股関節骨折は高齢者に多い疾患の一つであり.患者のほとんどが高齢で虚弱であるため.治療が難しい。 特に超高齢の股関節骨折患者に対しては.適切な治療によって生後1年目の死亡率を低下させ.できるだけ早く立位や歩行に復帰できるようにし.患者の全身機能を改善し.長期臥床による合併症を軽減または除去することが極めて重要である。
1.データと方法
1.1 対象
対象となった42症例はすべて片側股関節骨折で.年齢は85～99歳.平均年齢は92.1歳.うち男性19例.女性23例で.全員が歩行中に誤って転倒した。 大腿骨頚部骨折は27例で.Gardenの分類ではIII型が18例.IV型が9例であった。 大腿骨間部骨折はEvans Jensen[2]によると15例で.III型9例.IV型5例.V型1例であった。35例は様々な医学的疾患を患っており.例えば高血圧.冠動脈疾患.糖尿病.脳血栓症.慢性気管支炎.閉塞性肺気腫.肺性心疾患.重度の骨粗鬆症などであった。残りの7例は主要な医学的疾患を患っており.例えば高血圧.冠動脈疾患.糖尿病.脳血栓症.慢性気管支炎.閉塞性肺気腫.肺性心疾患.重度の骨粗鬆症などであった。 残りの7人の患者の主な疾患は重度の骨粗鬆症であった。 患者のうち37人が人工半人工股関節置換術を受け.医学的問題が少なく.受傷前の運動能力が高く.平均余命が8年以上の5人が人工股関節全置換術を受けた。
1.2 治療方法
1.2.1 術前：入院後.患肢にブレーキをかけ.手術前に十分な鎮痛（非ステロイド性抗炎症薬）を行い.患者に風船を膨らませて心肺機能を鍛えるよう促し.基礎疾患の治療を積極的に行い.肺感染症患者には抗感染症.酸素吸入.去痰などの治療を積極的に行い.糖尿病患者には血糖値を10mmol/L未満に安定的にコントロールさせた。 ヘモグロビン70g/dl未満は.≧90g/dlに貧血を補正するために輸血する必要があり.患者の全身状態が安定している回復するために.指標は基本的に手術前に正常に戻る;超高齢患者は.定期的に下肢静脈超音波検査とDダイマースクリーニング.静脈血栓症を持っている患者のために.手術後に静脈フィルターに配置する必要があります。 術前のX線測定と型取りの試行.人工関節の種類の予備的決定.十分に予想される手術の困難とその対策。 手術前に患者やその家族とコミュニケーションをとる：手術.麻酔.術後のリハビリ計画.さまざまなリスクや合併症について知らせる。
1.2.2 術中：11人の患者は全身麻酔で.残りの31人は腰椎麻酔で手術を行い.すべての手術は同じ上級外科医が担当した。 手術は標準的な小切開後側方アプローチで行われ.全員が生体固定人工股関節（ジョンソン.デピュー社製）を使用した。
1.2.3術後：麻酔から覚めた後.患者には足関節を動かし始め.大腿四頭筋の等尺性収縮を指示した。下肢の筋力が弱い人や重度の精神障害のある人は.股関節脱臼を防ぐために回転防止靴を着用した。術後6時間後.患者は下肢の深部静脈血栓症を防ぐために第X因子阻害薬の内服を開始し.術後4週間まで1日1回内服した。 貧血.または術後のヘモグロビン値が70g/dl未満の場合は輸血が必要である。 患者の基礎疾患の治療を継続し.重度の骨粗鬆症患者には.術後に抗骨粗鬆症薬としてジホスホネート.カルシウム錠.ビタミンD3を投与する。 良好な鎮痛状態のもと.術後3日目には患肢の部分的な体重支持のため離床を促し.術後7日目には歩行器による歩行を開始した。 術後2週間で抜糸し.退院となった。
1.3 観察指標：
切開創の長さ.手術時間.術中出血.切開創の治癒.早期機能回復.関節脱臼.切開創感染.深部静脈血栓症.術後の人工関節沈下.緩解剤の異所性骨化などの合併症の有無を観察する。 ハリススコアとVASスコアを術前と術後で比較した。
2.結果
切開創の平均長さは10cm（7～14cm）.手術時間の平均は半置換術で44分.全置換術で77分であった。 術中・術後輸血のなかった症例は12例で.すべて半関節形成術を受けた術前貧血のない大腿骨頸部骨折患者であった。 残りの30例は輸血を行い.その平均血液量は400mlであった。
全例に骨折.感染.脱臼などの術中・術後合併症はなかった。 術後3日目に地面に降りられるようになった患者の割合は96％.術後7日目に歩行器を使って歩けるようになった患者の割合は83％であった。 術後3日目に深部静脈血栓の脱落による肺塞栓症で急死した患者が1人いた。 残りの患者の追跡期間は平均10.5ヵ月（6～12ヵ月）であった。 術後6ヵ月後にHarrisスコアを評価したところ.76％の患者が良好であった。 片麻痺の7例では.筋力の影響により機能スコアが低下した。92％の患者は.術後6ヵ月後に受傷前の歩行能力に戻ることができた。術後3日後の平均VAS疼痛スコアは4.6であり.追跡期間中.全例に人工関節の著しい陥没.ゆるみ.異所性骨化はみられなかった。
