先天性心疾患は.最も一般的な先天性異常の一つである。 毎年15万から20万人の患者が新たに診断され.有病率は0.8％である。 先天性心疾患の代表的なものに.心室中隔欠損症.心房中隔欠損症.動脈管開存症などがあります。 従来の心房細動の治療では.体外循環下で20cm程度の切開を伴う開心術が必要で.手術痕が大きく残ることが多く.患者の体内で炎症反応を刺激し.血球を破壊し.凝固や体内環境の障害を起こし.それに伴う合併症を引き起こすことがありました。
経済の発展や科学技術の絶え間ない進歩に伴い.小児先天性心疾患の治療効果や安全性は大きく向上しています。 そのため.手術による外傷の軽減や美容効果など.安全性を追求しながら良好な治療効果を得るための高い要求が人々の間に浸透してきています。 その結果.新しい心臓手術法である低侵襲心臓手術が登場し.ここ10年で大きく発展してきました。
I. 低侵襲な小切開法
心臓外科の伝統的なコンセプトは「大きな手術は大きな切開で」であり.胸骨を縦に割る正中切開が従来の心臓内直接手術の方法であった。 この方法は心臓や大血管の露出に優れ.ほとんどの心内奇形の矯正に高い満足度を示すが.大きな外傷.高い出血量.切開部や胸骨の感染に弱い.術後の小児における胸骨圧迫や漏斗胸の発生率が高いなどの欠点も多く.そのため.この方法は.心臓や大血管を露出させることができない。
さらに.前胸部切開の傷跡は美観に影響し.患者さん.特に女の子に永久的な心理的トラウマを与えます。 低侵襲心臓手術の出発点の一つは.マイクロ切開と呼ばれる手術切開の長さをできるだけ短くすること.あるいはアクセスルートを変更して切開部をより隠したり.より審美的にすることです。
1.小児先天性心疾患に対する腋窩小切開手術は.侵襲が少なく.出血量が少なく.回復が早く.切開部が隠れるため.美容的にも優れています。 単純性先天性心疾患.心房欠損症.小心室欠損症.動脈管開存症に。 しかし.この切開には術者の高度な解剖学的・手術的技術が必要です。 下手に露出すると.過度に複雑なケースでの運用が難しくなります。
2.胸骨下部の小切開による心臓内直接手術は.小切開と良好な露出という問題に対して有効な解決策となる。 傷は小さく.痛みも軽度で.胸郭の変形もなく.胸部の低い服装でも傷跡が見えることはまずありません。 合併症が発生した場合は.切開部分を延長することができます。
デメリット
胸骨下部の小切開は.下切開のため心臓や大血管の基部の露出が悪く.大動脈カニュレーションの成功と体外循環の確立がポイントになる。
メリット
この方法には.次のような利点があります。
切開創が小さく.低い位置にあり.美観を損なわない。
(2)胸骨上部を残し.胸郭を安定させることで.術後の切開痛を軽減し.呼吸機能の回復を容易にすることができます。
肺にダメージを与えず.肺の合併症を軽減する。
大腿動脈へのカニュレーションが不要なため.コンタミネーションの可能性が低くなります。
(5)術野が浅く.露出が多いので.手術の習得が容易で.手術時間を延長させない。
胸骨切開が小さく.胸骨後面の外傷が小さく.出血が少ない。
(7) 小児では胸骨の肋軟骨は非常に弾力性があるので.胸骨を切開する必要はなく.内乳動脈を傷つけません。
(viii) 必要に応じて従来の正中切開に拡張することが容易である。
II.インターベンション治療
心疾患に対する経皮的カテーテルインターベンションは20世紀半ばに始まり.1997年にAmplatzer社が臨床用に開発した新世代のニッケルチタン製ウォーブンブロッカーは.心疾患に対するインターベンションの安全性と成功率を著しく向上させた。
現在.このインターベンションで治療可能な主な胸郭疾患は.動脈管開存症（PDA）.心房中隔欠損症（ASD）.心室中隔欠損症（VSD）.肺動脈瘻.冠動脈瘻.心臓弁疾患（肺狭窄・逆流.大動脈狭窄.僧帽弁狭窄.三尖弁狭窄など）.先天大動脈縮瞳などである。 PDA.ASD.VSDといった一般的な心疾患に対するインターベンション治療は成熟期を迎えています。
心筋梗塞のインターベンション治療が手術と比較して優れている点。
1.胸や背中を切開する必要がなく.鼠径部に針の目（3mm程度）が残るだけです。
