勃起不全（ED）は.男性に最も多く見られる性機能障害の一つであり.1993年に米国国立衛生研究所（NIH）によって「男性の陰茎が満足な性交に十分な勃起を達成または維持することができない性機能障害」と定義されました。 “. 中国におけるEDの発症率は約10％と推定されています。
I. Epidemiology of erectile dysfunction
EDの疫学は.一般集団および特定集団におけるEDの分布とEDの危険因子に焦点を当てています。 EDの疫学は.伝統的に性的な問題を避ける傾向があり.多くの患者が医療機関を受診したり.自分の状態を公表できないこと.関連する研究の開始が遅いことなどから.まだ満足できるものではありません。
EDの主な危険因子としては.年齢.心理的要因.身体的疾患.投薬.外傷や手術などの医学的要因.生活習慣の乱れなどが挙げられます。
①年齢
年齢が高くなると.性欲の減退に加えて.勃起機能も大きく変化します。陰茎の感度も低下し.勃起に要する時間も長くなります。陰茎勃起に対する心理刺激の影響が減少し.陰茎勃起はより身体刺激に頼るようになり.夜間の勃起の頻度と持続時間も減少し.同時に性交や射精における性的喜びも強さと遅さの面で減少します。 夜間の勃起の頻度や持続時間も減少する。
②心理的要因
心理的要因は.特定のメカニズムでEDの発症に寄与する。MMAS研究によると.重度のうつ病.イライラ.強い支配欲を持つ男性では.中程度のEDの有病率は35%.35%.15%.重度のEDの有病率はそれぞれ16%.19%.7.9%であることがわかった。 器質性勃起不全の治療が長期にわたって有効でないことは.患者の心理的負担を増大させ.後者は状態をさらに悪化させ.葛藤の主要な局面にまで変化させる可能性がある。
（3）身体疾患
男性科学の発展と多くの新しい診断技術の応用により.純粋な心理的.または純粋な器質的勃起障害はほとんどなく.大多数は両方の組み合わせであることが判明しています。 器質性EDの治療を適時に受けられないという心理的ストレスは.性交の失敗に対する恐れによって悪化し.ED治療をより複雑なものにしています。 中国で628人のED患者を対象にした病因の調査では.：心理的なものが39％を占めた。 その理由は.勃起不全が原因である。
勃起不全は主に以下の体性疾患と関連しています（対応する有病率は表1参照）：年齢.高血中脂質.喫煙などの心血管疾患自体の危険因子もEDの危険因子であり.研究ではEDが全身動脈硬化の局所症状であるかもしれないので.患者の心血管状態を評価してからED治療を開始すべきであると指摘しています。 糖尿病は.全身性の血管疾患や神経疾患を引き起こし.EDを引き起こす可能性があり.血清総コレステロールが高く.HDLが低いほど.EDになる可能性が高いという研究結果も出ています。 また.慢性腎不全.高プロラクチン血症.副腎障害.甲状腺障害.陰茎硬化症などの身体疾患もEDの原因となります。
④薬剤
薬剤によるEDは25％という調査もありますが.これらのデータは臨床経験.事例報告などによるものがほとんどであり.厳密な根拠に基づいた医学研究は不足しているのが現状です。 EDによく関連する薬剤を表2に示す。
表2 EDによく関連する薬剤
薬剤分類 薬剤
利尿剤 ティアジド系利尿剤.防腐剤
抗高血圧剤 コリスチン.メチルドパ.レセルピン.β-ブロッカー.グアナチジン.アイソプチン
心カテキン 冠状動脈.ジゴキシン
抗鬱剤 三環系抗鬱剤 H2ブロッカー ラニチジン.シメチジン
ホルモン剤 エストロゲン.プロゲステロン.コルチコステロイド.シプロテロン.ゴナドトロピン放出ホルモン類似体
細胞毒性剤 シクロホスファミド.メトトレキサート
抗コリン剤 リン酸プロピルアミン.ガストロフルカン
