目的】難治性ペースメーカー関連感染症の治癒率を向上させるために.その臨床症状および外科的管理の経験をまとめる。 方法：北京大学人民病院に入院した難治性ペースメーカー関連感染症症例の入院および追跡データを分析し.経験をまとめ.パターンを探った。 結果：13年に入院した難治性ペースメーカー関連感染症は，局所感染14例，感染性心内膜炎4例の計18例であり，18例とも包括的治療と外科的管理の後，退院した． 結論：難治性ペースメーカー関連感染症は稀な合併症であり，抗生物質の合理的な使用と，局所デブリードマン，ペーシングシステムの完全除去，さらにはハッピーサージェリーを含む包括的治療を基本とした，正しい外科的介入が重要である． 大切なのは.そうした合併症を減らすための予防です。 北京大学人民病院心臓外科 劉剛氏
キーワード：ペースメーカー，感染症，外科的治療
難治性感染症関連永久ペースメーカーの外科的治療法
劉剛.謝継安.李雪斌.郭季宏：北京市人民大学病院心臓外科（100044）
[要旨】 目的 永久ペースメーカー関連難治性感染症の臨床症状および治療経験について述べる。我々は，北京大学人民医院を受診した永久ペースメーカーの難治性感染症例をすべて検討した。我々は，過去13年間に北京大学人民病院を受診した永久ペースメーカーの難治性感染症例について検討した．すべての患者は.ハードウェアの完全除去と非経口的な抗生物質の投与という複合的なアプローチによって治癒した。手術は必須で.徹底的にデブリードマンを行い.ペースメーカーをすべて取り外し.抗生物質を併用することでほぼ完治することができます。この合併症の予防がポイントになります。
[キーワード】 永久ペースメーカー.感染症.外科的治療
永久ペースメーカー植え込み後の感染症の発生率は0.5％から5％であり.平均は2％である[1,2]。 ペースメーカー関連感染症は比較的散発的であり.多くの臨床医がその存在を知らないため.不適切な管理が行われている。 そこで.過去10年間に入院した難治性ペースメーカー関連感染症例を分析し.その原因.臨床症状.管理方法などをまとめ.難治性ペースメーカー関連感染症への関心を高め.治癒率の向上を図ることを目的としている。
臨床データ
1995年1月1日から2008年4月31日までに当院に入院した難治性ペースメーカー関連感染症18例（男性11例，女性7例，年齢59±12歳（21～74歳），うち14例はペースメーカー被膜バッグまたは電極切片感染症，4例はペースメーカー関連心内膜炎）は以下のとおりである．
定義：ペースメーカー関連感染には.局所感染と感染性心内膜炎がある：局所感染は.ペースメーカー袋感染と電極切片感染に分けられる：ペースメーカー袋感染は.治癒しないか治癒後に破壊される局所創傷である；電極切片感染は.デブリードメント後に電極が残り.炎症および／または滲出性膿の局所症状が見られるものである。 ペースメーカー関連感染性心内膜炎は.ペースメーカーを装着した患者に感染の兆候が見られる場合.心臓超音波検査で電極や弁に膨らみが見られる場合.またはDuke感染性心内膜指標を満たす場合に診断される[3]。 難治性感染症は，(i)デブリードマン後の再発と持続，(ii)心室内感染，(iii)他の合併症との複合と定義した．
統計方法：データ分布が正規分布に合致するかどうかで平均値±標準偏差（±s）を選び.正規分布に合致しないデータは中央値.25%および75%（IQR）で表現した。
フォローアップ方法：全例に外来での経過観察または電話によるフォローアップを行い.患者の訴え.発熱などの全身感染症や局所炎症症状の有無.関連する治療検査の記録などを確認した。
結果
18人のうち1人を除いて全員が当院でペースメーカーを植え込み.残りは院外で植え込み.7人が初めてのペースメーカー.11人が2個以上のペースメーカーを植え込んだ。 感染症発症から最後のペースメーカー装着までの期間の中央値は5ヶ月（IQR1～24ヶ月）であった。
14 局所感染症例のうち3例は初回クリア.残りの症例は最大3回クリアの履歴があり.複数回クリアの治療を受けている（表1）。 すべての症例で.前回のデブリードマン時にペーシング電極は除去されておらず.最初の感染から今回の入院までの期間の中央値は8ヶ月.最大で240ヶ月であった。
病態の解明