3.考察
3.1超高齢者とは85歳以上の高齢者を指し.このような患者は心血管疾患や呼吸器疾患を合併していることが多く.全身状態や予備能力が乏しく.股関節骨折の打撃を受けると慢性の疾患の再発や原疾患の悪化を招き.患者の生命を脅かす重大な問題となる。 高齢者の大腿骨頸部骨折を牽引で治療する場合.術後の安静が長期化し.褥瘡.肺炎.心血管感染症.泌尿器感染症などの合併症を引き起こす可能性が高く.いったん重篤な合併症が発生すると.手術のチャンスも失われ.悪循環に陥り.最終的には患者の死に至ることもある。 内固定術もまた.長期臥床から生じる一連の重篤な合併症を避けることはできない。 したがって.患者が手術に耐えられる限り.できるだけ早期に手術することが望ましいと考える。 超高齢者の場合.患者の受傷前の活動量と全身状態によって.人工股関節全置換術を行うか半置換術を行うかを決定します。高齢者の重篤な内科的疾患を伴い.受傷前の活動量が少なく.股関節の活動要求が高くない場合.人工股関節全置換術の手術時間が長く.外傷性で.術後出血がある場合は.一般的に半置換術を行います。
一方.急速回復手術は.周術期の一連の対策を改善することで.術後合併症のリスクを高めたり.手術の効果を低下させたりすることなく.平均在院日数を短縮し.回復を早めることができます。 急速回復手術とは.周術期にエビデンスに基づいた様々な方法を適用することで.手術によるストレスや合併症を軽減し.臓器機能障害の軽減.死亡率の低下.より良い回復を実現することを指す。
3.2 人工股関節置換術における迅速なリハビリテーション外科的措置の意義
3.2.1 患者との術前コミュニケーションと十分な術前教育は.不安と恐怖を軽減し.術後の痛みを和らげ.患者がよりよく治療に協力できるようにし.術後の回復を早めることができる。周術期の栄養状態が.合併症の発生率.医療費.入院期間に統計学的に有意な影響を及ぼすことは.現在一般的に認められている。 周術期の栄養状態が合併症発生率.医療費および入院期間に統計学的に関連していることは.現在では一般的に受け入れられており.手術前に良好な栄養状態を与えることが不可欠である。 術前の絶食が長引くと.術後のインスリン抵抗性を悪化させ.血糖を上昇させる可能性があり.これは術後入院期間の延長の独立した予測因子と考えられている。 ストレス反応。 人工股関節置換術後の激しい急性疼痛。 先制鎮痛(preemptive analgesia).すなわち.術後疼痛を軽減し.鎮痛時間を延長し.鎮痛薬の需要を減少させるという目的を達成するために.中枢神経系の感作および求心性感覚傷害を予防または軽減するように.疼痛発現前に介入すること。 一般的に用いられる市販の鎮痛方法には.硬膜外鎮痛.末梢神経ブロック.非ステロイド性抗炎症薬.少量のケタミンやオピオイドの局所的・全身的使用などがある。
3.2.2 急速回復手術を行う場合.必要な麻酔には.術前投薬の最適化.最良の術中状態の提供.麻酔からの回復の迅速化.術後の副作用や早期合併症の回避.術後ストレスの軽減.十分な鎮痛と不快感の除去.術後の機能再建の促進などが含まれる。 研究結果によると.局所麻酔や硬膜外麻酔は全身麻酔よりも術後合併症の発生を抑え.回復を早める効果が高い。 <全身麻酔は合併症が多いので好まれません。 下肢の手術では.硬膜外麻酔は全身麻酔に比べて術後合併症の発生率を約30％減少させることができる。 人工関節置換術の小切開法治療は.軟部組織の損傷を減らし.手術時間を短縮し.術中出血を減らし.術後疼痛を軽減し.入院期間を短縮し.患者の術後回復を早め.手術痕を減らすことができる。 2006年.中国医師会整形外科支部の関節外科グループは.上海で10～12cmの長さを入れることについて討論した。
超高齢患者に対して低侵襲の小切開法を用いれば.手術の打撃を効果的に軽減でき.患肢を早期に動かすことができるため.深部静脈血栓症や肺梗塞の可能性を減らし.手術の死亡率を下げることができる。 しかし.小切開法はすべての患者に適しているわけではなく.一部の肥満患者や頸部体幹の角度が大きい患者.またある種の原発性奇形を持つ患者では.手術を完了するために切開創を拡大した標準的な手術が必要になることがある。 小切開法では.手術を成功させるために.外科医が局所の解剖学的構造をよく理解し.小切開のテクニックを身につけている必要がありますが.そうでなければ.患者の軟部組織の損傷を悪化させることになります。 単に小切開を追求するために.患者の軟部組織の損傷を増大させないことが重要であり.それは最終的な目的である患者の外傷を最小限に抑えることに反し.結果として術後の回復を遅らせることになると考えている。
