肝移植は.末期肝疾患に対する有効な治療法の一つとして世界的に認知されています。現在.肝移植は全国的に広く行われており.より標準化された有効かつ安全な方法で肝移植を指導するための関連臨床実践ガイドラインが急務となっています。 中国臓器移植学会.中国外科学会移植グループ.中国医師会臓器移植医師分会は専門家を組織し.肝移植レシピエント選択基準.術前下降治療.レシピエント抗ウイルス治療.レシピエント免疫抑制適用.術後の腫瘍再発予防と治療の5つの部分に焦点を当てた「中国における肝癌に対する肝移植のための臨床実践ガイドライン（2014年版）」を作成した。 ミラノ基準は肝癌肝移植レシピエント選択の参考基準であり.杭州基準は腫瘍形態に限定したミラノ基準からの大きなブレークスルーである。肝癌肝移植の術前腫瘍ダウンステージ治療により.肝癌肝移植レシピエント選択基準を満たさない患者でも.移植基準に含まれ.肝移植の機会を得ることができるようになる。 ウイルス性B型肝炎の肝がん肝移植レシピエントに対する抗ウイルス療法は.移植後のウイルス性B型肝炎の再発率を下げ.レシピエントの長期生存率を向上させることができる。現在.移植肝機能を最大限に保護しながら.その毒性副作用と移植後の肝癌再発を軽減するために.個別化した低用量免疫抑制レジメンが提唱されています。 肝移植後の肝癌再発の予防と治療は.手術.TACE.局所焼灼術のほか.放射線免疫療法.標的治療.全身化学療法などを用いて.レシピエントに合わせた個別化治療が可能である。 統計によると.中国では毎年30万人以上が肝細胞がん（以下.肝がん）で死亡しており.世界の肝がん死亡者数の約半分を占めています。肝移植は.末期肝疾患の有効な治療手段の一つとして世界的に認知されています。中国では1990年代の第2次肝移植ブーム以降.肝移植は急速に発展し.専門化と規模の拡大が進み.移植の量と質は欧米先進国の水準に近づき.あるいは到達しています。 2014年4月現在.中国肝移植登録サイトには26,751件の肝移植が登録されています。現在.肝移植は全国的に広く行われており.より標準的で安全かつ効果的な方法で全国の肝移植作業を指導するために.関連する臨床実践ガイドラインが急務となっています。 中国臓器移植学会.中国外科学会移植グループ.中国医師会臓器移植医師分会は専門家を組織し.肝移植レシピエント選択基準.術前下降治療.レシピエントに焦点を当てた「中国における肝癌に対する肝移植臨床実践ガイドライン（2014年版）」（以下「ガイドライン」）を作成しました。 ガイドラインは5部に焦点を当てました。肝移植レシピエントの選択基準.術前ステップダウン治療.レシピエントの抗ウイルス治療.レシピエントの免疫抑制剤の適用.術後の腫瘍再発の予防と治療です。 1. エビデンスに基づく医学的根拠 本ガイドラインで採用したエビデンスに基づく医学的根拠の格付けは.主に2001年オックスフォード大学エビデンスに基づく医療センターのエビデンス格付け基準（表1）を参照し.推奨の強さは主にGRADEシステムの推奨度等を参照する。 2. 肝癌に対する肝移植患者の選択基準 肝臓ドナーの不足は世界的な問題であり.貴重な肝ドナーの資源は肝移植の最大の受益者に配分されるべきものである。中国では心臓死臓器提供が肝ドナーの供給源を拡大する主な方向であり.生体肝移植は移植経験の豊富な医療ユニットにおいて成熟した技術となっている[3]。1996年にMazzaferroらがミラノ基準を提案した後.ミラノ基準を満たす肝癌の肝移植患者が長期生存を達成した[4-7]。 しかし.Milan基準は肝がんの大きさや数を限定するには厳しすぎるし.さらに重要なことは.腫瘍の生物学的特性を無視していることであった。もしミラノ基準に基づくとすれば.中国のほとんどの肝がん患者は肝移植の機会を奪われることになる。近年.国際的にいくつかの新しい肝癌肝移植レシピエント選択基準が登場した。例えば.カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）基準やアップトゥセブン基準などは.レシピエント人口の拡大とミラノ基準に近い移植生存率の達成という共通の目標を持って提案されたものである。 2008年に中国が提唱した杭州基準は.国際的な肝移植基準として初めて腫瘍の生物学的特徴や病理学的特徴を導入し.それまでの腫瘍形態に限定した基準から大きく前進したものである。その結果.杭州基準を満たした肝移植患者は.死体肝移植.生体肝移植ともに満足のいく術後生存率を達成することが確認されました[10-15]。 近年.肝癌切除後の再発者に対しては.肝移植の入院基準を満たせば.ほとんどの専門家がサルベージ肝移植を提唱し.肝癌肝移植後のグラフト損失に対しては.