食道狭窄は先天性と後天性があり.狭窄部上部の食道の拡張と肥大を伴います。 臨床的には非常に稀で.幼少期に発症することが多く.外科的な治療を必要とする場合も少なくありません。 臨床的には二次性食道狭窄と区別する必要があります。
病因分析
X線分析
本疾患は.食道の胚発生過程において.気管.食道中隔の基部または食道側彎部の中胚葉成分が過度に過形成されたもので.多くは気管分岐部より下に発生します。 天津市南開病院胸部外科 張中偉
後天性狭窄の一般的な原因。
1.食道粘膜上皮が炎症や化学腐食により破壊され.修復後に瘢痕狭窄を形成する。
2.食道がんなどの食道腫瘍が.程度の差こそあれ.食道の内腔をふさいでいること。
3.肺や縦隔腫瘍.動脈瘤.甲状腺腫など.周辺組織の病変が食道に影響を与える。
食道の直径は上下で一様ではなく.食道自体の構造的特徴や隣接する臓器の影響により.食道は3つの狭窄を示します。
最初の狭窄は.中切歯から15cmの咽頭と食道の接合部にある。
第二の狭窄は.左主気管支が前方に交差する気管分岐部の高さで.胸骨の角度または第4・5胸椎椎間板の高さに相当し.中切歯から25cmのところにある。
第3の狭窄は.食道が横隔膜食道裂を通過するもので.中切歯から37～40cmの第10胸椎の高さに相当する。
食道の両端である第一狭窄部と第三狭窄部はしばしば閉鎖され.前者は吸気時に咽頭から食道への空気の通過を防ぎ.後者は胃内容物の食道への逆流を防ぐ。 第二狭窄は隣接する大動脈弓と左主気管支の圧迫によって生じ.食物の通過には影響せず.生理的意義はないが.異物の挟み込みや食道癌の発生部位となることが多い。
アンシラリーテスト
1.バリウム食道写真 バリウム食の画像特性から.食道狭窄は2種類に分類される。
(1）長節型：食道の中下方に発生し.長さ数センチ程度の狭窄です。 狭窄部の縁が滑らかでなく.狭窄部上部の食道が拡張し.バリウムがゆっくり移動し.逆蠕動が確認できます（図2）。 このタイプは臨床症状の発現が早く.逆流性食道炎に類似しており.X線検査では鑑別が困難です。
(2）短区間型：中食道と下食道の接合部に多く.狭窄部の長さは数mmから1cm程度で.縁は滑らかで粘膜も規則正しく整っています。 狭窄部上部の食道は軽度拡張しており.バリウムはまだ狭窄部を通過可能ですが.狭窄部遠位部の食道は正常な形態をしています。 異物や食塊が狭窄部の上に滞留する傾向があることもあります。 狭窄部は拡張できない。 誤嚥性肺炎を併発することが多く.バリウム食の検査にはルーチンの胸部X線検査が必要である。
2.小児顕微鏡検査は.狭窄の性質について主な客観的根拠を提供することができます。
3.食道マノメトリー。
ディファレンシャルディフィケーション
X線検査は本疾患の診断の主な根拠であり.その画像診断は以下の疾患との鑑別が必要である。
1.カルディア・インコンティニア狭窄はカルディアにあり.断続的に開口し.バリウムがジェット状に胃に入ることがあります。 先天性食道狭窄症は.オープンジェットの兆候はないが.バリウムが連続して通過できる持続性の狭窄症である。 通常.狭窄部上部の食道の拡張は.膵臓ジストロフィーに比べ.あまり顕著ではありません。
2.後天性逆流性食道炎では.食道の狭窄部は滑らかでなく.凹凸があり.粘膜破壊やニッチシャドウが見られ.時に食道裂孔ヘルニアが見られることもあります。 経過観察中に狭窄の程度が悪化したり.長くなったりすることがあります。 また.臨床症状も悪化します。
治療方法
1.手術の方法
(1)食道拡張術は有効な治療法であり.近年では硬性拡張ストリップの代わりにバルーン拡張術が使用されている。 薄い膜状のウェブの処理に適しています。
(2) 膜性ウェビングの切除 膜性ウェビングが厚くて硬く，拡張術が効かない場合は，食道を切開し，環状粘膜を切除し，食道粘膜を吻合する方法がある。 また.先天性ウェビングの内視鏡的除去の成功も報告されています。 術後の拡張は必要に応じて継続する。