2.体外循環や低温麻酔を必要としない治療法です。 小児は挿管をしない基本的な麻酔で協力し.年長児は局所麻酔で済む。
3.インターベンション治療は出血が少ないため.輸血の必要がなく.輸血による副作用の可能性を回避することができます。
4.従来の手術に比べ.インターベンション治療は.入院期間が短く.術後の回復も早い。 通常30分～1時間程度で飲み始め.術後20時間程度でベッドを離れ.1～3日で退院でき.局所麻酔の小児は外来で完結します。
先天性心疾患に対する低侵襲手術による閉塞は.放射線障害.造影剤の危険性.末梢小血管の制限を回避し.成功率を大幅に向上させ.閉塞による合併症を減少させ.現在では増加傾向にあります。 先天性心疾患を持つ子どもたちのために.経皮的心房欠損閉塞術.経胸壁心室欠損術.心房欠損術.動静脈管開存術をすでに開発し.最良の選択肢としています。
複合型インターベンション手術（ハイブリッドテクニック）の開発
以前は.インターベンションと外科手術の長所と短所が議論されていましたが.現在では.この2つの技術は実際には有機的に統合できることが認識されつつあります。 そこで.外科的手法とインターベンション治療の完全な融合として.以下のような利点を持つハイブリッド技術が登場しました。
非侵襲性.低侵襲性.低痛み.安全性.早期回復を実現します。
高精度.高成功率。
年齢制限なし。
血液製剤の使用量を削減した。
1.心房中隔欠損症.心室中隔欠損症
多くの発展途上国では.小型のインターベンション用カテーテル材料が入手できないため.3歳未満の乳幼児が経皮的インターベンションによる閉塞治療を受けることはほとんどありません。 開心ハイブリッド手術は.この年齢層のギャップを埋め.ハイブリッド技術の利点を実証しています。 短時間で成功率が高く.年齢や体重に制限されず.失敗した場合は直接心臓内矯正に容易に変更できる手術法です。
心室中隔欠損症は先天性心疾患の中で最も多く.従来の外科的治療は非常に成熟していますが.比較的侵襲が大きいという特徴があります。 これに対し.先天性心疾患心室中隔欠損症に対する当社の経胸壁小切開ブロッカーは.以下のような利点があります。
1.手術の外傷が少なく.体外循環による心臓への打撃を回避し.術後の回復を早める。
2.より適切なサイズのブロッカーを使用できるため.伝導ブロックの確率が下がり.安全性が高まる 3.経路が短くなり.三尖腱などの損傷を回避できる。 適応は.純粋な心室中隔欠損症.体重8kg以上.心室欠損のタイプは膜周囲.膜内.膜下.心筋の心室欠損.欠損範囲は3～8mm.心室欠損上縁は右大動脈冠状動脈弁から2mm以上.右大動脈冠状動脈弁が心室欠損に脱出.大動脈逆流を起こしていない.肺高血圧を合併しない子供です。
2.新生児・小児の無傷の心室中隔を有する肺閉鎖・重度肺狭窄。 これらの子どもたちは.生後早期に重度の低酸素性チアノーゼ.摂食障害.心不全を発症し.放置するとかなりの割合で生後1カ月以内に死亡する可能性があります。 適時に閉塞を除去することで.患者の低酸素症状を改善するだけでなく.肺動脈や右心室の発達を促進することができるのです。 従来の手術や経皮的バルーン弁形成術と比較して.ハイブリッド手術（経胸壁バルーン弁形成術）には以下のような利点があります。
(1)末梢血管障害の予防。
(2) 体外循環に伴う傷害の回避.術後の回復の早さ.モニタリング時間の短縮.気管内挿管時間の短縮。
(3）組織の裂傷.出血.重度の不整脈.さらには拡張術中の心停止などの事故があっても.直視下で迅速に処置できるため.より安全である。
(4) 右心室と肺動脈が未発達な患者に対して.体肺同時バイパスは予後を改善することができる。
(5) 拡張が不十分な場合.体外循環と同時に右室流出路閉塞術を行い.二次手術を回避することができる。 この術式は.周術期の死亡率や合併症の発生率が低く.また.中間観察時の肺動脈弁の再狭窄や逆流が少なく.大多数の患者はそれ以上の介入なしに回復しています。
3.体や肺の著しい側枝を伴うチアノーゼ型先天性心疾患
