子宮頸がんの主な治療法は.手術と放射線治療です。 進行した場合には.手術や放射線治療の前後に化学療法が行われます。
子宮頸がんのステージI.IIでは.手術と放射線治療が同等の効果を発揮しますが.若年層や健康状態の良い患者さんでは.放射線治療による膣の萎縮や硬化が将来の性生活に影響するため子宮摘出が好まれますが.内分泌機能を維持するために卵巣は温存されます。 手術は通常.子宮.膣および近傍のリンパ節を切除する子宮全摘術です。 卵巣を温存するかどうかは.患者さんの年齢を考慮して決定します。 さらに進行した場合は.放射線治療が主な治療となります。 化学療法は.放射線治療の効果を高めるために.放射線治療を補完する形で選択されることもあります。
I. 外科的治療
根治的子宮摘出術で治療可能な子宮頸癌in situとごく早期の顕微鏡的浸潤癌を除き.すべての症例で根治的子宮摘出術と骨盤リンパ節郭清を実施すべきである。 近年.一部の専門家が子宮頸癌in situに対してコルポスコープによる膣式子宮頸部円錐切除術を行っていますが.これは侵襲性が低く.効果的で患者にも受け入れられやすく.患者の生存の質を高める上で大きな意義があります。
1.手術前の準備 ①外陰部を清潔に保つことに注意し.月経が来たら早めに医師に報告する。 手術の1週間前から感染予防と膣洗浄を毎日行ってください。 栄養面でも.手術のための条件作りでも.食事はしっかり準備すること。 手術2日前は残菜の少ない高タンパク・高カロリーの食事.手術2日前は半液体.手術1日前は液体.手術前夜12時以降は絶食.手術4時間前から禁酒が必要です。 手術の1日前に入浴し.術野の皮膚を石鹸でこすり洗いするか.病気で入浴できない場合は寝浴をしましょう。 手術当日の朝.膣内洗浄後.尿道カテーテルを留置しておく。
2.術後の注意事項 ①全身麻酔から覚めた後.半座位の姿勢に切り替えます。 術後の排液は24時間あたり50～100mlが正常です。排液が多く早い場合は.術後出血が起こる可能性があります。 一般的には.肛門が疲れたら少量の流動食.翌日は半流動食と徐々に一般食に移行していくのがよいでしょう。 便秘を防ぐために.野菜や果物を多く摂り.水分を多く摂るように気をつけましょう。 消化管運動を促進し.術後の腸管癒着を予防するために.ベッド上では定期的に寝返りを打ち.できるだけ早くベッドから出る。 外陰部を清潔に保つ：1日2回の膣洗浄と尿道口の消毒を行い.感染を防ぐ。 膀胱の過度の膨張を避けるため.術後2週間は尿を溜めないでください。 尿道カテーテルを留置する期間は.手術の程度に関係します。 カテーテルは数週間留置されることもあり.断続的にカテーテルを締めたり緩めたりを繰り返す膀胱体操は.通常術後10日目から開始されます。 カテーテルは術後14日目に取り外すことができます。 患者さんには.尿意の有無にかかわらず.定期的に排尿するよう指導しています。 これには.腹部へのホットパックや鍼灸治療が伴います。 運動が続けられない場合は.尿道留置カテーテルの留置期間を延長することができます。 同時に.感染予防のため.1日の尿量が2000mlを超えるように水分を多めに摂取してください。
3.手術の合併症がある場合.排尿困難となることがありますが.一定期間経過後.自然に回復します。 ごく一部の患者さんでは.下肢の浮腫や大腿部の軽い麻痺が見られることがあります。 あるいはリンパ嚢胞は.骨盤内にリンパ液が蓄積することによって引き起こされ.その後感染症や便秘を引き起こす可能性があります。 その他の合併症として.膣からの出血や血液の採取.切開部の感染症などがあります。
4.合併症の予防と治療
(1）骨盤リンパ嚢胞：主に骨盤リンパ組織を切除した後に腹膜の裏側に死腔ができ.その部分に逆流したリンパ液が貯留して嚢胞を形成し.圧迫症状が生じる。 予防のため.3～5日間の腹膜外ドレナージまたは膣ドレナージが適応となります。
(2) 膀胱麻痺：排尿困難.尿閉.さらには二次的な尿路感染として現れる。 術後2週間は原則として尿道カテーテルを留置し.カテーテル抜去後はできるだけ自力で排尿できるよう促します。 膀胱内の残尿量は.カテーテル抜去前に超音波で測定しておくこと。 膀胱内の残尿量が200m以下であれば.通常.膀胱の機能は自然に回復しますが.200ml以上の場合は.尿道カテーテルを留置し.理学療法で補助する必要があります。
