リンパ節の腫脹は.様々な理由で来院された患者さんに見られますが.患者さん自身の病気の症状として発見されることもあります。 臨床医は.それが正常な所見であるか.あるいはさらなる検査や生検が必要であるかを最終的に判断することができなければならない。 健康な小児や若年成人では.柔らかく平坦な顎下リンパ節（1cm未満）を触知することが多く.健康な成人では2cmの鼠径リンパ節を触知することが可能である。 従って.これらの正常なリンパ節をさらに評価する必要はない。 逆に.臨床医がリンパ節腫大に異常があると判断した場合は.より確定的な診断が必要となります。
リンパ節腫脹は.表1に示すように.多くの疾患の一次的または二次的な症状として現れることがあります。 これらの疾患の多くは.リンパ節腫脹の原因としては稀なものです。 初診時の2/3以上の患者さんにおいて.リンパ節腫脹は非特異的な原因または上気道疾患（ウイルス性または細菌性）に起因しています。 ある研究では.リンパ節が腫れた220人の患者のうち.186人（84％）が良性で.34人（16％）が悪性（リンパ腫または転移性癌）だった。186人の良性患者のうち63％（112人）は非特異的または反応性の要因（明確な原因が見つからない）.残りは特定の原因が証明され.多くは感染性単核症.毒素プラズマ症または結核であった。 感染性単核球症.トキソプラズマ症.結核などが代表的なものです。 したがって.リンパ節腫脹の患者の大部分は.非特異的な要因によるものである。
表1 リンパ節腫脹に関連する疾患
. 感染症
. ウイルス性 – 伝染性単核球症（EBV.CMV）.感染性肝炎.単純ヘルペスウイルス.ヘルペスウイルス6型.水痘・帯状疱疹ウイルス.風疹.麻疹.アデノウイルス.HIV.流行性角結膜炎.牛痘（ぎゅうとう）.ヘルペスウイルス8型
. 細菌性 – 連鎖球菌.ブドウ球菌 .ネコひっかき病.ブルセラ病.ウサギ熱.ペスト.軟性下疳.鼻茸.結核.非定型抗酸菌.初・二次梅毒.ジフテリア.ハンセン病
. 真菌-ヒストプラスマ症.コクシジオイデス真菌症.パラコクシジオイデス真菌症
. クラミジア – 性病性リンパ肉芽腫.トラコーマ
. 寄生虫症：トキソプラズマ症.リーシュマニア症.子嚢菌症.フィラリア症。
. リケッチア症 – ツツガムシ病.リケッチア性痘瘡.
. 免疫系疾患
. 関節リウマチ.
. 若年性関節リウマチ
. 混合性結合組織病
. 全身性エリテマトーデス
. 皮膚筋炎
. ドライシンドローム
. 血清病
. 薬物アレルギー – フェニトイン.ヒドラジン.アロビジン.パロモミッド.金.カルバマゼピン
. 原発性胆汁性肝硬変
. 移植片対宿主病
. シリコン関連疾患
. 悪性疾患
血液系-ホジキンリンパ腫.非ホジキンリンパ腫.急性・慢性リンパ性白血病.毛様細胞性白血病.悪性組織球症.アミロイドーシス
転移性-様々な原発のがん
脂質沈着症-ゴーシェ病.ニーマンピック病.ファブリー病.タンジール病
内分泌疾患-甲状腺機能亢進症
その他の疾患
疾患名
結節性疾患
皮膚リンパ節腫脹
リンパ腫様肉芽腫症
組織球性壊死性リンパ節炎（菊池病）
巨大リンパ節腫脹を伴う副鼻腔組織球性過形成症
皮膚粘膜リンパ節症候群
組織球性過形成
家族性地中海熱
重篤な高脂血症
リンパ節の炎症性偽腫瘍
臨床評価 リンパ節腫脹の原因を探るには.詳細な病歴.徹底した身体検査.選択的な臨床検査.そして必要であればリンパ節生検に頼らなければなりません。
