ある日突然.睾丸がぼんやりと腫れて.立っていると悪化し.横になると楽になるようなら.精索静脈瘤の可能性を疑ってみる必要があります。 10歳までの男児には比較的まれですが.思春期には8～16％に上昇します。15～19歳の青年の15％に精索静脈瘤があり.これは成人男性全体に匹敵する有病率です。
ペンシルバニア大学ペレルマン医学部のKolon教授は.Embase.PubMed.Google Scholarの関連文献を分析し.思春期の静脈瘤の診断と治療について体系的な概要を示しました。
早期診断
生殖能力を評価する指標としては.精索静脈瘤スコア.精巣容積測定.精子超音波検査.ホルモン値.精液分析などが一般的に用いられています。 成人の場合.ホルモン値や精液分析の異常は.より深刻な精巣の病態を示すものであり.発育途上にある思春期には.通常.早期診断の選択肢とはなりません。
静脈瘤は.腹圧を上げると触知できるレベル1.立位で触知できるレベル2.立位で静脈瘤が見えるレベル3の3段階でスコア化されます。 しかし.精巣の発育異常との間に有意な相関はないことが研究により明らかになっており.外科的修復の指標としては用いない。
精巣容積の測定は.多くの医師が精子形成の評価指標として考えている。 精索静脈瘤の修復を行った患者の中には.精巣の萎縮がある程度回復した者もおり.精索静脈瘤と精巣の容積異常の関連性が示唆されています。
Paltielらは.超音波による測定は精巣の測定よりも正確であり.より正確なアルゴリズムは体積＝長径×短径×深径×0.71（Lambertの式）であることを発見した。 しかし.超音波による精巣の計測には.主観的な誤差があります。
泌尿器科医は.測定値を組み合わせて使用することを考えるかもしれませんが.注意すべきは.単一の測定値によるデータを.外科的治療の判断の基準として使用してはならないことです。 思春期には.思春期を通じて複数の時点で精巣容積を継続的に測定することで.優れた臨床的指針が得られることに留意することは極めて重要である。
手術の適応
思春期の精索静脈瘤患者の管理については.これまで賛否両論があった。 精索静脈瘤の早期修復により不妊症の予防が期待できますが.ほとんどの患者さんは精索静脈瘤が原因で不妊症になるわけではありません。 このような患者様をすべて外科的修復で治療することは.手術を必要としない患者様を多く含むことになり.医療資源の浪費を招くことになります。 有効な包含基準があってこそ.臨床の場で精索静脈瘤の修復を適切に行うことができる。
包含基準の選択については.多くの研究において様々な観点から議論がなされている。 精巣の容積が左右で10％（あるいは20％）以上の差がある場合.外科的治療が必要と考える外科医もいますが.そのような差がある患者さんの8割近くは外科的治療をしなくても後日自然に治るという研究報告もあります。
精巣の容積減少と精液分析の異常には相関があり.Paduchらは.精索静脈瘤スコアが2～3の患者では精液の質が悪く.静脈の逆流が多く.精巣が萎縮していることを発見しています。 青年期の精液分析の標準的な等級付けは.成人のためのWHOの基準と異なることに注意することが重要である。 精液分析前に測定した精巣体積が異常な患者や総精巣体積が小さい患者は.異常のリスクが高くなる。
内分泌疾患が示唆されている患者もいるが.黄体形成ホルモン（LH）.卵胞刺激ホルモン（FSH）.テストステロン.インヒビンB.抗ミューラーホルモン（AMH）などの検査が成人病評価にのみ関連するというコンセンサスはない。
米国泌尿器科学会の「男性不妊症における最適な意思決定に関する委員会」と米国生殖医学会の「診療委員会」では.4つの対象基準を示しているが.いずれも成人に適用されるものである。 思春期の精索静脈瘤の修復は.客観的な精巣容積の減少がある場合にのみ検討されるべきです。 欧州泌尿器科学会は最近.精索静脈瘤について.思春期の人々を含むいくつかの参考文献をあげています。
臨床的に精巣の異常が証明されている患者.精液分析が正常でない不妊患者.精索静脈瘤の治療が有効である臨床症状のない患者.精索静脈瘤の臨床症状.精子減少.2年以上の不妊.その他の原因不明の不妊患者にのみ治療を行うべきである。 静脈瘤の修復
よくある処置と合併症
静脈瘤摘出術には.経腹的.後腹膜的.顕微鏡的鼠径部的.腹腔鏡的ルートによる動静脈結紮・切除や流路制限など.多くの手術選択肢があります。 動静脈塞栓術や硬化療法は外科的な治療ではありません。
外科的治療の選択は.思春期精索静脈瘤患者の精巣萎縮と精液組成の異常を回復させる能力によって決まります。 多くの研究が.外科的治療によって患者さんの精液分析を程度の差こそあれ改善し.精巣の容積を徐々に回復させ.生殖能力の面で患者さんに利益をもたらすと結論づけています。 したがって.前述のガイドラインに合致する患者さんには.外科治療を支持する十分なエビデンスがあります。
精索静脈瘤摘出術の主な合併症は.脊髄空洞症.治療失敗や再発.精巣の萎縮などです。
脊髄空洞症は.手術中に関連リンパ管を不用意に結紮したために.外科手術以外の患者さんに起こることがほとんどです。 手術用顕微鏡では.鼠径リンパ管と細動脈を明確に分離することができ.不用意な結紮を大幅に回避することができます。
治療の失敗や再発は.主に術者の手術のレベルや手術用顕微鏡の使用に関係します。 術者は.手術の様子や静脈結紮の経路がよく見える鼠径管の下から組織を剥離することが推奨されます。
精巣動脈の損傷や結紮は.精巣の萎縮や造精上皮の損傷を引き起こす可能性がありますが.手術用顕微鏡.腹腔鏡拡大画像.術中ドップラー測定により回避することが可能です。 精巣動脈を誤って結紮してしまった場合.精巣への血液供給はほとんど精管動脈で行われるため.将来精巣を切除した場合に精巣が萎縮する危険性があることを患者さんに説明する必要があります。
術後合併症の発生率は.成人・青年ともに鼠径部微小静脈瘤切除術が最も低いです。 開腹手術や腹腔鏡手術に比べ.マイクロサージェリーによる修復の利点はさらに顕著で.精液の質を改善しながら.脊髄空洞症の発生率や精索静脈瘤の再発率を低下させることができます。
その他の治療法
多くの医師は手術療法を推奨していますが.経皮的精索静脈瘤塞栓術は.依然として忍容性が高く費用対効果に優れた治療法です。 その治療により.精子の濃度.活性が上昇し.精子の形態が改善されることが研究で示されていますが.患者さんの内分泌状態には変化がありません。 脊髄空洞症などの合併症の発生率が高く.放射線障害のリスクもあります。
予後について
精索静脈瘤の治療の目的は.妊活の成功です。 しかし.思春期における治療の究極の豊饒は.成人に達するまで達成されないのです。 多くの研究により.顕微鏡下精索静脈瘤切除術後の高い自然妊娠率と低い再発の可能性が示されており.META解析によりこの結論が確認されました。
研究者の中には.手術前後の患者さんの内分泌プロファイルを研究することを提案する人もいます。 いくつかの研究では.テストステロンレベルがいくらか上昇し.GnRHによって制御されたFSHに対する反応性が増加することが示されています。 しかし.内分泌レベルの研究のほとんどは成人を対象としたもので.思春期の患者さんの手術前後のホルモン変化のレベルについてはまだ研究されていないのが現状です。