別の肝移植を慎重に検討する必要がある[16-17]。 3.肝癌肝移植の術前ステップダウン療法 肝癌肝移植の術前ステップダウン療法は.一連の治療を通じて腫瘍量とステージを低下させ.肝癌肝移植の選択基準に満たない患者を移植基準に入れ.肝移植を受けることができるようにすることである。ステージダウン療法は.主に既存の肝移植基準を満たさない肝臓がん患者で.門脈や下大静脈などの大血管浸潤がなく.遠隔転移もない場合に適用されます[18-21]。 下行療法の主な方法は.局所切除療法とTACEである。局所アブレーション療法には.RFA.マイクロ波アブレーション.クライオアブレーション.経皮的無水エタノール注入などがある。変性治療の効果は.AFPを併用した強化CTやMRIで評価し.評価指標は腫瘍の大きさ.数.AFP値などである。複数の治療法を組み合わせることで.より良い治療成績が得られるとする研究結果もあります。 4.肝移植患者の肝癌に対する抗ウイルス治療 中国における肝移植患者の肝癌の90％以上は.HBV感染を伴っています。肝移植前にHBV負荷が高く.肝移植後にウイルス性B型肝炎（以下.B型肝炎）が再発したレシピエントは.肝がん再発のリスクが高くなります。 高HBV負荷の肝移植待ち患者には.エンテカビルのような強力で耐性の高いバリア型ヌクレオシドアナログ（NAS）を使用する必要があります。肝移植の無肝病期には.肝炎免疫グロブリン（HBIG）を投与すべきである。肝移植後の主な抗ウイルス療法はNASと低用量HBIGの併用であり.エンテカビルまたはテノホビルの併用が移植後のB型肝炎再発をよりよく予防する。 ホルモンフリーの免疫抑制レジメンを使用することにより.移植後のB型肝炎の再発率を低下させることができる。また.肝移植患者における術後B型肝炎ワクチン接種がB型肝炎の再発を予防することが報告されているが.その臨床応用については議論の余地がある。中国では.HCV感染者が増加する傾向にある。HCV RNA陽性の肝機能Child-Pughスコア7以下の患者に対しては.術前の抗ウイルス療法を推奨し.移植後の抗HCV療法は病理検査でウイルス性C型肝炎の再発を確認した後に行うべきとされている。 5. 肝癌の肝移植レシピエントにおける免疫抑制剤の適用 カルシニューリン阻害剤（CNI）の適用は.肝移植後の肝癌再発の独立した危険因子である［44］。肝がん肝移植患者では.腫瘍の再発リスクは.その侵襲性と生体の免疫機能に関連している。強い免疫抑制状態にある場合.レシピエントの免疫監視システムは乱れ.腫瘍の再発と転移を促進する一方.免疫抑制量が不足すると拒絶反応が誘発される傾向にある。 このバランスをどのように保つかは.まだ結論が出ていない。肝細胞癌の肝移植患者に対しては.免疫抑制の完全な解除はまだ推奨されていませんが.個別化された低用量免疫抑制レジメンが提唱されています。近年では.早期グルココルチコイド離脱.グルココルチコイドフリー.腫瘍抑制効果のあるmTOR阻害剤（シロリムスに代表される）の使用などのレジメンが臨床的に成功しています。 臨床における主な免疫抑制レジメンは以下の通りです。(1）タクロリムスまたはシクロスポリン＋モルテマクロリムス＋グルココルチコイド.（2）IL-2受容体ブロッカー＋シロリムス＋モルテマクロリムス＋グルココルチコイド.（3）IL-2受容体ブロッカー＋モルテマクロリムス＋タクロリムス／シロリムス.です。 6. 肝細胞癌に対する肝移植後の腫瘍再発の予防と治療 肝移植後5年間の肝細胞癌の再発率は20.0％～57.8％と言われており.再発・転移の予防と治療は非常に重要である。肝細胞癌の形態的特徴(大きさ.数など).病期.組織学的等級.生物学的特性は.術後の薬剤使用と個別治療計画の重要な参考資料として使用する必要があります。 肝細胞癌に対する肝移植後.腫瘍に対する免疫逃避が存在する可能性があるため.微小転移を最小限に抑え.術後再発率を下げるために.レシピエントに一定の術後治療コースを提供する必要がある。ヨウ素131メトトレキサートによる選択的ラジオ免疫療法.ソラフェニブ療法.全身化学療法（例えば.オキサリプラチンまたはアドリアマイシンとフルオロウラシルをそれぞれ併用）により.一部のレシピエントには生存利益がもたらされる可能性があります。 肝移植後の再発肝細胞がん転移に対して.ソラフェニブ治療の適用はレシピエントの生存時間を延長する可能性がある[18.60-62]。肺転移が切除可能な場合は.外科的切除が望ましい。移植肝の再発病変の局所治療には.外科的切除.TACE.および局所焼灼が含まれる。専門家の中には.治療法として放射線治療や再肝移植を提案する人もいる。進行した患者さんには.免疫抑制剤の減量や中止を検討することもあります。