病歴には.リンパ節の腫脹の病態を記述する必要がある。 のどの痛み.咳.発熱.寝汗.疲労.体重減少.リンパ節の痛みなどの症状があるかどうか調べてください。 患者さんの年齢.性別.職業.ペットとの接触歴.性生活歴.フェニトインなどの投薬歴なども重要な要素になります。 例えば.子どもや若者は.ウイルスや細菌による上気道感染症.伝染性単核球症.トキソプラズマ症.国によっては結核などの良性疾患にかかりやすいと言われています。 逆に.50歳を過ぎると悪性疾患の発生率が高くなります。
身体検査では.リンパ節腫脹の程度（局所か全身か）.リンパ節の大きさや感触.圧迫感の有無.リンパ節の炎症の兆候.皮膚病変.脾臓の腫脹など.有用な手がかりを得ることができます。 首のリンパ節が腫れている成人の患者さんで.喫煙歴のある方は.耳鼻咽喉科の精密検査を受けられるとよいでしょう。 局所リンパ節腫脹は.単一の解剖学的領域への浸潤を示唆し.全身性リンパ節腫脹は.3つ以上の個別のリンパ節領域への浸潤を示唆するものである。 リンパ節腫脹を引き起こす疾患（表1）の多くは.局所的または全身的なリンパ節腫脹を引き起こすため.この違いは鑑別診断に限定的にしか使えない。 とはいえ.全身性リンパ節症は.伝染性単核球症（EBVまたはCMV）.トキソプラズマ症.AIDSなどのウイルス感染症.全身性エリテマトーデス.混合結合組織病などの良性疾患に伴うことがほとんどである。 成人では.急性および慢性リンパ性白血病や悪性リンパ腫も全身性リンパ節腫脹を引き起こすことがあります。
局所的あるいは局部的なリンパ節の腫大の位置は.原因を知る上で有用な手がかりとなります。 後頭部リンパ節の腫脹は頭皮の感染を示唆することが多く.耳介前リンパ節の腫脹は結膜感染や猫ひっかき病と関連することがある。 頸部は.上気道感染症.口腔・歯科疾患.伝染性単核球症.その他のウイルス性疾患などの良性疾患による所属リンパ節腫脹が最も多い部位です。 頭頸部.乳房.肺.甲状腺の原発腫瘍からの転移が主な悪性原因である。 鎖骨上と斜めのリンパ節の腫大は通常異常です。 肺や後腹膜から排出されるため.その部分にリンパ腫などの腫瘍や感染症があることが示唆されます。 左鎖骨上リンパ節の腫大はVirchowリンパ節と呼ばれ.原発性消化器癌からの転移浸潤によるものです。 鎖骨上リンパ節への転移は.肺がん.乳がん.精巣がん.卵巣がんなどでも見られることがあります。 結核.結核菌.トキソプラズマ症などの非腫瘍性の疾患も鎖骨上リンパ節の腫脹を引き起こすことがあります。 腋窩リンパ節腫脹は.通常.上肢内側の損傷または局所感染によるもので.悪性の原因としては.メラノーマ.リンパ腫.女性の乳癌などがあります。 鼠径リンパ節の腫脹は.通常.下肢の感染や外傷に続発し.性病リンパ肉芽腫.原発性梅毒.性器ヘルペス.軟性下疳などの性感染症に伴う場合もあります。 リンパ腫.直腸.外性器.下肢の原発がんからの転移（メラノーマ）もこの部分のリンパ節を侵す可能性があります。
リンパ節腫脹の評価には.大きさ.感触.疼痛発現が有用なパラメータとなります。 1.0cm2未満（1.0×1.0cm未満）のリンパ節は.通常.良性の非特異的反応性疾患に続発するものである。 9歳から25歳の若い患者に行われたリンパ節生検では.悪性か肉芽腫性疾患かを予測する識別点として.最大径が2cm以上であることがレトロスペクティブ研究で明らかにされた。 別の研究では.2.5 cm2 (1.5 x 1.5 cm) の大きさのリンパ節が.悪性または肉芽腫性リンパ節腫脹と他の原因のリンパ節疾患との最も良い鑑別点であることが示されました。 リンパ節転移が1.0cm2以下の患者は.全身性疾患の徴候や症状がない限り.伝染性単核球症および/またはトキソプラズマ症の除外後に観察する必要がある。
