しかし.1897年.ドイツの医師Rehnによって.人間の心臓の貫通損傷の修復が初めて成功し.この考え方は変わり始めた。 この後.すぐにサルベージ成功例が続々と報告された。 20世紀初頭.成功率は40〜50％と報告されている。 時代が進むにつれて.特に心臓圧迫による心臓貫通損傷の臨床症状が認識され.診断機器の発明と使用.心臓縫合術や緊急帝王切開術の利用が可能になり.成功率は上昇した。 1999 Thourani et al. は.1999年に128人の患者を対象に.92％の生存率を報告した。 心臓貫通傷害は主に刺傷と銃創に分類され.それぞれの比率は国や時代によって大きく異なる。 中国での傷害の大半は刺し傷である。 南アフリカのCampbellは1990年から1992年の間に1198例の心臓貫通損傷を報告し.その84％は刺傷で.16％は銃創であった。 米国では.銃器による傷害の割合は様々ですが.概ね過去30年間で増加傾向を示しており.近年は65～70％に達しています。 銃創は刺傷に比べて死亡率が高く.その差は約2～4倍ですが.これは主に銃創が心腔の多重損傷や複合損傷になりやすいためです。 臨床症状 完全な血行動態の安定から心停止まで.貫通型心臓損傷の後にはさまざまな病態生理学的変化が起こりうる。 これは.受傷のメカニズム.受傷から治療までの期間.受傷の部位や程度によって異なります。 心臓や心膜の損傷の大きさや部位によって.血液が心膜腔に溜まったり.胸膜腔に流れ込んだり.体外に流出したりして.心タンポナーデや失血死を起こすことがあります。 心臓と心膜の両方の傷が大きいと.血液は左胸腔内または体外に流れ.出血量が循環血液量の40～50％を超えると死に至る。 主な症状は出血で約10～14％。51～78％の患者が心タンポナーデを呈する。morenoらは100人の患者をレトロスペクティブに分析し.心タンポナーデを呈した患者の生存率は73％.心タンポナーデを呈さない患者の11％に比べ.心タンポナーデを呈している患者の生存率は低いことを明らかにした。 同様の結果は.Carlosらによっても報告されている。 彼らは.心臓圧迫の有無が患者生存の重要な要因であることを示唆している。 しかし.Juanらは105人の患者を対象に多因子回帰分析を行い.心タンポナーデの有無は死亡率と関連しないことを示唆した。 多くの著者は.心臓圧迫は心膜から血液が流れ出るのを防ぎ.出血性ショックを防ぎ.患者が治療を受ける機会を与えるという両面性を持っていると考えている。 しかし.心臓の部屋を圧迫し.血液の還流に影響を与え.心拍出量を低下させたり.心停止に至ることもあります。 心臓圧迫の出血保護効果がいつまで続き.いつ有害に変わるかを定義するデータはない。 約1/3の患者が受傷後安定した循環状態を示しているが.これは主に比較的軽い出血や心臓圧迫を経験した後.血栓によって塞がれた心臓裂傷のためである。 しかし.この安定した状態は一時的なもので.中には見逃しているうちに悪化したり.死亡するケースもあり.根本的な原因は心臓の圧迫の遅れであることがほとんどです。 心タンポナーデの臨床症状は非常に多様で.従来のBeckの3徴候は10-40%の患者にしか見られず.その中でも中心静脈圧の上昇が最も頻度が高い。 出血による低液量血症を併発し.低圧型心タンポナーデとして現れると.症状はさらに非典型的で.重度の血行障害後も中心静脈圧が正常な場合があり.奇脈が見られることはさらに少なく.診断は困難である。 緊急心臓超音波検査は.1984年にChooによって初めて心臓外傷に適用された[20]。 Jimenez氏は.貫通型心臓損傷の患者73人を対象とした前向き研究で.心臓超音波検査の精度は96％.特異度は97％.感度は90％であると結論付けた。 Plummerらは.緊急心臓超音波検査の導入以来.入院から手術までの時間を42.4分から15.5分に短縮し.生存率を57%から100%に向上させた。 