(4）膣短縮症：膣に関わる自傷病変が原因で起こる。 外科医は通常.患者さんの生活の質を向上させるために.外科的手法によって膣の上端を長くします。
II.放射線治療
放射線治療は子宮頸がんのすべてのステージに使用することができ.IIIB期以降のステージでは放射線治療を選択すべき治療法です。 放射線治療は.外部照射と腔内照射に分けられる。
膣内放射線治療（ポストマウント治療とも呼ばれる）は.膣や子宮腔内に放射線源を設置することを指し.主に子宮頸部の原発巣と隣接する患部に対して行われる。 近年では.子宮腔や膣内に放射性線源を含まない容器を設置し.容器にチューブを接続し.遠隔伝送装置を介して貯蔵タンクから放射性線源を容器に供給する腔内アフターケアが行われています。 腔内放射線治療は.外部照射終了後2週間.通常週2回.子宮腔と膣腔を交差させて行うか.外部照射と同時に腔内治療を行うことが可能です。 週5回.つまり腔内照射2回と体外照射3回の計5回。 腔内治療と同時に外部照射を行うことはない。
2.腔内照射と体外照射のマッチングの重要性 子宮頸部や膣部は放射線に対する耐性が高く.放射線源を腫瘍に直接接近させた後.子宮頸部の原発腫瘍を中心とした有効照射域を形成できるため.腫瘍部への照射量が増え.全身の周辺組織・器官への照射量が低減し.放射線治療による合併症を軽減することができます。 腔内照射の線量が不均一になるデメリットを軽減するために.膣や子宮腔への治療線量を調整し.合併症を軽減することが可能です。 しかし.体外照射でなければ.副睾丸や骨盤内転移.骨盤内リンパドレナージ領域には対応できないため.腔内照射と体外照射の併用が必要である。
3.放射線治療前の検査・検体検査
(1)まず婦人科検診を行い.診断と病期を決定すること。 臨床検査で局所腫瘍が明らかであるかどうかにかかわらず.子宮頸部生検を行って病理学的検査と特徴を把握し.がん細胞の種類と臨床病期に応じて対応する放射線治療計画を策定する必要があります。
(2) 骨盤腔の超音波検査により.骨盤腔や膀胱への腫瘍の浸潤の程度.腹水などを伴うかどうかがわかる。必要に応じて.CTやMRIを行うこともある。
(3) 放射線治療中は.放射線による腫瘍の破壊で腫瘍の壊死が起こり.腫瘍組織の分解で生じる一部の代謝物.例えば血中尿酸の増加などは.排泄の過程で腎臓の負担を増やすため.放射線治療前の腎機能の把握が必要であること。
(4) 定期的な血液検査で貧血が強いと判断された人には.放射線治療を行う前に貧血を改善させること。
4.放射線治療の前に膣洗浄の準備をし.外陰部を清潔に保つ。
5.放射線治療の注意点 ①栄養を強化し.高タンパクで消化の良い食事を多くする。 体温が37.5℃を超えた場合は.放射線治療を中止すること。 放射線治療中は毎日外陰部を洗浄し.膣の癒着や狭窄を予防します。
6.放射線内照射の注意点 ①治療日の前夜または当日の朝に便を捨て.浣腸して直腸の露出を減らす。 朝の体温を測定し.37.5℃を超えたら治療を中止してください。 陰毛を剃り.膣洗浄をする。 洗浄後.滅菌ガーゼを挿入し.自分でガーゼを剥がさない。 治療前の空尿。 膀胱を切り詰めた姿勢をとり.できるだけリラックスすることに留意し.医師とよく協力して手術を円滑に進める。 治療後はベッドで安静にし.寝返りや手足を動かしてもかまいませんが.放射性物質を体内に留めておくため.座位は避けてください。 排尿・排便後は.紛失を防ぐため.放射性線源が外れたかどうか確認する必要があります。 (7)排尿困難な場合は.速やかに医師に申し出てください。 (viii) 出血に注意し.多量の出血がある場合は医師に報告すること。 10分後.放射性線源を取り出し.膣内ドーシングを行い.膣内のガーゼを除去する。 体温が高く.腹痛を伴う場合.特に制限される場合は.速やかに医師に報告すること。
7.放射線治療の主な副作用と合併症 放射線治療は.急性または慢性の副作用を引き起こす可能性があります。 急性のものでは下痢や倦怠感.慢性のものでは放射線治療後1年以内の膀胱や直腸からの出血や約5％の患者さんの膣収縮.さらに稀に膀胱膣瘻.直腸膣瘻と呼ばれる膀胱や直腸と膣の間の異常通路などがあります。
(1)最近の放射線治療反応：治療中または治療後3ヶ月以内に発生したもの。
(1) 直腸反応：切迫感.疼痛便.粘液便.下痢.血便等として現れる。 重症の場合は.放射線治療を中止し.症状の治療を行い.改善後に治療を継続する。
