がんの痛みは世界共通の問題であり.効果的な鎮痛治療は.1982年に発足した世界保健機関（WHO）の「包括的がんプログラム」の4つの優先事項の一つで.「2000年までにがん患者の痛みを取り除き.生活の質を向上させる」という目標を達成するためのものである。1991年.衛生部は中国における「癌患者に対する三段階鎮痛治療プログラム」の実施に関する通知と.鎮痛剤の臨床応用に関する5つの基本原則を発表しました。
がん疼痛治療のいわゆる3段階アプローチは.がん疼痛の性質と原因を適切に評価した上で.患者の疼痛レベルや原因に応じて強さの異なる鎮痛剤を選択するというものです。
第1ステップの薬剤は.アスピリンに代表されるNSAIDsや.アセトアミノフェン.イブプロフェン.ジクロフェナク.ハイパーシン.ナプロキセン.インドメタシン坐剤（肛門内用）等です（骨格筋やリウマチ免疫疾患の薬剤は第7章をご参照ください）。これらの薬剤は.主に軽度から中等度の痛みを持つ患者に使用されるが.第2段階と第3段階の補助として使用することもできる。
第2段階の薬剤は弱オピオイド鎮痛剤で.コデインやジヒドロコデイン.アミノグルテチミド.ヒドロコドン.オキシコドン.ブプロピオン.トラマドールなどに代表される薬剤である。これらの薬は.主に中程度の痛みを持つ患者さんや.第一段階の投薬後も痛みが残っている患者さんに使用されます。
第3段階の薬物は.モルヒネやヒドロモルフォン.レボルファノール.ジヒドロエトルフィン.メタドン.フェンタニルに代表される強オピオイド鎮痛薬です。これらの薬剤は.主に痛みが強い患者さんや.第2段階の薬剤を適用しても痛みが緩和されない患者さんに使用されます。
1.がん疼痛治療薬の主な原則
(1)経口投与 経口投与が望ましい。経口投与は経済的で便利であり.特に強オピオイド系鎮痛薬は依存性を生じにくいので.患者が長期にわたって使用するのに便利である。経口投与が適さない場合や鎮痛効果が得られない場合は.経皮パッチ.肛門投与.輸液ポンプなどを用いて持続的に皮下投与することも可能である。
(2)適時投与 がん患者を無痛化する目的を達成するため.有効血中濃度を一定に保つことができるよう.需要に応じてではなく.薬剤の有効作用時間に応じて定期的に投与する。
(3)ステップによる薬剤投与。
(4)個別化された投与。使用する薬剤の量は.患者の有効な鎮痛効果に基づいて決定されるべきであり.従来の各種鎮痛剤の推奨量に基づくのではなく.また薬局方で定められた「極量」によって制限されるべきものでもない。一方では薬効に個人差があり.他方ではオピオイドの長期使用の過程では.各人の耐性が異なり.投与量の調整も異なる場合がある。
(5）その他の問題への対応に留意する：がん性疼痛患者の治療中にしばしば生じる問題.例えば不眠や抑うつ.各種鎮痛剤の副作用.支持療法などに適切に対応する必要がある。
2.いくつかの問題点を明らかにする必要がある。
(1)オピオイドの耐性や身体的依存が生じた場合.オピオイドを長期間服用している患者が依存症になった場合とは異なり.耐性や身体的依存が生じることがあり.人々はしばしばこれらの反応を薬物乱用による精神依存（中毒）の一種と誤って分類している。このような誤解から.医師がオピオイドを癌性疼痛治療に適切に使用できないことがよくあります。実際.がんの疼痛コントロールに臨床的に使用されるオピオイドは.主に徐放性製剤で.経口あるいは経皮的に投与され.時間通りに投与される。これらの方法は.過度の血中ピーク濃度を避け.標準化された治療に従うことができ.薬物依存（中毒）のリスクは最小です。薬物耐性は癌性疼痛治療において一般的であり.患者がオピオイド鎮痛薬を継続的に使用することに影響を与えない。なお.オピオイド系鎮痛薬は.疾患の必要性に応じて増量することが必要である。
(2)ペチジンの使用 ペチジンは急性痛や短期間の鎮痛治療に使用され.一般にがん性疼痛には使用されない。これは.鎮痛効果の持続時間が2.5～3.5時間と短い一方で.毒性代謝物であるノルジンドロンが体内に蓄積しやすいため.痙攣や発作などの中枢神経系の中毒症状を起こしやすく.腎臓の機能が低下しているときに毒性症状を起こしやすいためである。