鎮静剤 メペルシャピン
(v) 外傷や手術などの医学的要因
陰茎の神経支配.血管供給.アンドロゲンの供給源を損傷する外傷や手術は.それに伴う心理的要因も含めて.EDを引き起こすかもしれません。
(vi) 悪いライフスタイル
いくつかの研究は.喫煙がEDの独立した危険因子であり.他の危険因子の効果を相乗的に高めるかもしれないと示唆しています。
喫煙は勃起障害の独立した危険因子であり.他の危険因子との相乗効果や効果を高める可能性があることを示唆する研究もあります。 アルコール摂取は欲求を高めるが.性的機能を低下させる可能性がある。 また.慢性的な薬物使用者は.勃起不全になる危険性が高くなります。
第二に.陰茎勃起の生理学
本来.陰茎勃起の過程は一連の神経血管活動であり.勃起とリラックスを制御する神経は.主に交感神経と副交感神経である。 副交感神経が優位になると.動脈平滑筋が収縮し.陰茎海綿体が収縮して海綿体腔が空になり.動脈流入量が明らかに減少して静脈流出量と均衡し.陰茎は弱い状態になり.副交感神経が優位になると動脈平滑筋が拡張期に入り動脈流入量が急激に増加し.陰茎海綿体が緩み海綿体腔は拡大する。 黄斑下小静脈が圧迫され.静脈の流出が減少し.陰茎は勃起する。
勃起は.反射性勃起.心因性勃起.夜間勃起に分けられる。 反射性勃起は.恥骨神経と仙骨性中枢を介した官能的な刺激によって生じる勃起である。 反射性勃起は神経反射によって達成され.その求心神経は陰茎背側神経と会陰神経であり.求心神経は仙骨部の副交感神経である。 脊髄.脊髄神経根.骨盤神経.会陰神経.海綿体神経を損傷すると.伝達性勃起が消失することがあります。脊髄損傷の勃起機能への影響は.損傷の高さに関係し.脊髄の胸節以上の損傷ではほとんど影響がありませんが.それ以下の損傷では深刻な影響があり.反射性勃起を消失することさえあるのです。 心因性勃起とは.脳から発生する性的意識によって引き起こされる陰茎の勃起のことです。 心因性勃起は反射性勃起と相乗効果があります。 心因性勃起は若い人に多く.年齢とともに徐々に減少していきます。 夜間勃起は.夜間陰茎転子（NPT）とも呼ばれ.睡眠中の急速眼球運動期に起こる陰茎の勃起です。 NPTのメカニズムは解明されていませんが.多くの研究者は.睡眠中に中枢神経系から仙骨副交感神経叢へのメッセージ伝達に関係していると考えています。 NPTの有無は.心理的勃起障害と器質的勃起障害を鑑別する上で重要な臨床的側面である。
一般に.陰茎の勃起機能は年齢が上がるにつれて低下します。
年齢が上がるにつれて.陰茎は勃起するために強い刺激を必要とする場合があり.オーガズムの強度や性交の頻度が低下し.勃起の間隔が長くなる傾向があります。 しかし.年齢が上がるにつれて.さまざまな病気の発症率や薬の使用量も増えてくるため.勃起不全の変化が高齢によるものか.病気や薬のせいなのか.区別がつかないこともあります。
III.勃起不全の診断
EDの診断は.詳細な病歴の聴取.身体診察.必要な臨床検査によって行われます。
（1）病歴
従来の信念により.ED患者はしばしば自分の状態について話すことが困難であることが多いのです。
また.泌尿器科医や男性外科医は.客観的かつ詳細な臨床情報を得るために.患者の信頼を得る必要があります。
既往歴は以下の3つの質問に答える必要があります： ⒈ ED以外に性機能障害はあるか？ 早漏を伴うことが多く.場合によっては射精異常や性欲減退などの性機能障害を伴うこともあるため.患者の臨床経過を確認する。 勃起不全の程度は？ 国際勃起機能指数5(IIEF-5)に基づいています。
過去の病歴は.心身症.循環器系.内分泌系.神経系.泌尿器系を確認し.特に循環器系と内分泌系が重要である。 また.患者の服薬状況.外傷や手術の既往.喫煙や飲酒の有無を尋ねることも重要である。