細菌培養は18例中4例で実施されず，局所感染10例で創傷分泌物の培養が行われ，Staphylococcus epidermidis 3例，Staphylococcus griseus 1例，Burkholderia onionis 1例，Corynebacterium属 1例など4例で陰性，6例で陽性となった。 血液培養は感染性心内膜炎4例，Staphylococcus aureus 2例，Staphylococcus haemolyticus 1例，陰性1例であった（Table 1）．
治療法
局所感染14例のうち，デブリードマン単独が1例，デブリードマン＋ペーシング装置の除去が12例，対側の鎖骨下静脈にペーシング装置を留置したまま除去しなかったために1ヵ月後に対側の局所組織感染を起こして感染性心内膜炎となった症例が1例あった。 全例が術後11.6±5.1日（4～24日）の抗生剤静注後に退院した．
感染性心内膜炎4例のうち1例は冠動脈疾患を合併しており，冠動脈バイパスグラフトと同時にペーシング電極を除去した。1例は感染性心内膜炎の既往があり，保存療法で治癒したが4年後に再発した（図2）。13年間心臓内電極が留置されていたが，局所デブリードマンでペーシングリードが除去できず反対側に移動し心内膜炎となった例。1例は全身性の感染で保存療法でもコントロールできない。 4例とも体外循環下でペーシングリードとペースメーカーを楽しく除去し.術後は心外膜ペーシングリードを残して一時的に心外膜ペーシングを行い.体温は平熱とした。
このグループには死亡例はなく.1例は術後にフォローアップが失われた。 追跡期間中央値は11ヶ月（25％.75％7ヶ月.49ヶ月）であった。 感染性心内膜炎の4例は，追跡調査中に再発や局所感染を認めなかった。 局所感染の1例はペーシングリードの除去に失敗し.開腹手術で感染性心内膜炎に進行したが.残りの症例は再発なくクリアーした。
ディスカッション
ペースメーカー関連感染症は.統計上の発生率は0.5～2％.感染した患者が敗血症や感染性心内膜炎になる確率は2％と稀ですが.ペースメーカーの感染性心内膜炎は発症すると死亡率が10～30％となる重大な合併症です［1.2.4］。
I. 感染経路
ペースメーカー関連感染症は主に2つの原因から発生する。 1つはペースメーカー装着時の局所的な創部細菌貯留で.これは手術時間や術者の無菌的手技に関係するものである。 もう一つの感染源として考えられるのは.ペーシングリードに沿って.被膜バッグに関連する.あるいは関連しない一過性の細菌性貧血が留置されることである。 ペースメーカー関連感染症で最も多いのはカプセルバッグ感染症で.感染病原体は主にStaphylococcus属とCorynebacterium属である。 遠隔感染巣の血行性移植は進行した感染症で最も多く見られ.黄色ブドウ球菌.連鎖球菌.グラム陰性菌.真菌による感染を伴う [5]（The Hematogenous implantation of distant fociases）。 術者の経験.手術時間.再手術は潜在的な危険因子である[6]。 我々の症例のうち12例（67％）がペースメーカーの再手術であり，感染性心内膜炎の4例はすべてペースメーカーの再手術後であったことから，感染の発生は複数の手術に関連していることが示唆された．
最後にペースメーカーを装着してから感染症が発症するまでの期間は1～96カ月であり，12カ月未満が14例，96カ月が1例であった。 この患者の感染症は，ペーシングシステムを巻き込んだ局所外傷による二次感染であり，原因疾患が明確であった． 他の3例では.感染から24ヶ月を経過していなかった。
II. 診断
局所感染症の診断は難しくありません。 ペースメーカー関連感染症は.ペースメーカー植え込み後の創傷が.発赤.腫脹.熱感.疼痛などの炎症症状の局所滲出を伴うかどうかにかかわらず治癒しない場合.あるいは治癒した後にこれらの症状を呈する場合に診断が可能です。 このような全身感染症患者では.心内膜炎の可能性を考慮し.早期に血液培養と経食道心エコー検査を実施することを強調する。 ペースメーカー関連感染性心内膜炎の診断には心エコーが重要であり.ペースメーカー関連感染性心内膜炎の診断は主にDuke基準に基づくため.ペースメーカー装着例では血液培養陽性と電極上のredundant organismの存在で十分診断が可能である[7]。
III.治療
(i) ペーシングシステムの完全除去