(3) オピオイドの臨床応用における注意点：(1)中等度の疼痛がある場合には.早期に十分な量を適用し.状態に応じてしばしば投与量を調節すること。(2)オピオイド製剤の適用にあたっては.副作用の防止にも留意する必要がある。疼痛が強くなったら.投与回数を増やすのではなく.単回投与で増量する。モルヒネ即時放出型製剤を投与されている方は.疼痛による睡眠障害を防ぐため.就寝時に2倍の量を投与することができる。放出制御錠は粉砕してはならない。(6) オピオイド治療を行う場合は，痛みの強さと投与量の漸増を記録しておくこと．
(4)徐放性製剤：モルヒネ徐放性錠.効果は8～12時間持続する。長時間作用型フェンタニルパッチ：①皮膚から投与し.薬物吸収は消化管を経由せず.初回通過効果.高いバイオアベイラビリティを避けるために.肝臓の副作用を軽減する。薬物作用の持続時間が長い（2-3日）.投与回数を減らす.患者のコンプライアンスを向上させ.耐性を開発することは容易ではない。(薬物の放出が緩やかでスムーズ.血中濃度が低く.ピークに達しにくい.乱用されにくい。経皮吸収型パッチの使用にあたっては.(1)貼付部位は前胸部.背部.上腕部.内股部.(2)貼付後は30秒間押さえる.(3)貼付前に水で擦り.膜を変性させるアルコールは使わない.(4)貼付後6～12時間後に効果が現れる.貼り始めには即時放出剤を塗布することなどに注意しなければならない。
(5)薬物耐性を軽減する方法：(1)鎮痛効果をできるだけ高めるために補助薬を適用する(2)最初から最後まで一つの薬物を使うのではなく，異なる種類の鎮痛薬を交互に適用する(3)患者の痛みが軽減した後，数日後に徐々に薬量を調整し，薬物の投与間隔を適切に延長する(4)他の疼痛緩和方法，薬剤送達ルートと協調して対応する。
(6)がん性疼痛に対する3ステップ治療という新しい概念。2000年にWHOが提唱したがん患者の無痛化の目標が達成されていない主な理由は.がんの痛みのメカニズムが非常に複雑で.薬物治療だけでは限界があるため.国内外の学者ががんの痛みに対する3ステップ治療の概念を調整することを提唱しています。WHOの段階別サブプログラムで第1.第2ステップに分類される患者さんには.少量の強オピオイドで早期に中等度の痛みをコントロールするという新しい考え方があります。2次.3次に分類される患者さんは.痛みのメカニズムがより複雑で.特に神経原性疼痛の患者さんでは.神経や組織r臓器の障害も伴うものがあります。オピオイド鎮痛薬の標準的かつ十分な使用後の緩和を目的とした補助薬の使用が新たな進展であり.その中で抗うつ薬や抗けいれん薬の研究が注目されている。がん疼痛治療薬の限界から.標準的な鎮痛剤治療を受けても.最終的に有効な疼痛コントロールが得られない患者さんが10～20％程度存在します。このような患者さんには.神経ブロック.神経破壊.病巣の局所治療など.低侵襲な治療が検討されます。しかし.このような処置は対応する神経機能障害を引き起こす可能性があり.後々失敗する可能性もあるため.臨床的にこれらの治療が適している患者は限られています。現在.国際的に認められている比較的高度なインターベンション治療法として.体内に埋設したコンピューター制御の輸液ポンプから鎮痛剤をクモ膜下腔に注入し.脊髄の作用部位に作用させて痛みを緩和する髄腔内注入療法があります。より効果的に痛みを和らげることができるだけでなく.モルヒネなどの副作用を軽減し.がん患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させることができます。
3.痛みの評価
がん疼痛治療がうまくいかない主な原因は.患者さんの痛みの状況を適切に評価できていないことにあることが多い。痛みの評価には.臨床医と患者さんの緊密な連携が必要です。
治療開始後は.定期的に.痛みの評価を行う必要があります。新たな痛みの病変が現れたら.S時に報告する必要がある。異なるがん疼痛治療プロトコールに従って.疼痛評価の間隔を決定する。例えば.非腸管投与法では薬剤投与後15～30分後に評価を開始し.経口投与法では薬剤投与後1時間後から評価を開始する。痛みの原因を特定し.痛みの治療方針を決定する。
(1)治療前の評価 痛みの部位.程度.原因など患者さんの痛みの性質を把握することを目的とする。詳細な病歴聴取.身体診察.心理社会的評価.診断の明確化などが含まれる。
(2) 治療中のアセスメント 痛みの治療中は.痛みの状況を継続的に評価する必要がある。痛みが変化したり.新しい痛みの病変が現れたりした場合には.診断を行い.痛みの治療計画を適時に変更する必要がある。