小児の便秘は.小児期に最も多く見られる消化器疾患の一つで.新生児期から始まり.約3分の1の小児が成人期まで続くとされています。 これらの小児の中には.従来の食物繊維や下剤による治療が有効でなく.臨床経過が慢性的かつ持続的である場合があります。 近年の神経消化管学や消化管力学の発展.機能性胃腸症の生物心理社会的モデルへの認識の高まりにより.機能性便秘の病態がより明らかになってきただけでなく.臨床管理にも新たな展望が開けてきたと言えます。 これらの新しい概念に基づき.精神行動療法やバイオフィードバック療法が現在臨床で実施され.目覚しい成果を上げています。 小児の機能性便秘の精神行動療法 1.機能性便秘の精神行動療法の理論的根拠 現代の生物心理社会医学モデルによれば.機能性胃腸疾患の病態生理メカニズムには.消化管ダイナミクス異常.消化管過敏.脳腸軸相互作用異常.心理社会的異常が関与している。 脳腸軸とは.腸の機能を調節する中枢神経系と腸管神経系の双方向の経路のことで.脳腸軸は.腸の機能を調節する中枢神経系と腸管神経系との間にある。 外部からの刺激や内部の情報は.神経結合を介して高次中枢につながり.消化管の感覚.動態.内分泌に影響を与え.逆に内臓の活動は中枢の感覚.感情.行動にも作用する.すなわち脳-腸.腸-脳の相互作用がある。 これらの調節は.血管作動性腸ペプチドや5-ヒドロキシトリプタミンなど.さまざまな脳内ペプチドや調節物質によって実現されている。 動物モデルでは.内臓の感覚や動態に対する精神・行動の影響が.ラットの消化管平滑筋.脊髄後角.大脳皮質.海馬に異なるレベルで存在することが示されています。 2.精神行動学的要因と腸機能 精神行動学と便秘は因果関係があり.様々な精神行動学的要因が消化管機能に影響を与える可能性があります。 特異的行動発現（女性の自閉症や肥満）を持つ子供では便秘の発生率が高く.機能性便秘の子供の行動異常の発生率は普通の子供の3-4倍であり.便失禁の頻度は非行や攻撃的行動と関連がある。 また.短期的な不安やストレスなどの精神状態も.腸内環境に影響を及ぼします。 Zhou Huiqingらによる都市部の小中学生を対象とした機能性便秘の危険因子に関する全国多施設調査の結果.5万人以上の調査対象者のうち機能性便秘が25.92％を占め.不眠.疲労.不安過敏など9因子が最も危険因子として考えられることが明らかになりました。 スリランカの研究では.親しい友人との別れ.試験の失敗.脅迫.親の失業.頻繁な体罰.戦争被災地での生活などのストレスフルな出来事が.便秘の高い有病率と関連していると結論づけています。 人為的な排便コントロールは排便機能障害を引き起こす可能性があります。排便コントロール行動は.痛みを伴う排便を避けるために本能的に引き起こされることが多く.子どもの腸の機能低下を引き起こす主な原因の一つです。 研究によると.便秘の子どもの97％が排便コントロール行動をとっており.直立姿勢を保ちながら.排便の刺激がなくなるまで臀部や骨盤底筋を力強く収縮させて直腸適応を起こし.直腸内の便をより硬くして通過させ.最終的に慢性直腸拡張に至る悪循環を生み出していることが明らかになっています。 Klauserらの2週間の観察結果では.意図的に排便を抑制することで Klauserらは.排便を意図的に抑制すると.排便の回数と量が減少し.結腸全体と直腸S状結腸の便通過時間が延長することを示し.便秘が「学習」されうることを示唆した。 トイレのしつけが不十分だと子どもの便秘になる 国内の調査では.便秘の子どもの42.1％がしつけができていない.またはしつけが不十分であることがわかっています。 トルコの研究では.子どもの便秘の主な危険因子は.一貫した学校への欠席（OR=5.9）と2歳以降の排便コントロールの問題（08=3.1）であると報告されました。 3.機能性便秘の精神行動学的治療戦略 機能性便秘の患者さんの中には.精神疾患を併発し.症状が持続している方が少数派です。 重要な心理的要因がある場合は.精神科医による完全な心理的治療計画を立て.補助的な治療として適切な薬物療法などを選択する必要があります。 症状が軽く.心理的ストレスの原因があまり明らかでないほとんどの患者の心理行動的問題に対する介入には.教育.腸のトレーニング.バイオフィードバック療法などがある 4.機能性便秘に対する心理行動教育 教育は.病気の行動を正すための基礎として治療的医師-患者関係の確立から始まり.子供や両親の病気に対する懸念や苦痛な精神体験と共感し.不安を軽減し自信を高め.治療に協力的でいられるようにする 健康的な行動を強化する。 教育には.便秘の病態生理メカニズムや長期治療の目的.対策.必要性などを説明します。 薬物療法.行動介入.バイオフィードバック治療に加え.健康教育群では.便秘の病態生理メカニズムの説明.各種治療法の指導.保護者への働きかけなど.KAP（知識-態度-実践）モデルの健康教育が強化されました。 その結果.健康教育群は一般治療群に比べ.服薬コンプライアンスと行動コンプライアンスが有意に高く.症状スコアが有意に低いことが示された。 5.機能性便秘に対する排便トレーニング 下剤効果を維持し.正常な排便習慣を確立するためには.排便トレーニングが必要である。 介入群の子どもたちには.通常の下剤の塗布に加え.1日2回.10～15分間の座位訓練を行った。 4週間後.介入群の便の性状は.ブリストル分類.排便回数.随伴症状スコアにおいて対照群より有意に良好で.排便習慣訓練の効果が確認された。 排便訓練を行う前に.まず糞便を取り除き.排便時の痛みをなくすことが重要で.子どもが痛みのために意識的・無意識的に腸をコントロールすることがないようにします。 乳幼児に対する方法・技術の指導：健康的な排便習慣を確立するための教育方法.すなわち適切な時期に適切な方法で行うことを保護者に指導する。例えば.子供にとって魅力的な外観（小さな動物のフィギュア）の明るい色の便座を使用し.夕食後のトレーニングは.胃結腸反射を利用するためより適切で.保護者は精神的にも感情的にもよりリラックスでき.1日1回.徐々に習慣を形成し.報酬を用いることにより改善できる。 報酬は.成果を上げるために使うことができます。 年長児：適切な時間帯（時間的制約によるストレスを避けるため.通常は夕食後）に.適切な排便姿勢をとり.足腰の力を抜いて.膝を腰より少し上げ.深呼吸して息を止めながら下へ押し出すように指導し.通常のトイレトレーニングを行うまで繰り返す。