ペーシングシステムの完全除去は.ペースメーカー関連感染症に対する最も効果的かつ根本的な治療法であり.外科的感染症治療の原則である「異物を除去し.ドレナージを解除する」ことに合致するものです。 したがって.ペースメーカー関連感染症の診断がはっきりしたら.できるだけ早くペースメーカーと電極を完全に取り外す必要があります。 当院の症例の大半は外来でデブリードマンを行っており.9例（50％）は院外で複数回のデブリードマンを受けており.1例は240ヶ月間治癒しなかった持続感染症であった。 局所的な瘢痕や副鼻腔の形成により.再クリアは困難であった。 これらの症例では.デブリードマンが不完全で.ペーシングシステムを完全に除去できなかったことが.感染症再発の根本原因であったと考えています。 我々のグループの1例では.局所創からの電極除去に失敗し.この電極を対側胸壁に移設して埋設したが.その場合.心内膜が感染し.幸せな手術が必要となったという代物である。 したがって.ペースメーカーと感染した電極の徹底的かつ正しいデブリードマンと除去が難治性ペースメーカー関連感染症の治療の鍵となり.局所創傷で本当に除去できない電極については開心術を検討する必要があります。
当院ではペースメーカー関連心内膜炎4例を開心術で治療したが，2例は局所感染を認め，デブリードを繰り返したがペースメーカーリードの除去が困難であり，他の2例は抗菌薬で制御困難な心内バルキー性細菌を認め，1例は同時に冠動脈バイパスグラフトを施行したためである．
ペースメーカー関連感染性心内膜炎の治療では.ペーシングリードを局所的に除去することができれば.開腹手術を行う必要はない[8]。 ただし.直径10mmを超える冗長な器官の場合は手術の適応となる[9]。 Sohailらのデータでは.経皮的にリードを除去する際に.心臓弁損傷.静脈裂傷.出血性合併症.外科的除去を要する電極先端の破損などの合併症が11%に見られた。 そのため.経皮的なペーシングリード除去には一定の経験が必要であり.手術が困難な場合や失敗した場合は開腹手術で行う必要があります。
(デブリードメント後の抗菌剤塗布
この局所感染症例群では，デブリードマン後に適切な抗生物質が選択され，治療経過は4～24日，平均11.6±5.1日であった。 感染性心内膜炎の治療では，多くの文献で術後4～6週間の抗菌薬塗布が提唱されている[10]が，我々の経験では，患者の体温が正常化してから4週間抗菌薬塗布を継続する． 当グループの感染性心内膜炎4例の術後抗菌薬経過は35～38日，平均36.5±1.3日で4例とも再発・死亡なく治癒した． このグループのデータは.ペースメーカーに関連した局所または全身の感染症が.ペーシングシステムの完全除去に基づく抗菌薬の合理的な適用によって完全に治癒することを証明するものである。 抗菌薬の塗布は，局所感染例ではデブリードメント後10日程度で十分であるが，心内膜感染例では十分な投与量と治療コースの原則を守る必要がある。
(iii) ペースメーカー再移植術
心内デバイスを完全に除去し.感染を制御した後.ペースメーカーの再装着の必要性を慎重に評価する必要がある。 1/3の症例ではペースメーカーの再移植は不要とされており，術前にペースメーカー依存と評価されたこの患者群では，感染が完全にコントロールされた時点でペースメーカーを非感染部位に再移植することが原則である。 このグループの局所感染14例のうち，1例は術中に重篤な感染がないと判断され，消毒後にその場でペースメーカーを再移植したが，この方法は推奨できない。5例はデブリードマン時にすでに非感染部位にペースメーカーが装着されており，合計8例が再移植を必要とした。 これら8例の再ペースメーカー装着までの期間はデブリードメント後4.6±3.4日（0～10日），感染心内膜を有する4例は22～32日の間に再ペースメーカー装着が行われた． ペースメーカー関連心内膜炎の患者には.6週間後まで植え込みを遅らせるべきであると推奨する著者もいる。 私たちの経験では.菌血症がない限り再移植は可能である。 ペースメーカー依存症の患者には.心外膜または心内膜の一時的ペースメーカーを装着した上で.ペースメーカーの再移植が行われる。 我々のグループの心内膜炎患者4名全員は.術後最長32日間心外膜一時ペースメーカーでペーシングしており.その間は一時ペーシング障害による悪影響を防ぐため.一時ペースメーカーのペーシングパラメータとペーシングを厳密にモニターする必要があります。
ペースメーカー関連感染症の予防
ペースメーカー関連感染症の予防は.予防が重要です。 (1)出血や組織損傷を減らすための厳格な無菌操作と慎重な手術.(2)周術期の抗生物質の正しい予防的使用[11].(3)ペースメーカー2回目交換患者への積極的感染予防.元のペースメーカーがまだ使われている場合は移植前の厳格な滅菌. (4) ペースメーカーの移植の適応を厳格に管理して不必要な移植の減少を目指すことである。
参考文献