勃起不全の程度を定量化するために.研究者は様々な質問票を作成しましたが.現在よく使われているのは.Brief Male Sexual Function Inventory for Urology (O’Leary, 1995) と Rosen IIEF (Rosen, 1997)です。 1998年.RosenはIIEFの15問を.勃起機能に関する3問.性生活全般の満足度に関する1問.勃起と勃起維持に対する患者の自信に関する1問の計5問に簡略化し.IIEF-5と名付けた（表5参照）。 IIEF-5によると.勃起不全は.21歳以上で勃起不全なし.12～21歳で軽度の勃起不全.8～11歳で中度の勃起不全.5～7歳で重度の勃起不全（完全勃起不全ともいう）に分類されます。IIEF-5の感度は98％.特異性は88％となっています。
②身体検査
主な観察項目は.患者の体型.毛髪や皮下脂肪の分布.第二次性徴.女性化乳房の有無などである。 血圧や四肢の脈拍.肝脾腫の有無も測定する必要がある。 下腹部.下肢.会陰部および陰茎の神経学的側面（疼痛.体温および球海綿体反射など）を検査する必要があります。 陰茎の大きさや形.包皮の異常.陰茎海綿体の触診を注意深く行い.睾丸の大きさや感触.睾丸脊髄症や精索静脈瘤などの有無を調べ.前立腺は肛門指診で検査する必要がある。
また.血液.尿.空腹時血糖.肝機能.腎機能.脂質などの定期的な測定は.糖尿病.肝・腎障害.高脂血症の発見に有効である。 さらに.いくつかの特殊な検査が必要です。
1 内分泌機能検査
ホルモン検査がルーチン検査であるかどうかは議論の余地がある。 一部の研究者は.勃起不全の患者においてホルモン検査はルーチン的に必要ではなく.患者が著しい性欲喪失と関連徴候を呈した場合にのみ必要であると提案している。 主なホルモン検査は.（1）テストステロン（2）ラクトゲン（3）LHおよびFSH（4）甲状腺ホルモン（5）GnRH刺激テスト（6）クロミフェン刺激テスト（7）HCG刺激テストです。
2 陰茎血管機能検査
主な検査項目は.(1)陰茎上腕血圧比（PBI）：正常男性でPBI＞0.75.40歳以下の男性で0.6～0.7の可能性.PBI＜0.6は動脈血供給障害の可能性があることを示す。 (2)海綿体内注入試験（ICI）：一般的に使用される薬剤は.ポピー.フェントラミン.プロスタグランジンE1（PGE1）である。 この方法の等級付けは.E0：陰茎の腫れなし.E1：陰茎の腫れの始まり.E2：中程度の陰茎の腫れ.E3：陰茎の完全な腫れ.E4：硬さが中程度の陰茎の完全な腫れ.E5：硬さが完全な陰茎の腫れとする。 陰茎がE4からE5になった場合.それ以上の投与は行わない。陰茎がE0からE3になった場合.陰茎がE4からE5になるまで1ml.2ml.3ml（最大3ml）ずつ増量して投与する。 0.25〜0.5mlで陰茎の勃起がE4〜E5に達することができれば.陰茎血管機能は正常.0.5〜3mlでE4〜E5にしか達しない場合は.陰茎動脈または陰茎海綿体の機能障害.反応がない場合.すなわちE0〜E3は陰茎静脈または陰茎海綿体の機能障害であると判断される。 (3) カラーデュプレックス超音波検査（CDU）：陰茎動脈の収縮期最大流量（PSV）.拡張期末流量（EDV）.インピーダンス指数（RI）を測定する。 ＞EDVは陰茎背静脈の閉鎖の重要な指標で.正常なEDVは＜5cm/sで.それ以上では陰茎背静脈が正常に機能していない可能性があります。 正常男性では.平均RIは0.99.動脈不全単独では.平均RIは0.96と正常よりやや低いが.両者に統計的有意差はない.静脈不全単独では.平均RIは0.71.動静脈異常では.いずれもRIは0.63。 (4) カバノソメトリ（CM）：CMの診査 主な指標は.勃起を誘発する灌流量（IF）.勃起を維持する灌流量（MF）.IF/IM.PLC（Pressure dip）である。 正常な男性では.MFは10ml/min未満.通常は5ml/min未満であり.MF>10ml/minであれば静脈不全.MF>40ml/minであれば著しい静脈不全であるとされる。
