急性非石破性胆嚢炎は.画像検査.外科的検査.病理検査で胆嚢結石を認めない胆嚢の急性炎症性病変である。～急性胆嚢炎の2-15%を占め.重症患者.特に重症外傷.熱傷.敗血症.大手術後.集中治療室（ICU）などで発症することが知られている。AAC患者の多くは慢性疾患を抱えているため.その臨床症状は他の併存疾患によりマスクされやすく.臨床医がAACを十分に理解し注意を払わないため.診断や治療の遅れにより死亡に至ることが多いのです。AACの死亡率は30％と高いことが研究により報告されている。本稿では.臨床医のAACに対する理解と治療をさらに向上させるために.AACの原因.病態.診断.治療について.以下のように簡単に説明する。
原因
病因は多因子性であり.主な原因として以下のものが挙げられる。
細菌二次感染：ブルセラ病.サイトメガロウイルスなどの特定の病原体や.細菌感染に弱い免疫不全者.免疫不全者は.AACを誘発しやすい。
長期絶食.非経口栄養.術後高熱.脱水.鎮静剤投与などの要因：胆嚢排出障害.胆汁うっ滞.濃縮の原因となり.また高濃度の胆汁酸塩は胆嚢粘膜に強い刺激を与えるため.胆嚢の機能低下を招く。
低血圧.ショック.貧血などの要因：ショック時にノルエピネフリンやドーパミンを投与すると交感神経の興奮性が高まり血管収縮が起こり.血液灌流不足となり胆嚢の局所虚血を増悪させる可能性がある。また.多発性動脈炎や全身性エリテマトーデスなどの全身疾患も虚血性傷害による急性胆嚢炎を引き起こすことがある。
外傷.輸血.敗血症.悪性腫瘍は.胆嚢壁のⅫ凝固因子を活性化し.局所プロスタグランジンの遊離を誘導することがある。胆嚢はⅫ凝固因子の活性化の標的臓器であり.胆嚢の心筋血管や漿膜層に深刻な損傷を与えるため.胆嚢への病原細菌の感染を促進し.胆嚢壁の壊疽や穿孔をもたらす炎症の急速な進展を促す。
したがって.迷走神経の低緊張を引き起こすような要因があれば.AACにつながる.あるいは胆嚢炎発症の重要な追加要因となる可能性がある。さらに.糖尿病.高血圧.動脈硬化性心疾患.肥満などの慢性疾患が併存していると.AAC発症の確率が通常より高くなる。owen et al [1]は.AAC発症のリスクをランク付けしている。
例えば.長期間のICU監視下にあり.他臓器感染症を併発している患者.長期間の断水があり.高血圧や糖尿病.意識障害を併発している高齢患者.複数の化学療法を受け.腫瘍手術後に免疫不全を起こした患者などである。
発症機序
病因は完全には解明されておらず.胆汁うっ滞.全身または局所的な血液灌流不全.全身性敗血症が関与していると考えられる。胆汁のうっ滞と濃縮は胆嚢の粘膜上皮細胞を直接傷つけ.胆嚢の血液灌流不足は胆嚢壁全体を傷つけます。McChesneyら [5] は.AACの病態は.胆嚢虚血・低灌流→無菌性胆嚢炎→胆汁うっ滞・細菌浸潤→AACという仮説を立てている。この仮説は.AACによく見られる壊疽（局所微小血管閉塞）.蓄膿（二次感染）.穿孔（胆嚢壁の菲薄化）などの合併症を合理的に説明できる。Hakalaらは.AACを急性虚血性Laurilaらと改称することを提案した。は.AAC34例と急性石灰性胆嚢炎28例の病理学的変化を系統的に比較し.AACの典型的な病理学的変化は.広範囲かつ深部の粘液腫性胆汁浸潤.血管内白血球滲出.リンパ管拡張.その結果生じる壊疽.上皮組織の欠如.広範囲の炎症細胞浸潤.筋層壊死であることを見いだした。これらの病理学的変化は.上記の病態の信憑性に反している。
臨床症状
臨床症状は急性石灰沈着性胆嚢炎と非常によく似ている。患者の約80％は持続的な右上腹部痛と発熱を示し.吐き気や嘔吐などの非特異的な消化器症状もある。また.一部の患者さんでは黄疸が出ることがあります。胆嚢壊疽は約75％の症例で起こり.次いで胆嚢穿孔.びまん性腹膜炎が約15％で起こり.マーフィーサインや腹膜炎の徴候が顕著に認められる。
以下のような症状が複合的にみられることが多い。
(i) 手術や外傷後の腹痛症状が.AACの症状を覆い隠してしまう。
(ii) 高齢者は反応が悪く.胆嚢への血液供給が悪いため.胆嚢壊死や穿孔を起こしやすいが.患者の体温や血液像が正常のままであることがある。
(iii) 重篤な疾患や外傷性昏睡の場合.鎮静剤や気管挿管を必要としたり.意識がなく正しい主訴を訴えることができない。これらの複雑な病態は.しばしば臨床症状を不明瞭にし.診断と治療を遅らせる傾向がある。
診断方法