チアノーゼ性心疾患（ファロー四徴症.肺動脈閉鎖症など）は.通常.肺血流量の低下と体肺側枝の代償形成に関連しています。 しかし.手術中や手術後に側枝が残っていると.手術が難しくなるだけでなく.患者さんの心臓や肺に大きなダメージを与える可能性があるため.手術前に塞ぐ必要があるのです。
手術中に術者が体内や肺の側枝血管を見つけることが困難なため。 そのため.心臓血管系の画像診断機器と手術機器の両方を備えた「ワンストップ」のハイブリッド手術室が最適な判断材料になります。
4.小児における心室中隔欠損を合併した大動脈弁狭窄症
心室中隔欠損症を合併した大動脈弁狭窄症は.早期に重度の肺うっ血と肺高血圧を呈し.しばしば摂食障害.低体重を呈する。
摂食障害.低体重.呼吸器感染症の再発.心不全などを呈することが多いため.早期の手術が必要です。 現在.ほとんどの外科医は正中切開で大動脈の狭窄を取り除き.心室欠損を一度の手術で修復しているが.これには深部低体温による循環停止と局所脳灌流が必要で.回復に時間がかかり外傷性の手術である。
このような小児の予後を改善するために.Hybrid法を用いて.小児の大動脈弁狭窄症と心室中隔欠損症の経胸壁1段矯正を行い.初めて心臓手術にバルーン拡張術を組み込んだ。 経皮的バルーン血管形成術と比較すると.この方法は非常にシンプルで.経末梢血管経路の制限や大腿動脈損傷の問題を回避することができます。 従来の手術に比べ.手技が簡略化され.深部低体温停止や局所脳灌流を必要としないため.手術時間が大幅に短縮され.術後の回復が容易になります。
上記の一連のハイブリダイゼーション技術以外にも.心疾患前のハイブリダイゼーションに関連して現在開発中の製品・技術があり.近い将来.小児のために臨床で使われることが期待されています。 例えば.ファロー四徴症矯正後の術後間もない時期に.胸骨小切開で肺動脈弁の位置に留置する肺動脈弁ステントは.重症肺動脈弁閉鎖不全の小児において二次手術のリスクを低減することが可能です。
IV.胸腔鏡・ロボット支援先天性心疾患手術
心臓外科手術にテレビ胸腔鏡やロボットを導入してまだ数年しか経っておらず.今のところ実施した部隊も少なく.実施症例数も少ない。 しかし.手術の複雑さ.時間の長さ.乳幼児に適さない.経済的コストが高いなどの欠点も残っています。 しかし.それでも従来の心臓外科手術より優れています。 経験の蓄積と術者の手術技術の成熟が進めば.手術時間は大幅に短縮され.胸腔鏡やロボット支援による先天性心臓手術は.大多数の患者や医師から必ず歓迎されるようになるはずです。
V. 低侵襲な体外循環技術
従来の体外循環の欠点。
1.血液の希釈.血液成分の過度の希釈は.赤血球に依存するガス輸送だけでなく.血小板.体液因子に依存する凝固.血漿蛋白に依存する血管内コロイド浸透圧に影響を与え.血行動態の安定性に影響を及ぼす。
2. 血液と異物表面の接触により.凝固・線溶系の活性化.補体の活性化.ブラジキニンの放出が起こり.炎症反応が起こる。
3.血小板の枯渇や一部のタンパク質の変性を引き起こし.術後早期から中期の脳梗塞や神経認知機能障害などの合併症の発生率が高くなります。
低侵襲体外循環は.従来の体外循環の欠点を大きく改善した。 特徴的なのは
(i) 小型化.前充填量の少なさ.低血液希釈性。
(ii) 表面コーティングが施され.生体親和性が良く.炎症反応が少ないこと。
(iii) 気密性が高く.血液ガス界面を避けるための静脈ベントシステムを備えていること。
4.治療後.血液は現場に戻される。
簡単な取り付けと柔軟性
現在の研究では.低侵襲の体外循環装置の使用は.術後の出血の減少.赤血球.血小板.新鮮血漿の必要性の減少.人工呼吸器の使用時間の減少.ICU滞在の減少.患者の治療費の減少といった重要な臨床的意味を持つことが示されています。
低侵襲心臓手術は将来のトレンドであり.近年.世界的に徐々に拡大していることは.その活力の表れであると言えます。 低侵襲手術は手術の昇華であり.最高の体内環境.最小の外科的切開.最小の全身炎症反応.最小の傷跡であるべきです。 また.どんな手法にもメリットとデメリットがあり.どの手法が子どもの回復に有益かを見極め.最も安全で満足のいく結果を目指すことが肝要です。