機能不全や心室拡張は.妊娠前に外科的に治療する必要があります。 妊娠中の逆流症状は.医学的な治療が必要です。
機械弁の患者には.妊娠4～9カ月から経口抗凝固療法が推奨される。9カ月以降は経口抗凝固療法を中止し.低分子ヘパリンまたはノーマルヘパリンに切り替える。低分子ヘパリンは出産36時間前にノーマルヘパリンに切り替え.ノーマルヘパリンは出産4～6時間前に中止して出血の合併症がなければ出産後4～6時間で再度適用されるべきである。 失神を起こした患者や塞栓症の患者は.直ちに性的心臓超音波検査を受けるべきである。
妊娠初期3ヶ月は.抗凝固療法が本当に必要であれば.ワルファリン（5mg/日未満）を情報提供とインフォームドコンセントのもとに投与する。6～12週でワルファリン投与量が5mg/日を超える場合は.プレーンヘパリンまたは低分子ヘパリンへの変更を検討する。抗Xa値のモニタリングができない場合は.低分子ヘパリンを避けるべきと考えられる。
中等度から重度の僧帽弁狭窄症と症候性大動脈弁狭窄症は一般的に妊娠に耐えられないため.妊娠前に治療する必要があります。 妊娠中に薬物療法が有効でない場合は.経皮的僧帽弁膜バルーン拡張術を検討すべきであり.その最適な時期は妊娠4～7カ月です。 狭窄よりも逆流の方が妊娠に耐えられるが.綿密なフォローアップが必要である。修正不可能な心不全や重度の心室拡大を引き起こす重度の逆流の場合.妊娠前に外科的治療が必要である。
人工弁を埋め込んだ場合.経口ワルファリンが弁膜症予防の最も安全な方法であり.ガイドラインでは妊娠4～9カ月からINRをモニタリングしながら服用することが推奨されています（維持INR2～3）。 妊娠初期や妊娠9ヶ月以降では.通常のヘパリンや低分子ヘパリンに置き換えることができます。
4.妊娠中の複合型心臓弁膜症
妊娠中の急性冠症候群は非常にまれであり.10万人あたり3〜6人の発生率である。 PCIはST上昇型心筋梗塞に対する最良の血行再建術と考えられており.LVEFが40％以上の冠動脈疾患患者でも残存虚血がなければ妊娠は可能である。
著しい症状を伴わない非ST上昇型梗塞の場合は.保存的治療が推奨される。 薬物療法としては.βブロッカーや低用量アスピリンは比較的安全.クロピドグレルの適用は最短でコントロールすべき.GPIIb/IIIa阻害剤.bivalirudin.プラスグレル.ティグレトールは効果が不明なので推奨しない.などです。
5.妊娠中の不整脈について
上室性頻拍は妊婦の20～44%に見られます。 ガイドラインでは.血行力学的に不安定な頻脈には直接電気的除細動を考慮すべきであり.心房粗動や心房細動には.抗凝固療法後に電気的除細動を行うことが望ましいとされています。 PSVTに対しては.迷走神経刺激に基づくアデノシンによる治療が推奨される。SVTの長期的な薬物制御には.ジゴキシンまたはメトプロロール/プロプラノロールが推奨される。 アテノロールは禁忌である。 適応があれば.妊娠前にICDを植え込むべきである。QT延長症候群の場合は.βブロッカーが推奨される。
6.妊娠中の心筋症
心筋症は.妊娠に伴う重大な合併症の一つです。 周産期心筋症.拡張型心筋症.肥大型心筋症はいずれも妊娠中に発症する可能性があります。 ACEI.ARB.ヒドラジン.硝酸塩は避ける。ドブタミン.β-ブロッカー.ジギタリス.利尿剤などは慎重に使用する。 左室収縮機能の低下は約50％の患者さんで起こり.予後は不良です。 ガイドラインでは.拡張型心筋症の患者には.妊娠中および周産期における心機能悪化のリスクについて説明すべきであり.LVEF40％未満は高リスク予測因子.LVEF20％未満では母体死亡率が非常に高く.妊娠中止を検討すべきであるとされています。
7.妊娠高血圧症候群（Hypertension in pregnancy
本ガイドラインでは.妊娠高血圧症候群や子癇前症の患者さんは.出産後に血圧が正常に戻っても.将来的に高血圧やその他の心血管疾患を発症するリスクが著しく高まることが強調されています。 軽・中等度高血圧（160/110mmHg未満）に対する降圧治療の有用性は.臨床試験で確認されていない。
SBP140-150mmHg.DBP90-99mmHgは薬物療法を必要としない.SBP≥150mmHg.DBP≥95mmHgは薬物療法を行うべきである.SBP≥170mmHg.DBP≥110mmHgは入院して治療する.妊娠中の重症高血圧症は薬物療法が必要となり効果があるがACEI.ARB.レニンは 阻害剤です。
8.妊娠中の複合静脈塞栓症
すべての妊婦または妊娠予定者は.塞栓症のリスクを評価すべきである。妊婦は.疑わしい兆候が現れたらできるだけ早く医師に連絡できるよう.VTEの症状について知らされていなければならない。すべての高リスク患者は.出産前後に6週間継続してLMWHで治療されなければならない。 低リスクの患者さんには.早めの運動と脱水の回避をお勧めします。 高リスクの患者には圧迫ストッキングの着用が推奨される；妊娠中のVTE患者にはフォローアップのDDと超音波検査が推奨される；妊娠中のVTE高リスク患者にはUFH.低リスク患者にはLMWHが推奨される；塞栓症のルーチン・スクリーニングは不要である。