心窩部痛.悪寒.発熱.拘束性筋緊張の臨床症状は.ルーチンの血液検査や肝機能検査で様々な程度の上昇を認めた場合.AACを考慮する必要がある。しかし.これらの臨床症状や検査値は特異的ではなく.他の関連疾患の干渉もあり.明確な診断が困難である。画像検査は感度.特異度が高いため.AACの診断に重要な役割を果たす。
超音波検査
超音波検査は.非侵襲的で迅速かつ簡便であり.動的かつ連続的に行うことができるため.AACの診断に望ましい方法である。AACの発展とともに.超音波ソノグラムもまた.病理学的変化に応じて対応する症状を示すようになる。病変の初期には.胆嚢の肥大と壁の肥厚を示し.胆嚢横径>5cm.壁厚≧3.5mmは重要な診断的意味を持つ。胆嚢の漿膜下浮腫が明らかな場合.いわゆる “bilateral sign “を認めることがある。病変の中期では.胆嚢の肥大・壁肥厚に加え.胆嚢内腔に濃霧状のドットエコーや太く強いエコー斑が出現することがあり.これらは濃縮胆汁や敗血症性濁りの兆候であることが多い。進行すると.胆嚢の異常な停滞や肥大.膀胱壁の菲薄化.膀胱周囲炎などを認めることがある。文献によると.超音波検査の感度・特異度は30～100％と報告されています。このように大きなばらつきがあるのは.超音波検査が主観的なものであることと.各診断単位で診断基準が異なることが主な原因である。また.大腸の膨張.腹水.腹壁の傷の有無が検査結果の精度に影響することもあります。
検査について
検査の感度は超音波検査に劣らず.診断基準も両者とも同様です。しかし.超音波検査と比較すると.CTには以下のような代え難い利点があります。
客観性が高く.臨床医と放射線技師が一緒にフィルムを読むことができる。
腹部の他の臓器の検出が容易であり.腹部ガスの影響を受けないため.鑑別診断が容易である。
CT検査の欠点は.ベッドサイドで使用できないことである。CT検査は超音波検査を補完する検査であり.超音波検査が陰性であったり.腹部の他の疾患を除外することが困難な場合に実施することが可能である。
胆道シンチグラフィー
胆道シンチグラフィもAACの診断に重要な検査法である。検査方法は.99mTc標識臭化メチルを静脈内注射した後.シンチレーションカメラで前後位に5分おきに撮影を行う。30～60分後に胆嚢.総胆管.小腸を描出する。長期絶食，膵炎，アルコール中毒，肝疾患，重度の合併症，TPNなどの患者では，トレーサーの取り込みと分泌に異常があり，胆道の発達に影響を与え，60分間の偽陽性率は最大で40%である．モルヒネを注射してOddi括約筋を収縮させ.胆道圧を上昇させ.胆管の部分的あるいは機能的閉塞を克服することにより.偽陽性率を低下させることが可能である。
胆道シンチグラフィーの欠点は.胆嚢の機能に関する情報しか得られず.右上腹部の他の疾患との鑑別ができないことである。海外の学者はAACの診断に超音波検査とモルヒネ胆道シンチグラフィーの併用を推奨しており.診断精度を大幅に向上させ.偽陽性・偽陰性率を低下させることが可能である。国内の臨床医がAACに関する十分な知識を持たないために.胆道シンチグラフィーの使用が制限されている可能性がある。
治療について
診断が確定したら.できるだけ早く治療を行う必要がある。治療が遅れると.胆嚢壊疽や胆嚢穿孔の危険性が高まることが多い。治療は患者の重症度.年齢.合併症の有無により.保存的治療.胆嚢吸引・ドレナージ.外科的治療など個々に行う必要がある。
保存的治療
診断が間に合い.全身状態が良好で軽症であれば.原疾患の積極的コントロール.水電解質・酸塩基平衡の不均衡の適時是正.消化管減圧.絶食.消炎・鎮痙・胆道・全身的支持療法で改善することが多い。非外科的治療中は.病態の変化をよく観察し.悪化した場合は直ちに胆嚢穿刺・ドレナージや外科的治療を考慮する必要がある。
AACにおける抗生剤の適用については.胆管が閉塞しているため.抗生剤が胆汁とともに胆嚢内に入ることができず.胆嚢内の感染を抑えるという期待される役割を果たすことができず.抗生剤の適用により胆嚢炎の進行や合併症が影響を受けることはない。しかし.抗生物質の塗布により.血中に一定の薬物治療濃度を得ることができ.胆嚢炎による全身感染症を抑えることができるとともに.手術後の感染性合併症の発生を効果的に抑えることができる。特に発熱や白血球数の多い患者.一部の高齢者.糖尿病や長期免疫抑制など感染症に対する感受性が高い患者には.やはり全身性抗生物質の適用が非常に必要である。抗生物質の使用は.第三世代セファロスポリンとキノロン.アミノグリコシド.メトロニダゾールの併用など.抗菌スペクトルの異なる薬剤の経験的併用が原則である。また.患者の胆汁培養および/または血液培養と臨床反応に応じて.薬剤を合理的に調整する必要がある。
