食道ステントリポジショニング
食道ステント留置は.良性・悪性食道狭窄やあらゆるタイプの食道瘻を解消する重要な手段となっており.近年.国内外の食道疾患治療における新たな技術として注目されています[1,2,3]。 ステントの適用が増え.配置されたステントや疾患そのものに起因する合併症が増加し.ステント内留置の問題とともに.ステントの再挿入は臨床医にとって重要な課題となっている[4,5]。 2005年3月から2009年11月までに32例の食道ステント再挿入術（RIES）を実施した。 本稿では，RIES設置の原因，技術的ポイント，結果をまとめ，RIESの技術・結果の向上，合併症の低減を目指す。
1.材料と方法
1.1 一般的な臨床データ
2005年3月から2009年11月までに.男性86名.女性42名を含む128名の患者さんに食道ステント留置術を実施しました。 合計160本のステントを留置し.そのうち32人がRIESを行い.再挿入率は25.0％.男性22人.女性10人.平均年齢58.4歳。すでに院外で3本のステントを留置し.当院で4本目を留置した患者は2人.院外で2本のステントを留置し.当院で3本目のステントを留置した患者は5人だった。 患者が最初に食道ステントを留置した理由は表1の通りである。
1.2 RIESの理由
食道ステント留置後に再ステント留置が必要となった患者さんの理由を表2に示します。 再ステント留置から最終留置までの間隔は最長で63日.最短で1日であり.平均は22.8日であった。
1.3 使用したステントと再挿入方法
1.3.1 食道ステントは国産のメッシュ状ニッケルチタン合金製メモリーステント（南京低侵襲社製）で.ボールまたはカップヘッド.本体直径16～26mm.長さ60～80mm.ステントを覆うシリコン膜.ステントインサーターの外径8mmとし.病変の性質と長さに合わせて選択し.ステントの上下端は一般的に病変から20～40mm延長させた。食道瘻患者の場合はステントの位置が非常に過酷な位置に装着されることになった。 食道瘻の場合.ステント留置は非常に難しく.正確にステントを留置するために.放出位置から逸脱した場合に牽引ワイヤーを使って調整できる回収型ステントも使用されています。
1.3.2 ステント再挿入法：手術の6時間前に絶食する。 ステントの再挿入は.DSA装置の透視下で行う。 術前に希釈バリウムやパンテチンを飲用して.病変の性質.元のステントの位置や長さ.周囲の構造との関係.ステントの上下の食道の状態などを把握する。 患者を半座位にし.スーパースリップ・ガイドワイヤーを口から飲み込み.デリバリーカテーテルを病変部の遠位端または胃に導入し.その後スーパースリップ・ガイドワイヤーを引き抜き.ソフトエンドがカテーテルの前方を越えるようにスーパースリップ・リジットガイドワイヤーを挿入.カテーテルを引き抜いてステントをリジットガイドワイヤーに沿って配置.蛍光透視下で正しい位置を決定しステントをリリースします。 食道狭窄が5mm未満の場合は.食道バルーン拡張術を行います。 ステント留置後24時間は.崩れやすい食べ物は禁止.近いうちに冷たいものも禁止.激しい吐き気や嘔吐は避ける。
2.実績
2.1 術中反応
1例はステント離脱時にステントが下方にずれ.吻合部漏れが完全に塞がらなかったが.残りのステントは適切な位置に設置することができ.成功率は96.9％であった。 術中不整脈は3例で，いずれも心室性早期収縮（premature ventricular contraction）であり，1例はエピソード性，残り2例は頻回の多発性心室収縮であったが，管理されて手技は終了した． ステントリリース後の胸痛や異物感は.特に食道用高位ステント留置患者において.すべての患者が程度の差こそあれ.ほとんどの患者でステント留置当初より有意に軽減していた。
2.2 術後とフォローアップの状況
全例に術後2日目に希釈バリウムまたはパンテチンを用いて.ステントの位置.拡張.瘻孔の密閉状態を観察したが.いずれも良好な観察結果であった。 全例に程度の差こそあれ胸痛と異物感があり.特に食道高位ステント装着者のうち5人は症状が重く.対症療法を行った。1人は食道-気管瘻による多臓器不全で死亡.残りの患者は無事に退院した。
6ヵ月の追跡期間中に.4名の患者に5mmから15mmのステントの下方移動を認めたが.瘻孔の閉鎖や狭窄部の拡大には影響せず.ステントの脱落はなかった。 2名がステント上縁に食道瘻を生じ.1名は再度ステント留置を行い退院.もう1名は治療を拒否し死亡.1名は大量の縦隔リンパ節圧迫で死亡.5名は脳.肝臓への転移癌と全身不全で死亡した。
3 , ディスカッション
