膵癌切除時に吻合クラッチを用いた消化管再建後の吻合部漏れの原因を調べ.予防と治療の向上に役立てる。方法 2001年4月から2004年10月までに消化管再建のための吻合を行った膵臓癌切除術89例について後方視的に解析した。結果 術後に吻合部漏出が6例（6.7％）発生し.男性4例.女性2例であった。年齢は32歳から68歳であった。うち経腹的心膜切除術後の腹部吻合部漏出が5例.経胸的心膜切除術後の胸腔内吻合部漏出が1例で.いずれも治療により治癒した。
結論 膵臓癌消化管再建術後の吻合部漏出は患者の生命を脅かす重大な合併症であり.死亡率も高いが.積極的な予防と治療によりその発生率を効果的に低下させることが可能である。
1970年代に中国で初めて吻合術が行われて以来.機械的縫合技術は外科分野で広く使用されています。2001年4月から2004年10月まで.当科では89例の膵臓癌に対して吻合による再建を行い.6例の吻合部漏出が発生したが.死亡例はなかった。その原因.予防.治療法をまとめると以下のようになります。
1. 情報・方法
1.1 一般情報
このグループの89例はすべて常州製のWGW-2管状消化管吻合器を使用して消化管の再建を行った。吻合部漏出症例は6例で.内訳は男性4例.女性2例.年齢は32-68歳.経腹食道胃吻合後の腹部吻合部漏れ5例.左胸食道胃吻合後の胸腔内吻合部漏れ1例.26mmの吻合部は5例.28mmの吻合部は1例であった。吻合部漏れの発生率は6.7％で.発生時期は術後3日から10日であった。
1.2吻合方法
安全装置を開き.力を込めて素早くハンドルを閉め.切断と吻合を完了させます。吻合完了後.ネジを緩め.吻合器本体と中心棒を引き抜き.ルーチンに吻合を確認し.残胃の大弯の外側開口部を閉鎖する。このグループで6例の吻合部漏れが発生し.術中吻合部は表1のようになった
1.3 治療方法と結果
6例とも無閉塞で効果的なドレナージ.抗感染症.水分・電解質障害の是正.非経口栄養.経腸栄養などの治療が行われた。そのうち2例はドレナージによる再手術を行い.2例はステント留置による治療を行った。6例とも治癒し，うち4例は吻合部狭窄を有していたが，バルーン拡張術や拡張術無効後の内ステント留置により治癒した。吻合部漏れの発生から治癒までの最短期間は28日.最長期間は40日であり.平均期間は28.5日であった。
2.考察
吻合部漏出は心筋癌の術後合併症の中で最も多く.重篤なものの一つであり.一度発症すると死亡率は50％にもなる。吻合部漏れの発生原因は様々であるが.体内要因を除けば.吻合手技が最も重要な要因の一つである。国内7グループから報告された11327例の食道・心臓切除術によると.吻合部漏れの発生率は4.05％で.漏出後の死亡率は44.7％であった。海外の報告では.吻合部漏出は手技による吻合で10％.器械による吻合で4％であった[3]。当院ではすべて機械吻合であり.吻合部漏出の発生率は6.7％と海外の報告より若干高かった。
その理由については.主に以下の点が関係していると考えています。
(1)初期段階での慣れが不十分で.打ち込み後に不完全な切断に遭遇した際に吻合部を無理に強く引き抜き.粘膜筋組織の剥離を起こした例が当グループでは3例あった。
（2）吻合部両端の縫合糸が全層で中央のロッドにしっかり結ばれておらず.結んだ線の外側の組織が少なすぎて不完全な吻合となり.このグループで1例あった。
（3）吻合型の選択が不適切で.爪に対するアクネが大きすぎ.食道末端のフード付き縫合に入れることが困難であった。
(4)叩打時に胃管を出さず吻合部にステープルで留置し.その後吻合部を局所的に切断して手縫いしたもので.このグループには1例あった。
上記の症例では.術中に手で縫合したとはいえ.トロカールの露出が少ないため.縫合糸の漏出がある可能性がある。
そのため.吻合漏れの発生を抑えるためには.吻合する消化管に緊張がなく.血液供給が良好であることに加え.機械縫合の際には以下の点に注意すべきであると考える。
（1）術者は吻合部の機械的特性を熟知し.使用前に器具や部品をよく確認すること。
(2) 吻合部両端の腸管から2cm以内の周辺組織は.埋没による不完全な吻合を避けるために切除すること。
(3)縫合糸は全体が中央の棒にしっかりと結ばれていなければならない。
(4) 吻合部の両端を合わせるために吻合部調整ネジを回すとき.吻合した組織の間に他の組織を挟まないようにし.漿膜筋層の破壊による不完全な吻合を避けるために.ペグアクネとペグプレートの間の距離はあまりきつくしないようにします。
（5）吻合完了後.吻合を解除してすぐに引き抜くのではなく.静かに回転させながら両端の切除円が完全であるかどうかを確認した後.ゆっくりと引き抜くことです。結論として.吻合が不完全な場合や切除円が不完全な場合は.縫合部を補強するか生体用接着剤を塗布し.吻合部周辺にドレナージチューブをルーチンに設置する必要があります。
一旦吻合部からの漏れが生じたら.直ちに絶食.消化管減圧.十分な排液.酸塩基および水電解質バランスの同時維持.感染制御および栄養補給などの治療を行うべきである。ドレナージが不良な場合は.早期の再手術を行うべきである。手術の目的は.腹腔または胸腔から漏出および滲出液を効果的に排出することであり.手術中に漏出を閉鎖しようとすることは.目的に反することになるだけである。また.栄養補給は患者さんの経過や予後に直結しますが.非経口栄養はコストや技術的に難しく.敗血症の合併や腸管免疫機能低下のリスクもあります。
非経口栄養の適応は基本的に経腸栄養と同じであるため.消化管の一部がまだ使用できる場合は非経口栄養の代わりに経腸栄養を使用する必要がある。そこで.当院では膵癌切除時に吻合部から上部空腸に経腸栄養チューブをルーチンに留置し.術後の腸管機能回復後早期に経腸栄養を投与し.栄養補給の問題から吻合部漏出の発生後に空腸吻合術が必要にならないよう配慮しています。
また.人工内耳は食道狭窄や食道瘻の治療にも広く臨床で使用されています。膜付きダブルフレアニッケルチタン熱記憶合金製人工内膜は.組織適合性と柔軟性に優れ.装着後に食道壁と胃壁で漏れを閉じることができます。また.胃内容物がステントのメッシュを通して漏れに侵入するのを防ぐことができます。人工内膜の長さは一般的に漏れの端から2cmを超えることが望ましいです。
しかし.我々は設置のタイミングがより重要であると考えており.設置中に吻合部がさらに裂けたり拡大したりするのを避けるため.できれば診断後20日目に設置し.このグループの2例はそれぞれ28日と31日目に設置した。吻合部リークを合併した狭窄に対しては.まずバルーン拡張治療を行い.拡張治療が無効な場合はインターナルステントを留置した。
結論として.膵臓癌切除時の消化管再建に機械的縫合法を用いることは.操作が簡単.把握しやすい.安全で信頼できるなどの利点がある。しかし.操作手順.外傷の軽減.慎重な止血.無緊張.吻合組織の厚さを適度に保つなどの原則を守る必要がある。使い方を誤ると.やはり無用なトラブルを引き起こしたり.重大な結果を招く可能性があります。また.機械的吻合の失敗を補うためには.やはり優れた手技による吻合台が必要であると考えています。