リンパ節の質感は.柔らかい.固い.ゴムのような.硬い.分離した.融合した.硬結した.移動した.固定したなどと表現されることがあります。 圧迫は.通常.炎症プロセスに続発するリンパ節の急速な拡大時に.リンパ節が引き伸ばされることで起こります。 急性白血病などの悪性疾患では.リンパ節が急激に腫大し.痛みを伴うことがあります。 リンパ腫では.リンパ節はしばしば大きく.孤立し.対称的で.ゴムのように固く.可動性があり.痛みはありません。 転移性がんでは.リンパ節が周囲の組織に固定されているため.硬く.圧力がかからず.動かないことが多いのです。 脾臓とリンパ節の複合的な腫大は.感染性単核球症.リンパ腫.急性または慢性白血病.全身性エリテマトーデス.結節性疾患.トキソプラズマ症.猫ひろし熱などの全身性疾患.またはあまり知られていない血液疾患であることを示唆しています。 病歴は.これらの全身疾患を知る上で有用な手がかりとなります。
深部リンパ節（胸部や腹部）の腫大は.症状に対する診断検査で見つかることが多いようです。 胸部リンパ節の腫大は.通常の胸部X線写真や表在リンパ節の病変の検査で発見されることがあります。 深部リンパ節腫脹は.気道圧迫による咳.喘鳴.反回喉頭神経の関与による嗄声.食道圧迫による嚥下困難.上大静脈や鎖骨下静脈の圧迫による頸部.顔面.上肢の腫脹を訴える患者にも認められることがあります。 縦隔・肺門リンパ節腫脹の鑑別診断には.肺に原発する疾患と縦隔・肺門リンパ節転移を主徴とする全身性疾患がある。 若年者では.縦隔リンパ節腫大は.リンパ腫.伝染性単核球症.結節性疾患と関連しています。 流行地では.ヒストプラスマ症は片側の傍気管リンパ節を侵し.リンパ腫に類似していることがあります。 高齢者では.原発性肺癌（特に喫煙者）.リンパ腫.転移性癌（通常は肺癌）.結核.真菌感染.結節性疾患などを鑑別診断に含める必要がある。
腹部や後腹膜のリンパ節の腫大は.通常.悪性です。 結核はリンパ節炎として現れることがありますが.これらの腫瘤は通常.若年者ではリンパ腫や胚細胞腫瘍です。
検査 リンパ節腫脹の患者の病歴と身体検査から考えられる病因を推測し.さらなる検査項目を意図的に選択する。 感染していないリンパ節腫脹やリンパ節腫脹のある若い患者249人を対象とした臨床研究では.その51％が臨床検査を受けなかったという。 臨床検査では.全血球計算（33％）.咽頭拭い液の培養（16％）.胸部X線（12％）が最も多く用いられました。 リンパ節生検はわずか8人（3％）で行われ.その半数は正常か反応性であった。 全血球計算値は.急性または慢性白血病.EBVまたはCMV単核球症.白血病性リンパ腫.敗血症性感染症.免疫細胞減少を引き起こす全身性エリテマトーデスの診断に有用な手がかりとなります。 血清学的検査では.EBV.CMV.HIVなどのウイルス.Toxoplasma gondii.Borrelia burgdorferiなどに対する特異的な抗体を検出することができます。 SLEが疑われる場合は.抗核抗体と抗DNA抗体が必要です。
胸部X線は通常陰性ですが.結核.ヒストプラスマ症.結節性疾患.リンパ腫.原発性肺癌.転移性癌の場合.肺浸潤や縦隔リンパ節腫大を認めることがあり.さらに詳しい検査が必要です。
