小児の神経因性膀胱と尿失禁
神経因性膀胱の概要
排尿をコントロールする中枢神経や末梢神経の障害によって起こる膀胱や下部尿路の機能障害を神経因性膀胱といい.神経因性膀胱とも呼ばれます。
神経因性膀胱は.患者さんの社会生活に深刻な影響を与え.場合によっては最終的に腎不全に至り.死に至ることもあります。 膀胱の基本的な機能は尿を溜めることと排出することであり.膀胱は正常な神経制御のもと.この2つの機能を起立筋と括約筋（スイッチに相当）に頼って行っています。
通常の排尿時には.起立筋が収縮して括約筋が開き.尿が体外に排出されます。
病的な状態では.膀胱の鉗子を支配する神経が損傷すると.膀胱の麻痺は.収縮しない場合と収縮する場合があり.前者は主に排尿の力が失われ.後者は膀胱に少量の尿しかたまらなくなる。
括約筋を支配する神経が損傷すると.括約筋が収縮せずに開いたり.痙攣して閉じたりして.前者は膀胱に尿を貯めて尿を出すのを妨げ.後者は尿を排出するのを妨げます。
膀胱鉗子と括約筋を支配する神経は比較的分離しており.神経の損傷も完全なものと不完全なものがあるため.神経因性膀胱の種類は複雑で.その治療も様々.あるいは分岐しています。 全体として.膀胱障害の神経支配.生理.病理のメカニズムについては.まだ未知の領域が多くあります。
例えば.排尿開始のメカニズム.膀胱各部の神経支配とその機能的相乗効果などです。神経因性膀胱のより科学的な分類が確立されたのは.ごく最近のことです。
神経因性膀胱の理解はまだ浅く.その治療は国内外を問わず困難な状況にあります。 小児における膀胱制御の正常な発達
膀胱は出生時に自律神経性であり.自発的な意識的排泄はなく.一定レベルの膀胱充満後に起立筋の自然収縮により膀胱が空になる。
生後1年の間に膀胱の感覚が発達し始め.それが尿を我慢するときの不快感や.空にした後の心地よい状態に反映されます。
出生時に1日20回あった排尿回数が10回程度に減少し.2歳頃までその状態が続く。 膀胱のコントロール.すなわち尿をコントロールし長時間保持する能力の最初の兆候は.生後18ヶ月ごろに現れます。
排尿コントロールには神経的な成熟度だけでなく.保護者のトイレトレーニングを補完する一定の理解度が必要なためです。
膀胱の充満や空っぽを感じることができ.必要に応じて長時間尿を我慢することができれば.そのお子さんは排尿コントロールがうまくできていると言えます。
排尿コントロールの最終段階は.必要であればいつでも排尿反射を起こせるようになることです。
4歳頃になると.ほとんどの子どもは自分で排尿を開始できるようになり.基本的な排尿コントロールができるようになります。
一般に排泄コントロールの発達順序は.まず夜間便コントロール.次に昼間便コントロール.そして昼間排尿コントロール.最後に夜間排尿コントロールとなる。 就学前（4～6歳）のお子様には.排尿トレーニングを完了させる必要があります。
この時期.日中の失禁は珍しくありませんが.その多くは子どもの判断力の低下によるもので.膀胱に尿が溜まっているかどうかの判断ができず.膀胱に尿が溜まりすぎて.逆に収縮が抑制されないために切迫性尿失禁を起こすことが多くなります。
精神的.肉体的に成長するにつれて.排尿コントロール能力も向上していきます。
学齢期の子どもは.排尿コントロールが良好で.学校の習慣に従うことができることが望ましい。
失禁が再発するようであれば.さらに詳しく調べるために受診する必要があります。 小児の神経因性膀胱
小児の尿失禁は.プライマリーケアのGPや小児科医が初診することが多いですが.小児の失禁の原因は複雑で.神経科.泌尿器科.整形外科など多くの科が関わっており.プライマリーケア医や小児科医は正しく管理することが難しいのです。 小児の夜尿症は.ほとんどが排尿訓練の不足と関連しており.ほとんどの小児は行動訓練と適切な補助薬でうまく治療することができます。
しかし.日中の著しい尿失禁や失禁がある場合は.神経因性膀胱を引き起こす器質的疾患の可能性に注意する必要があります。 小児の尿失禁の原因としては.神経因性膀胱.尿路感染症.心理的刺激.遺尿症.尿路奇形などがよく挙げられます。
神経性尿失禁の原因となる一般的な疾患は.先天性と後天性に分類されます。
主な先天性疾患は二分脊椎と脊髄塞栓症症候群.後天性疾患は脊髄損傷.脊髄腫瘍.骨盤内手術後.脊髄炎などが挙げられます。 二分脊椎.脊髄塞栓症.脊髄腫瘍による神経因性膀胱は.脳神経外科と泌尿器科の共同管理が必要な疾患である。
脊髄塞栓症の手術は脳神経外科で終了し.術後の患者さんは神経因性膀胱による腎機能障害を防ぐため.泌尿器科でフォローアップされます。 泌尿器科管理の目的と原則
脳神経外科は.二分脊椎による脊髄への継続的な損傷を引き起こす要因に対処するためにある程度の役割を果たすことができますが.必ずしも既存の神経学的形成不全や損傷を回復できるわけではありません。
成長するにつれて.脊髄末や神経根が周囲の組織と癒着することによって起こる脊髄繋留が.二分脊椎における神経因性膀胱の主な原因となっています。
乳幼児期の神経障害による尿失禁は.重大な神経疾患がない限り.深刻に受け止められないことが多いようです。
膀胱尿道機能障害を持つ小児のかなりの割合で.膀胱内圧の上昇.膀胱尿管逆流.尿路感染症の再発.上部尿路の拡張.さらには腎不全に至ります。 したがって.二分脊椎の子どもたちは.泌尿器系症状の有無や両親が失禁を問題として認識できるかどうかにかかわらず.厳重にフォローアップする必要があります。そうすれば.考えられる膀胱尿道機能障害を適時に特定し.できるだけ早期に治療して膀胱貯蔵機能と腎臓機能を維持することができるのです。
二分脊椎のお子さんの尿失禁の症状は.複雑な泌尿器系の症状のひとつに過ぎず.実際には失禁の背景にはより深刻な腎臓.膀胱.尿道の機能障害があり.速やかに治療しなければ命にかかわる可能性があることを保護者に理解してもらう必要があります。 以上のことから.二分脊椎の泌尿器科管理の主な目的は.腎機能をできるだけ保護することと.排尿をコントロールしてQOLをできるだけ向上させることの2つであることがわかります。
また.子供の将来の生活や仕事を確実に保障するためには.尿流の転換をできるだけ避けることが重要です。