肝細胞癌の生物学的特徴の一つである門脈血栓症は.発生率が非常に高く.肝臓手術の非常に難しい問題である。 現在の治療法としては.外科的切除.インターベンション塞栓化学療法.放射線療法.各種切除療法.生物学的治療.遺伝子治療などがあります。 放射線治療の注目度はますます高まり.その役割は緩和的なものから治癒可能なものへと広がっています。
腫瘍の放射線治療は.同位体から発生するα線.β線.γ線や.各種X線治療装置や加速器から発生するX線.電子線.陽子線などの粒子線を使って悪性腫瘍を治療する方法である。 治療方法・ルートの違いにより.外部照射（遠隔照射）治療と内部照射（ブラキセラピー）治療があります。
I. 外部放射線療法
外部照射療法とは.体から一定の距離をおいて線源を照射し.体表から体内へ一定の深さまで放射線を浸透させ.腫瘍の治療という目的を達成することです。 放射線治療の効果は.放射線量と密接な関係があります。 肝細胞癌の実効線量は40Gy以上.根治療法では60Gy程度が望ましいが.正常肝組織の許容範囲は30-35Gy以内である。 従来の放射線治療技術は.腫瘍部分を正確に狙うことができず.腫瘍の抑制効果を高める一方で.放射線量が増加すると正常な肝臓へのダメージも増加し.放射性肝障害や肝不全などの合併症を起こすことさえあります。 放射線治療技術の進歩に伴い.3次元コンフォーマル・ラジオセラピー（3D-CRT）.強度変調放射線治療（IMRT）.画像誘導放射線治療（IGRT）などは.腫瘍の標的領域を正確に特定し.標的領域の放射線治療量を増加し.周辺の正常組織への影響を軽減することができます。 3D-CRTは.放射線治療の標的部位への線量を高め.周囲の正常組織への線量を低減することができる技術です。
3D-CRTは.非コプラナ型の高エネルギー放射線の入射形状を調整し.標的領域の3次元空間形状に合わせた均一な線量分布のボリュームを形成し.その外側は比較的低線量の領域として.精密治療を可能にするとともに.周囲の正常組織への照射範囲や線量を低減する技術である。 IMRT（Intensity Modulated Conformal Radiotherapy）は.3D-CRTの一種である。 1つの照射野内の線量分布は一様ではないが.標的領域全体の線量分布は3次元コンフォーマル・ラジオセラピーより一様である。
3D-CRTやIMRTは.高コンフォーマルに照射することで周囲の正常組織の照射量を減らし.線量分布を改善することで.より良い治療成績を達成し.患者の生存率を向上させた。 しかし，放射線治療中のいくつかの不確定要素（例えば，位置誤差，呼吸運動）の影響により，周囲の正常組織や臓器に標的外の腫瘍損傷を与え，照射量の分布に影響を与えることがある。 これらの問題を解決するために.放射線治療装置や加速器に画像診断装置を組み合わせ.治療中に画像情報を取り込んで標的部位を決定し.位置や線量分布を随時調整する方法をIGRTと呼びます。 また.放射線治療中に腫瘍や周囲の正常組織の変化に応じて.いつでも迅速に治療計画を修正・調整することができ.適応的な放射線治療が可能となります。
サイバーナイフは.画像とコンピュータ技術を組み合わせた画像誘導放射線治療の一種で.放射線治療中に呼吸とともに腫瘍の動きをリアルタイムで追跡し.照射目標部位を随時調整することで.周囲の正常組織を保護することができます。 原発性肝細胞癌に対しては.観察された17例すべてで局所制御が得られ.大きな有効性を示したことが文献で報告されていますが.門脈血栓症に対する有効性の報告はあまりありません。
スパイラル・トモセラピー（ヘリカル・トモセラピー）は.ヘリカルCTとリニアック（加速器）を組み合わせた治療法で.まず治療前にCTスキャンを行い.スキャンした画像と局所CT画像の比較から位置の誤差を機械が自動的に補正し.ヘリカルCTスキャンと同様に腫瘍の周りに3600回転して一層ずつ放射線を集束させるものです。 この技術は.臨床応用において良好な治療効果を確立しています。
Xナイフ.γナイフに続いて開発された陽子線放射線治療は.極めて透過性の高い陽子を照射し.独特のブラッグピークを発生させることで腫瘍の標的部を極めて正確に殺傷し.標的部周辺の正常肝臓や組織・臓器へのダメージを大幅に軽減するとともに腫瘍に対する放射線生物効果を大きく向上させます。
放射線治療の効果を高めるために.現在では3D-CRT＋インターベンション併用療法が臨床の場で多く用いられています。 門脈がん血栓も門脈壁から血液供給を受けているため.インターベンション治療によりがん血栓を虚血壊死させると同時に.G0期の細胞を増殖期に移行させ.低酸素状態の細胞を再酸素化させて放射線感度を高めることができるので.両者の併用により相乗的な抗がん効果が得られるのです。 この併用療法に関する最近の報告によると.有効率は39.6から80.0.1年生存率は40.0から58.8となっています。