3.2.3 術後：人工関節置換術後のリハビリテーションは.最終的な予後と密接な関係がある。 迅速なリハビリテーション手術は.早期の就寝活動を重視する。 術後早期の活動は.筋疲労を軽減し.心肺機能を高め.胃腸機能の回復を促進し.切開部位の血液循環を促進し.切開部の治癒と下肢の静脈還流を促進し.術後の深部静脈血栓症の形成を予防し.術後合併症の発生を抑えることができる。
Rapid Rehabilitation Surgeryで使用される低侵襲手術アプローチ.最適化された麻酔.良好な周術期鎮痛は.患者の早期活動開始とリハビリ訓練に役立つ。 早期の運動は.患者の就寝時間を短縮するだけでなく.心理的満足度を高め.機能性を回復させ.退院を早める。 早期の運動は.人工関節の緩みや後期の骨成長不全のリスクを増加させない。 人工関節置換術後の栄養強化は.術後の回復を早める効果がある。 <十分なカルシウムとビタミンDは骨形成に不可欠な要素であり.良好な栄養摂取は予後と時間を左右する。 ほとんどの高齢患者.特に脆弱性骨折による人工関節置換術では.骨折の再発の可能性を減らすために.抗骨粗鬆症治療が必要となることが多い。
3.3 DVTの予防：
Virchowの理論によると.DVTの形成には.凝固亢進.静脈血流の低下.内皮障害の3つの主な要因があります。 高齢の患者は心血管疾患.糖尿病.高脂血症などを合併していることが多く.手術前に長期間寝たきりになることが多いため.下肢の血流が比較的遅く.血液が凝固しやすい状態になります。手術時の外傷や.手術中に手足を長時間引っ張ったりひねったりすることで.内皮障害が起こり.これが下肢のDVT発症の重要な要因となります。
Planes, Aらは.人工股関節置換術後.血管造影検査でDVTが検出されず.抗凝固薬治療を受けていない患者でも.退院後35日以内にはDVTのリスクが高く.エノキサパリンの使用でDVTのリスクを効果的に軽減できることを明らかにしました。 比較研究において.Husted, Henrikは.関節形成術を受けた患者において.短期間の薬理学的抗凝固療法と早期活動性を組み合わせた急速リハビリテーションを行うことで.血栓塞栓性合併症の発生率が減少することを明らかにし.Warwick, Dは.抗凝固薬を日常的に使用しない患者（入院中のみ）では.術後に致死的なPEやDVTの発生率が増加しないことを明らかにしました。
2012年のACCPの血栓予防に関するガイドラインでは.整形外科の大手術を受けるすべての患者に対して.薬理学的薬剤による予防.または最低10～14日間のIPCD.35日間の延長予防を推奨しています。 出血のリスクが高い患者では.IPCDによる抗凝固療法を行うか.薬剤を使用しないことが推奨される。 したがって.超高齢の患者に対しては.DVTとPEを予防するために.術後早期の活動と入院中の薬理学的抗凝固療法の組み合わせを選択する。 Guan Zhenpengらは.術後DVT危険因子として.高齢.女性.肥満.両側同時関節手術.全身麻酔全身麻酔の使用.セメント人工関節の使用が挙げられ.女性.肥満.骨セメントの使用はより顕著であるため.このような患者に対しては.術後のDVT予防にもっと注意を払う必要があることを発見しました。
退院前の下肢静脈超音波検査や下肢静脈造影検査は.DVT予防の手を緩めてはいけないことを再認識させ.DVTやPEを予防・管理するためのより良い方法を模索することを促します。 当院では.DVT予防のための周術期対策として.術前の慢性疾患の治療を積極的に行うこと.できるだけ小切開を選択し組織損傷を少なくし手術時間を短縮すること.術後は足関節の屈曲・伸展と大腿四頭筋の等尺性収縮を積極的に行うよう指導し.術後2日目から四肢の空気圧迫を開始すること.術後は第Ⅹ因子阻害薬を適時・適量投与すること.早期離床させること.などを積極的かつ十分に実施しています。 抗凝固薬の使用に関しては.残念ながら.深部静脈血栓が外れて肺塞栓症になり.術後3日以内に死亡した患者が1人いた。 このことから.高齢者の人工関節置換術に対するDVT予防にはより注意を払うべきであり.深部静脈血栓症を除外するためには術前・術後の血管造影が必要であり.深部静脈血栓症が発見された場合には.IVCフィルターを留置するなど.適時・積極的に対処する必要があることが示唆された。
4.まとめ
急速リハビリテーション手術は.近年急速に発展している治療法として.その有効性と安全性がさらに確認されている。 超高齢者の股関節骨折は.基礎疾患が多い.予備能が乏しいなどの特殊性があるため.治療には多職種連携がより必要であり.急速リハビリテーション手術の利点が反映されている。 入院から退院までの一連の迅速なリハビリ措置により.手術や合併症のリスクが減少し.生命予後が向上する。