膀胱反応：尿意切迫感.頻尿.排尿痛.血尿.排尿困難としてあらわれます。 一般的には.抗感染症や止血などの対症療法を行い.必要に応じて放射線治療を中止すると.症状は徐々に消失します。
(2) 長期的な合併症：治療後3ヶ月で発症する。
(1) 腸管合併症：S状結節炎.直腸膣瘻.腸管癒着.腸閉塞.腸管穿孔など 直腸炎が最も多く.多くは放射線治療後6カ月から1年以内に発生する。 3つの度合いに分けることができる。
軽度：少量の血便と腹腔内不快感が主な症状で.特別な治療を必要としない。 患者は安静を心がけ.粗食や刺激物を避け.水を多く飲み.果物を多く食べ.腸を開いておく必要があります。
中等度：血便.粘液.血便を繰り返し.切迫感があるため.消炎鎮痛剤.鎮痙剤の投与が必要です。 直腸下垂が著しい人は.医師の処方に従って薬を飲んだり.浣腸を保持したりします。
重度：腸管狭窄.腸閉塞.腸管穿孔.直腸膣瘻の発生。
放射線膀胱炎：多くは放射線治療後1年以上経過してから発症する。
軽度：尿意切迫感や頻尿.膀胱粘膜のうっ血や水腫による排尿痛など。
中等度：突然の血尿が起こり.再発することがある。 膀胱粘膜の毛細血管の拡張と膀胱壁の潰瘍化によって引き起こされる。 通常.抗感染症.止血.対症療法で治療します。 膀胱の過度の膨張を避けるため.患者は速やかに排尿すること。
重度：膀胱膣瘻形成；一般的な治療は膀胱灌流.必要であれば手術
照射部位の線維化により程度の差こそあれ膣狭窄が生じることがあり.高齢の女性では膣閉鎖が生じやすく.適度な性交渉により緩和されることがあります。
骨盤線維症：重症例やリンパ管閉塞により尿管閉塞を起こし.下肢水腫を起こす。 血液循環を活性化し.瘀血を取り除く漢方薬を経口摂取し.理学療法で局所の血流を改善することもあります。
化学療法
子宮頸がんの術後補助療法で.進行・再発例に適しています。 進行した患者さんの痛みを軽減し.延命することができます。 一般的には.プラチナ製剤との併用療法として.主な治療法として使用されています。
子宮頸がん治療後の再発治療について
放射線治療を受けたことのない患者さんには.放射線治療を行うことができます。
すでに放射線治療を受けていても.再発病巣が骨盤腔内にとどまっている場合は.骨盤内臓器デブリードマン手術が検討されます。 放射線や手術に耐えられなくなった患者さんには.症状や不快感を和らげるために化学療法が行われることもあります。
子宮頸がん治療後の回復
1.栄養摂取に気を配り.高カロリー・高タンパクな食事を少量ずつ選ぶ。 吐き気と嘔吐のある患者さんには.ビスケット.トースト.蒸しパンなど.乾燥した塩分の多い食品を多く摂ることが望ましいです。 放射線治療や化学療法を受けた患者さんの中には.下痢や便秘をする人がいます。 下痢をする人は.下痢止めの服用.果物.野菜.新鮮なオレンジジュース.きのこなどタンパク質やビタミン.カリウムを多く含む食品.水分摂取を増やしますが.牛乳や乳製品には注意する必要があります。 便秘の人は.果物.野菜.パン.シリアルなどのビタミン摂取量を増やし.水分を多めに摂るとよいでしょう。
2.楽しい気分でいること。 がん患者さんは心理的負担が大きいので.十分な自信を持つように心がけてください。 病状が安定している人や早期に治癒した人は仕事を続けることができ.退職した人も何らかの社会活動に参加して.一日も早く病気を克服し.延命することが必要である。
3.性生活を続けることができる。 子宮頸がん患者とその夫のほぼ全員が.治療後に性機能が失われ.セックスができなくなったと考えており.セックスを恐れている。 実際.患者さんの心身の状態が順調に回復すれば.放射線治療後4～6カ月は性行為を続けることが可能です。 また.適時に性交を再開することで.膣線維症による頸管内治療後の膣の狭窄を改善し.膣の幅と長さを維持することができます。 子宮頸がんの根治手術後.特に両卵巣摘出後は.膣の乾燥や膣の短縮により性交痛が起こり.性生活の質に影響を及ぼすことがあります。 この不快感は.性交の位置を変える.腰を高くする.潤滑油を使うなどの方法で緩和することができます。
4.外陰部を清潔に保つ：長時間膣洗浄にこだわり.過マンガン酸カリウム1：5000の溶液を選択する。
5.喫煙やアルコールの禁止.生の玉ねぎやネギの摂取を控える。
6.見直し：退院後1年目は概ね1～3ヶ月に1回.2年目は3～6ヶ月に1回.3年目は6ヶ月に1回.6年目以降は1年に1回の見直しを行う。