1990年代初頭から.多くの外科医が.超音波診断のオペレーター（通常.外傷のピーク時には仕事を休む）の都合に制約されるのを嫌って.自ら心臓超音波診断を行うようになり.0.8分という時間の短縮と98％という精度を実現した。 1999 Thouraniは.救急心臓超音波診断が貫通型心臓損傷の管理における3大進歩（病院前の迅速搬送システム.救急搬送システム）の1つと述べている。 1999年.Thouraniは.貫通型心臓損傷の管理における3つの大きな進歩（病院前迅速移動システム.緊急心臓超音波検査.早期外科的介入）の一つとして.緊急心臓超音波検査を挙げています。 心嚢穿刺は心膜内に血栓形成がある場合.80％の偽陰性率を示し.偽陽性率も高いが.合併症率はかなり高いが.心嚢穿刺も治療的役割を果たすとする著者もいる。 心臓超音波検査の普及に伴い.近年.ほとんどの外科医は.心臓貫通損傷の診断・治療手段としての心嚢穿刺から脱却しています。 診断がつかない場合.一部の著者は剣状突起下心嚢開存を使用して探索するが.約20％の偽陰性があることに加え.この方法は貴重な蘇生時間を浪費し.患者がドレナージチューブから出血し続けることになると考える著者が多くなっている。 患者がまだ安定しており.探索が必要な場合には.前胸部小切開を用いる方がよく.必要であれば心臓修復のための十分な露出を確保することができます。 Moralesは，貫通型心筋梗塞が疑われる不特定安定症例108例に対し，胸腔鏡補助下診断用心膜開存を行い，感度100%，特異度96%，精度97%で実施した。 緊急離床の成功率は10～15％と極めて低いにもかかわらず.多くの外科医はこの複雑かつ極めて困難なアプローチに大きな価値を認めています。 まだ血行動態が安定している場合は.可能であれば確定診断後に手術室に送って郭清することで.救急室での郭清よりも3倍高い成功率を得ることができるのです。 しかし.心停止や収縮期血圧が60mmHg以下など.死と隣り合わせの状況にある患者は.救急外来で解剖を受けるべきであり.これらの適応は広く受け入れられている。 救急室での解離は.胸腔内心臓圧迫の実施（これにより心停止患者の約10％が救われる）.可能であれば損傷の修復.出血の即時制御.心臓圧迫の緩和.空気塞栓の防止.さらに心筋の灌流を確保するための下行大動脈の一時的閉塞が可能である。 救急外来での解剖の多くは.胸部への迅速なアクセスを可能にする胸部側方切開で行われます。 非侵襲性縫合糸（プロレン縫合糸など）を用いて心筋裂傷を閉鎖する。 救急室での管理が困難な大きな傷や多室性の傷には.バルーンカテーテルやステープル閉鎖などの補助的方法で一時的に止血し.血行動態が安定してから手術室に送り.さらに管理することができるものもある。 Felicianoらは.胸部解剖のために救急室で一時的な止血手段として皮膚ステープル閉鎖を使用し.後に手術室への搬送後に通常の縫合糸に置き換えた。 これに対し.創傷への影響がないとして.ステープルを抜かずにそのままにしている著者もいるが.それを証明する長期間の追跡データはない。 Mayroseらは，心臓裂傷の修復にステープルによる閉鎖を用いると，従来の疑い縫合法よりも大幅に時間がかからず，機械的強度も同等であり，特に緊急心臓修復に適していることを動物実験で証明した。 しかし.Juan [10]らは.ステープラーによる閉鎖は止血効果が低く.傷の裂傷を大きくする可能性があると主張し.反対の意見を述べた。 Rogerらは縫合が困難な患者に対して.0.15-0.3mg/kgのアデノシン（商品名：アデノカード）を静脈内投与して約20秒間の心停止を誘導し.心臓が静止した状態で術者が最も重要な縫合を正確に行えるようにしました。 Eastmanらは心膜スライスに家庭用アクリル系粘着剤を塗布し.傷口にテープを貼って止血し.6例で成功したが.他にこの治療法の関連報告はない。