(3) 気管・気管支組織遺残による先天性食道狭窄や線維筋性肥厚性狭窄には食道部分切除術が行われます。 狭窄が3cm未満の場合.食道部分切除術後に迷走神経や咽頭神経の保護に注意しながら.端から端までの食道吻合を行うことが可能です。 長いセグメントの線維筋肥大による先天性食道狭窄に対しては.拡張術が有効でない場合.食道の置換術を行うことができます。 狭窄部が胃食道接合部に近い場合は.分割切除後に食道吻合を行い.さらに逆流防止手術を行うことが推奨される。後者は.修正丘胃壁固定術やnissen fundoplicationによる逆流防止が一般的。また.食道短縮や術後の胃食道逆流に対してcollis gastroplastyが有効であると報告されている。
2.手術のポジショニングとルート選択のポイントは.狭窄部位と手術ルートを明確にすることです。 右経胸壁ルートが最も一般的ですが.中間の狭窄には左経胸壁ルートが有効な場合が多いようです。 下端が狭窄している場合は.経腹的アプローチも可能です。 手術中にバルーン拡張ストリップを食道に挿入し.正しい位置決めを容易にします。
合併症
授乳や食事の後に食べ物が逆流した結果.逆流した食べ物や唾液が気管に入り込み.誤嚥性気管支炎や肺炎を引き起こすことがあります。
食道狭窄の原因について
(1)食道狭窄を起こした場合。
最も多い原因は.腐食剤（強アルカリや酸）を飲み込んだことによる化学的腐食性の損傷で.治癒後に瘢痕性狭窄を形成する。 また.異物（入れ歯.尖った骨）や医療（器具や治療.放射線被ばく治療）によるケガは.前者に比べると少ないですが.時折発生することがあります。
腐食剤は飲み込む際に.口.咽頭.食道.胃にさまざまな深さの火傷を起こすが.その病的変化は主に飲み込んだ腐食剤の濃度.量.食道と接触している時間に関係するものである。 火傷の程度は.食道粘膜のうっ血や水腫.上皮の深層筋層への剥離.潰瘍.あるいは食道全体が侵され穿孔に至るまで様々です。 瘢痕形成期は受傷後3週間頃から始まり.徐々に増加し.数週間から数ヶ月の間に最も深刻な段階に達します。
狭窄は通常.受傷後6ヶ月までに安定し.変化しない。 傷害性瘢痕狭窄は.食道の全長にわたって分節的に.あるいはより広範に認められます。 狭窄部の食道組織の正常な層状構造は失われ.肥厚した線維性組織に置き換わり.瘢痕性強膜と呼ばれる。 内腔は高度に狭窄し.狭窄部の口腔端では程度の差こそあれ.拡張と壁の肥厚が認められる。 特に腐食性熱傷後の狭窄は.慢性的な炎症反応により食道が周囲の組織と密着するため.外科的に分離することが困難です。 異物や医学的な損傷による食道の瘢痕性狭窄は.1つのセグメントに限定されることが多く.重症化することはありません。 狭窄が長期化すると癌を合併することがあるので.警戒が必要であり.必要に応じて内視鏡検査や生検を行い.悪性変化を除外する必要があります。
(2) 食道炎（消化性.逆流性）による狭窄。
食道粘膜は.酸や胆汁の逆流によってしばしば刺激され.粘膜潰瘍.炎症.あるいは肉芽形成や瘢痕化.狭窄を引き起こす収縮を起こすことがある。
逆流性食道炎の形成は.2つの要因によって決定されます。
(1)胃液や膵胆道液の食道への逆流が多いこと.逆流量が多いこと。
(2)食道の運動性が低下し.逆流したものを素早く空にしたり.粘膜に長時間接触するのを防いだりする能力が低下している。 食道裂孔ヘルニアと併発したり.食道括約筋の生理的機能が破壊された心臓手術後（例：心臓血管形成術や食道胃吻合術後）に発症することが多い。 狭窄は主に下部食道に生じますが.上方に伸びることもあります。
(3) 術後の食道狭窄。
食道手術の部位には.さまざまな種類の狭窄が発生する可能性があります。 縫合反応や吻合手技の特徴により.吻合部に大量の局所肉芽組織が生じ.線維化後に拘縮して狭窄を形成するものや.食道手術時に存在する慢性炎症.逆流性食道炎の術後合併症が原因となるものなどがあります。