特に頭頸部がん患者のリンパ節の良性・悪性の識別には.様々な画像診断技術（CT.MRI.超音波.ドップラー超音波）が用いられています。 頸部リンパ節転移の診断において.CTとMRIは同等の精度（65％～90％）である。 超音波で頸部リンパ節の長軸.短軸.長・短軸比（L/S）を測定します。 L/S比が2.0未満であれば.頭頸部腫瘍患者のリンパ節の良性・悪性の鑑別に95％の感度・特異性を有する。 この比率は.触診や長軸・短軸の測定だけよりも感度と特異性が高い。
リンパ節生検の適応は不明であるが.貴重な診断手段である。 生検は.初診時に行うことも.2週間後に行うこともできるが.病歴や身体検査で悪性腫瘍が示唆された場合は.直ちに行うべきである。例えば.長期間喫煙している高齢の患者における孤立性で硬く痛みのない頸部リンパ節腫脹.鎖骨上リンパ節腫脹.リンパ腫を示唆する硬く動きのある孤立性または全身のリンパ節腫脹が挙げられる。 孤立した硬い頸部リンパ節が頭頸部原発癌と疑われる場合は.耳鼻咽喉科の検査を入念に行う必要があります。 癌が疑われる粘膜病変は.まず生検を行う必要があります。 粘膜病変が見つからない場合は.最大のリンパ節を生検する必要があります。 細針吸引は初期診断に選ぶべきではない。 ほとんどの診断では.細隙針吸引よりも多くの組織を必要とし.細隙針吸引は診断を遅らせることが多い。 甲状腺結節と一次診断がはっきりしている患者さんでは.再発の有無を確認するために.今でも細針吸引を行うことができます。 最初の医師が生検を行うかどうか迷っている場合は.血液学者や臨床腫瘍学者に相談することができます。 初診時.リンパ節腫大の患者さんのうち生検を必要とするのは5％未満です。 血液内科.腫瘍内科.耳鼻咽喉科の臨床患者におけるリンパ節生検の割合はかなり高いです。
リンパ節腫大の患者さんに生検が必要かどうか.より正確に判断する方法を2つのグループが報告しました。 いずれも診療所でのレトロスペクティブな分析である。 最初の研究では.生検を受けた9〜25歳の患者を選び.生検の準備ができた末梢リンパ節腫大のこれらの患者を予測する3つの変数を特定し.リンパ節径2cm以上またはX線写真の異常を陽性予測因子.最近の耳・鼻・喉の症状を陰性予測因子としました。 2件目の研究では.リンパ節腫脹を有する220名の患者を対象に.5つの変数［リンパ節のサイズ.位置（鎖骨上または非鎖骨上）.年齢（≧40歳または＜40歳）.感触（硬くないまたは硬い）.硬結］を特定しました。 生検が必要なこれらの患者さんについては.数理モデルで判断しています。 陽性予測値は.年齢40歳以上.鎖骨上部に位置する.リンパ節が2.25cm2以上.硬い.圧痛なし.陰性予測値は年齢40歳未満.リンパ節が1.0cm2未満.硬くない.圧痛または痛みあり.である。 生検を必要とするこれらの患者の91%は.モデルによって正しく分類することができました。 いずれの研究も回顧的であり.1つの研究は若年者に限定されているため.これらのモデルを初診時の患者に適用することの有用性はまだ確定していない。
リンパ節腫脹のある患者のほとんどは生検を必要とせず.少なくとも半数は臨床検査を必要としない。 病歴や身体検査で良性のリンパ節腫大が疑われる場合は.2～4週間ほど経過を見ることができます。 患者さんには.リンパ節が大きくなった場合は.経過観察をするようアドバイスしてください。 リンパ節腫脹には.細菌感染の強い証拠がない限り.抗生物質の投与は適応されません。 グルココルチコイドは.そのリンパ球溶解作用が一部の疾患（リンパ腫.白血病.キャッスルマン病）の診断を妨げ.治療を遅らせたり.潜在的な感染を活性化する可能性があるため.リンパ節腫脹の治療には使用しない。 ただし.伝染性単核球症のように.肥大したワルダイエル輪のリンパ組織が喉を塞ぎ.生命の危機にさらされる場合は例外です。