先日.当院にて右肺下葉の中心性肺癌「右中下葉切除＋全身リンパ節郭清」の症例が.乳腺全摘術下で無事終了しましたので.ご紹介します。その症例を以下に報告する。 患者（男性.60歳）は.4ヶ月前から痰や血を伴う刺激性の乾性咳嗽で来院し.右下葉の肺占拠が中心で.下葉の多結節病変と11iリンパ節の腫大と融合.下・中葉の気管支・肺動脈腔が消失していることが判明しました。気管支鏡検査の結果：右肺下葉のB7と8の開口部に腫瘍を認め.残りの葉と気管支分節には異常を認めない。気管支鏡による病理検査：低分化扁平上皮癌。術前検査を終了し.頭蓋.肝.腎.副腎.骨等への遠隔転移は見られず.手術禁忌はない。患者は糖尿病を有し.血糖を積極的にコントロールしていた。肺機能：FEV1絶対値1.89 L.FEV1割合66.8%.Juhlの公式を適用し.中葉下部切除に耐えることができる[1]。術前の検討：右下葉の中心性肺癌の診断が明確で.臨床病期は2009年UICC国際肺癌TNM新病期分類基準によりc-T3N1M0であった[2]。2012年2月23日に右下中葉切除＋全身リンパ節郭清が乳腺全摘で実施された。 全身麻酔.ダブルルーメン気管挿管.左90*伏臥位.右上肢懸垂。腫瘍は下葉気管支の開口部にあり.大きさは5*4*4cm.胸膜陥凹はなく.隆起部.肺門.11i群下に硬く腫大したリンパ節があり.上記の構造との隙間は消失していました。肺静脈には癌性血栓があるようで.水平・斜めの裂け目は上下ともに未発達であった。 , 中葉を胸腔外に移動させる。次に.右下葉の肺底部分枝動脈と肺背部分枝動脈の各枝を7ゲージシルクワイヤー2本で近位側に枝ごとに結紮し.遠位側に超音波ナイフによる剥離を行った。最後に右中気管支を上葉気管支の下縁から0.5cmのところで線状切断縫合糸を当てて切断した。下葉は胸腔外に出し，上下胸部チューブは水中テストの結果，空気漏れのない状態で留置した。 術後は順調に回復し，I~II度の空気漏れがあり，術後7日目に50%ブドウ糖100ml胸部灌流を行い，同日午後に空気漏れは停止した。2日間経過観察後.再び空気漏れはなく.ドレナージ流量は50ml以下となり.上下胸部チューブは抜去された。術後パラフィン切片病理所見：右肺下葉に中心型低分化扁平上皮癌.7群.11iリンパ節に転移を認めた。病理学的病期は P-T3N2M0.ステージIIIA。術後10日目に退院となった。 2 .考察 肺癌は人間の健康を深刻に危険にさらす悪性腫瘍の一つであり.現在世界で最も発生率と死亡率の高い癌でもある[4]。肺がんは.気管支肺がんとしても知られている。臨床.画像診断.病理学の専門家は.一般的な慣習に従って.肺がんを中枢型と末梢型の2種類に大別することを提唱しています。総気管支と細気管支の開口部より上に発生した腫瘍を中枢型肺癌とし.細気管支の開口部より下に発生した腫瘍を末梢型肺癌とする。中心型肺癌の治療には.両葉切除術.肺全摘術.肺葉切除術などがあります。外科的切除の範囲は.”two maxima “の原則.すなわち.腫瘍の最大除去と健康な肺組織の最大保存に従うべきである[5]。腫瘍の完全切除のみが.真の治癒を達成し.生存期間を延長することが可能である。従来の外科的アプローチは.後外側切開による開胸術であり.切開距離が長く.外傷性で.術後疼痛が大きく.回復に時間がかかる。このような症例に対する胸腔鏡手術の適否について明確な結論は出ていないが.技術的には可能であり.長期的な成績はまだ多くの症例で観察されていない。新たに国際的に発表された一括症例対照研究およびメタアナリシス.さらに系統的レビュー研究により.胸腔鏡下肺葉切除術は従来の開胸手術に比べ手術合併症を有意に減少させることが確認されている[6]。 本症例では.肺全摘の下に右中下肺葉切除と全身リンパ節郭清が完了しており.従来の後側方切開で行う両葉切除の概念と一致する。ただ.手術の順序と経路が異なるだけである。まず.縦隔リンパ節をクリアにすることで.一方では出血がないため術野が特にクリアになり.他方では牽引を容易にするために気管支を切断しないため.増大部などをより明確にすることができる。第二に.中葉の一方向切除後.小葉間動脈と中間気管支がよく見える。不完全な肺裂孔と被包性癒着を経てリンパ節下のブラインド手術と.それによる大出血の危険性を回避することが可能である。 著者は.胸腔鏡技術の絶え間ない発展と技術的な詳細の要約により.より多くの中心性肺癌患者が肺葉切除術の恩恵を受けると信じている。