経皮経肝的胆嚢ドレナージ（PTGBD）は.全身状態が悪く.重度の合併症があり.AACの進行が速い患者には.できるだけ早く検討する必要がある。PTGBDは.簡便で効果的.かつ低侵襲で経済的な胆嚢・（および）胆管ドレナージ法として.確実なドレナージ効果があり.急性・重症の胆道疾患に対する緊急措置として有効である。AACの治療では.PTGBDは一石二鳥の治療法として活用することができます。第一に.PTGBDは診断と治療の両方の目的を果たすことができます。もしAACと診断されれば.胆嚢内の液体を効果的に排出し.胆嚢内の圧力を下げることにより.保存的治療の成功率を著しく高め.抗生物質の投与期間を短縮することができる。たとえPTGBD後にAACと診断されなかったとしても 胆嚢内の胆汁が空になり胆嚢感染の可能性を低くできることは有益かつ無害なことである。したがって.腹部敗血症を呈したすべてのICU患者は.AACの診断が除外できない場合.予防的なPTGBDを受けることが示唆される。第二に.緊急腹腔鏡下胆嚢摘出術の高いリスクと緊急開腹胆嚢摘出術の大きな外傷を回避し.急性発作がコントロールされた後の待機的胆嚢摘出術への橋渡しとして重要な役割を果たすことである。原疾患が十分にコントロールされていれば.AACは再発しない可能性があり.胆嚢摘出術は不要である。
超音波ガイド下PTGBDの失敗率は0～6％.ドレナージチューブ脱出率は5～18％.手術に伴う合併症は大腸損傷穿孔を含めて4～18％というデータがあります。PTGBDは簡単な手術ではあるが.十分な準備と慎重な実施が必要であることがわかる。
PTGBDは以下のような場合には.禁忌とするか慎重に行うべきである。
(i) 著しい出血傾向のある者。
2）全身状態が悪く.腹水貯留.特に肝前貯留のあるもの。
3.胆嚢の萎縮が著しいもの。
肥満.腸管腔の気腫化などにより超音波検査で胆嚢全体の描出が不十分になったもの ④胆嚢の萎縮が顕著なもの
明らかな胆嚢壊疽を有する者.穿孔寸前の者.既に穿孔している者。
ドレナージチューブ脱落の発生率が高いので.重く受け止めて積極的に予防すること。ドレナージ管から胆汁が排出されない場合は.まずドレナージ管が閉塞しているかどうかを判断し.生理食塩水によるフラッシングを試みることが可能である。一度ドレナージ管脱出が起こると.非経肝経路であれば胆道性腹膜炎を起こしやすく.6時間以内に再度PTGBDを行うか.確定的な外科的治療を行った方がよく.経肝経路であれば胆道瘻を起こしにくく.確定治療の期間を24時間まで延長することが可能である。
腹腔鏡下胆嚢摘出術.腹腔鏡下胆嚢亜全摘出術
診断時にすでに敗血症であったり.壊疽や穿孔を併発している場合は.原疾患の治療とショックの是正に基づく適時の手術が必要である。緊急のLCは低侵襲であるという利点があり.第一選択とすべきである。しかし.炎症性癒着があり.胆嚢の三角形の解剖が不明瞭な場合や胆嚢摘出術に耐えられない場合.無理に古典的な胆嚢摘出術を行うと重大な医原性傷害につながり.損失を上回る可能性がある。実際.開腹手術は腹腔鏡手術に比べて視野や解剖学的構造が明確ではなく.その真の意義は術者がより慣れ親しんだ手術方法に変更できることのみで.DD癒着や解剖学的困難の根本原因を真に解決することにはならないのです。しかも.手術の外傷や手術時間を増加させることになります。LSCの利点は.手術の難易度が低く.操作性に優れ.習得が容易であることです。局所の病態に応じて.3種類のLSCを行うことができる。LSC I：胆嚢床の一部を温存.LSC II：胆嚢頸部の一部を温存.LSC III：胆嚢床と頸部の一部を温存。
概要
本疾患は複雑で診断が難しく.早期診断・早期治療が治癒の鍵となる。診断後は原疾患を積極的にコントロールし.ショック状態の改善が間に合えば.絶食.消化管減圧.対症療法などの保存的治療を行うべきである。重症患者はできるだけ早くPTGBDを行い.診断時に敗血症性炎症や壊疽.穿孔がある場合は外科的治療を断行する必要がある。低侵襲であることから.緊急のLCを第一選択とすべきである。胆嚢の解剖が困難な場合.手術台で “完璧 “を追求する必要はない。