食道ステントは.良性・悪性食道狭窄やあらゆる種類の食道瘻を解消する重要な手段となっている。 ステントの使用増加に伴い.設置したステントや疾患そのものに起因する合併症が増加し.時には関連問題の解決にRIESが必要となるが.RIESは技術的にも患者の精神レベルでもより困難で過酷であり.臨床家の重要課題である。 対応する文献は報告されていない。
3.1 RIESの原因分析
食道ステント留置後に.ステントの変位.脱落.再狭窄.食道瘻.出血.嵌合不全症候群が起こりうることが文献で報告されています[6,7]。 このグループのRIESのさまざまな原因のうち.ステント変位は43.7％を占め.その主な原因は.（1）早すぎる摂食.特に冷たいものや氷入りの食べ物.（2）摂食時の食道蠕動や嘔吐.（3）ステントの不適切な選択.であった。 25％の症例でステントの位置が不正確であったことは.食道ステント留置における術者の対応に問題があったこと.特にステントリリース時の拡張後のステント位置の変化について正確な知識がなかったことを示唆している。 見過ごせないのは.ステント再挿入を拒否した例を除けば.上部（下部）食道瘻孔が全体で5例あり.ステント再挿入理由の15.6％を占めており.上部（下部）食道瘻孔の臨床発生率は予想以上に高く.ステントの金属線が蠕動運動を繰り返して食道壁を焼き.食道瘻孔の原因となったり.大動を焼き.出血させたりすることが示唆されていることである。 このことから.現在のステントは従来のものに比べて大きく改善されているものの.さらなる改良が必要であることがわかります。 ステント不適合は.狭窄の場合はほとんど影響がありませんが.食道瘻の患者さんでは.食後にやはりステントの隙間から食物や口腔分泌物が瘻孔に流れ込み.ステント不適合による重度の窒息の原因となることがあります。 そのため.必要に応じてステントの再ポジショニングが必要です。
3.2 RIESの結果の分析
この症例群におけるステント再挿入の成功率は96.9％で.食道狭窄と食道瘻の問題を効果的に解決した。6カ月間の追跡期間中に.ステントの変位が4例.12.5％を占め.再挿入したステントの上端に食道瘻が2例.6.3％を認めた。全例にステントの外れ.出血.狭窄は認められず.RIESが難しいものの.結果は確実で合併症も少ないことが示された。
3.3 RIESの技術的ポイントの分析。
臨床的教訓のまとめから.ステントリポジショニングについて.ステントの選択.設置技術.周術期の体位など.技術的な改善を行った。
3.3.1 異なる医療特性による異なるタイプの食道ステントの選択。
ステントによる食道瘻を減らすために.カップ型ステントを選択し.フレア型ステントをあまり使用しないようにし.食道瘻の患者にはカップ型ステントが頭部側にあるステントを選択し.ステントの歩行を良くして瘻孔を閉鎖する効果があるようにする。 ステントが不正確に放出されるのを防ぐために.ステントの位置や取り外しを容易に調整できるよう.回収可能なステントを使用することがあります。
3.3.2 RIESの技術的ポイント。
(1) ステント再置換の大きな困難は.ほとんどの患者が以前にステントの中にステントを入れているため.ステントの位置がずれやすく.滑りやすいことである。 したがって.再置換するステントのサイズ.配置位置.ステントとの重なりの程度を慎重に選択し.リリース後のステントの伸縮特性や距離について深い理解を得て.ステント配置の適正位置を決定することが必要である。 (2) ステントの位置を決めたら.ステントを離す動作は安定させ.押す動作は優しく一定にし.同時に押しながら位置の調整を行うこと。 (3)高位食道ステントの設置.下位食道ステントの設置には特に注意が必要である。 高位食道には食道起始部の輪状咽頭節と胸部入口が含まれ.その機能と位置から.ステントの留置にはかなりのリスクが伴います[8]。 そのため.高い位置に食道用ステントを設置する必要があり.高すぎる位置にステントを設置すると患者に大きな不快感を与え.重症例では命にかかわることもあるため.ステントの後退範囲とステントの最高点を決めることが特に重要である。 ステントの最高点は第6頸椎の高さ以下であることが好ましく.ステントの直径は12～16mmであることが必要です。 下部食道は柔軟で可動性が高いため.ステントがずれたり外れやすいので.少し大きめのステントや.ずれたら回収して調整できる回収型ステントが一般的に選ばれています。
RIESは食道関連疾患に効果的に対処しているが.これらのステント材料は生体組織適合性と機械的適合性の重要な問題にまだ十分に対処できておらず.術後の胸痛.ステント変位.食道瘻.狭窄などの合併症に悩まされている[9,10]。 著者らは.病変の様々な特異的要因を総合的に検討し.特異的症状に応じて異なるタイプのステントを選択し.手術技術を向上させるべきと結論付けた一方で.次のように述べた。 より適合性が高く.臨床的に適合した食道ステントの開発をさらに強化することで.合併症の発生を最小限に抑えることができます。