外部放射線治療はPVTTを有する肝細胞癌患者に対する重要かつ有効な治療手段となったが.肝細胞癌組織と癌血栓組織に対する外部放射線治療の線量に統一的な基準はない。 しかし.患者の機能状態.肝硬変の程度.照射する肝臓の体積などから.どのように最大耐容量を推定するか.さらなる臨床研究が必要である。 また.併用治療法の一つである放射線治療の最適な併用レジメンと順序をどのように選択するかは.臨床の場でさらに検討する必要があります。
内部放射線治療
内部照射療法は.経皮的肝穿刺法または術中に放射性核種を肝動脈に注入したり.腫瘍に移植する介入法で.血管の塞栓により腫瘍への血液供給を遮断し.標的内部照射により腫瘍細胞を死滅させて.より良い治癒効果を得ることができる。 現在.肝細胞癌の門脈癌塞栓症の治療には.主に133I.125I.90Y.32Pなどの核種が使用されています。
133Iは臨床でよく使われる放射性核種であり.133I-ヨード油を肝動脈から注入すると.腫瘍の微小血管を塞ぐと同時に.腫瘍細胞に対して殺傷効果のあるβ線を放出し.肝細胞癌の門脈癌塞栓症患者の生存期間の延長とQOLの改善に良い効果を発揮することができます。
125I放射性核種粒子は.腫瘍とその周囲の浸潤域を効果的に覆い.小型放射線源から短距離の連続放射線を放出し.腫瘍に対して連続的な放射線治療効果を発揮することができます。
90Yと32Pは純粋なベータ線放出核種であり.隣接する臓器を巻き込まずに局所的に大量の放射線エネルギーを発生させることができる。 しかし.90Yの半減期は67時間と短く.肝内作用も短いため.その応用はある程度限られている。32Pは半減期14.3日の高純度β線源で.その微小球は物理化学的.化学的に安定で.β線放出範囲は最大1cmに達し.そのエネルギーは133Iの2倍と現在では優れた内部放射能物質であると言える。 PVTTを有する肝細胞癌患者に対する治療として90Yマイクロスフェアの選択的経肝動脈注入は.患者の生存の質を著しく改善し.生存期間を延長させることができます。
現在.PVTTを有するHCCに対して内照射を行う場合.安全かつ有効な照射量に統一性がない。 一般に.ラジカル殺傷効果を得るためには.50-60Gyの内部吸収線量が必要であるとされている。 また.肝動静脈シャントが著しい患者では.経肝動脈注入はがん細胞を殺すのに十分ではなく.肝臓や肺などの正常な組織や臓器を傷つける可能性があるため.禁忌とすべきです。 一定の範囲内であれば.肝腫瘍や血栓に対する高線量照射は壊死や収縮の割合を高めることができるが.それに伴って合併症の数も増加する。 したがって.患者のがん血栓ステージや肝機能に応じた線量選択や薬剤注入ルートなど.個別化された体内照射プロトコルをどのように実施するか.さらなる調査・研究が必要である。
3 展望
現在.肝細胞癌に対する放射線治療と門脈血栓症との併用は.より有効な治療法として広く普及しています。 3次元コンフォーマル・ラジオセラピーに基づく強度変調放射線治療や画像誘導放射線治療（スパイラル・トモグラフィー放射線治療を含む）の開発により.腫瘍の線量や線量分布の均一性がさらに向上し.腫瘍周辺の正常組織をよりよく保護し.患者の生存率を向上させることができました。 また.放射線治療を併用した統合治療も一定の効果が得られています。 しかし.がん血栓の発生状況や患者の肝機能の状態に応じた放射線量の選択.併用計画の策定.最も効果的な個別治療計画の実施については.さらに議論を重ね.より完璧なものにするために実践する必要があります。
また.Cheng Shuqunらは.がん塞栓症を塞栓症の進展の程度により4つのタイプに分類しています。 がん血栓症の臨床治療や予後を考える上で.貴重な参考資料となります。 I型.II型PVTTの肝細胞癌は外科的治療により良好な結果が得られるが.III型.IV型PVTTの肝細胞癌では.治療に関してまだ多くの論争が存在する。 このような患者さんには.術前に放射線治療でがん血栓や腫瘍を小さくしてから外科的切除などの治療を検討することで.外科的切除率の向上や患者さんの生存期間の延長が期待できると考えていますが.前向きな比較臨床試験での検証はまだなされていません。 また.3次元放射線治療をベースに時間制御の要素を加えた4次元放射線治療が誕生したことで.より良い治療効果が期待できるようになりました。 また.進化した分子イメージングと組み合わせたIGRTでは.腫瘍とがん血栓の異なる増殖状態に応じた照射量の選択と線量分布の配置が可能となり.満足のいく治療効果が期待できます。