（5）海綿体造影 （6）選択的陰茎動脈造影
3 勃起不全の神経学的検査
主な検査は.（1）海綿体筋電図（cc-EMG）（2）交感神経皮膚反応( (交感神経皮膚反応（SSR）③仙骨反射潜時（SRL）④子宮陰核誘発電位（CPEP）など
4 夜間陰茎誘発試験（nocturnal penile tumescence test）( Nocturnal penile tumescence）
健康な男性では.生涯を通じて常に夜間陰茎勃起があり.睡眠中の勃起機能に影響を与える感情的緊張や不安などの心理的要因は存在しないため.NPTは心理的勃起不全と器質的勃起不全を区別する最良の方法である。 患者が検査環境に慣れていないため.情報の信頼性は低い。2晩目はより信頼性が高く.3晩目は通常.睡眠干渉検査となる。NPTの正常値は測定方法によって異なる。NPTの主な測定方法は.以下の通り。紙テープまたはスナップゲージテスト。 レジスキャンは非侵襲的な検査で.その正常な基準値は.勃起の頻度が一晩に3～6回.一回の勃起の持続時間が10～15分.拡張が2～3cm以上.硬度が70％以上となっています。
V. 陰茎勃起不全の治療
現在.EDの治療の第一線は心理療法.内服薬.陰圧吸引装置で.第二線は経尿道的薬物送達と陰茎内注射療法で.第三線は陰茎プロテーゼ移植療法である。
1.心理的治療
現在.最も重要な心理的治療は性的集中訓練で.両者の不安を取り除き.両者のコミュニケーションと交流を向上させ.それによって両者の性的機能を徐々に改善することを目的としています。 両者の不安を解消し.両者間のコミュニケーションや交流を向上させ.その結果.両者の性機能を徐々に向上させることを目的としている。 勃起不全の治療における性的集中トレーニングの効率は21～81％ですが.性欲が低い人.両者の関係が悪い人.両者が治療に対して強い意欲を持っていない人は.性心理療法の効果はよくありません。
2.内服薬
現在.EDの治療には内服薬が優先的に使用されています。 ホスホジエステラーゼタイプV（PDE5）阻害薬は.現在ED治療に使用されている薬物です。 効果は海綿体平滑筋を弛緩させ.陰茎勃起不全を治療するため.78％の効率.副作用はめまい.頭痛.潮紅.鼻づまり.胃腸症状.視覚障害などであり.ニトログリセリンのような NO 製剤クラスと組み合わせることができない。 心臓疾患のある患者には慎重に使用する必要があります。
3.バキューム吸引装置。 陰圧で陰茎を膨張させ.陰茎の根元に弾性リングを装着して静脈血の逆流を防ぎ.勃起を維持する装置です。 この装置は.病変が傍系である高齢の患者さんに適しています。 副作用として.陰茎のしびれ.オーガズムの低下.射精困難.疼痛感などがあります。
4.陰茎内薬物自己注射 当初.ポピーやフェントラミンの単独または併用で満足のいく結果が得られていますが.約2％～6％に心配される異常勃起の合併症があります。
5.静脈性.動脈性の勃起不全には外科的治療が適応されます。
陰茎静脈手術には.深背部陰茎静脈結紮術.足部陰茎静脈結紮術.坐骨海綿状筋折畳術.尿道海綿体剥離術.内腸骨静脈結紮術等がある。
6.陰茎プロテーゼは.器質性勃起障害と一部の精神性勃起障害で.他の方法で治療できない患者の勃起障害に有効な治療方法です。 主なプロテーゼは.半硬質棒状陰茎プロテーゼ.拡張式3部式プロテーゼ.拡張式2部式プロテーゼ.拡張式1部式プロテーゼがあります。