気管切開は.上気道閉塞だけでなく.下気道分泌物の閉塞や肺胞換気不足による呼吸障害にもよく使われる手技の一つです。 実際.現在当科で行っている経皮的気管切開術は.比較的成熟しており.手術も簡単で.損傷も少なく.リスクも比較的低く.患者さんの利益も大きいです。
1.気管切開の目的
(1)気道の抵抗を減らす：通常の気道の抵抗の1/3～1/2は上気道から来るので.気管切開後は気道の抵抗が減り.換気に有利になる。
(2)気道のデッドスペースの減少：気道のデッドスペースの約100mlは上気道にあり.気管切開により有効換気量を増加させることができる。
(3) 気管切開により.吸引や気道加湿が容易になり.咽頭分泌物や吐物の吸引による肺炎を予防する。
(4) 人工呼吸器による間欠陽圧呼吸を容易にすること。
(5)原疾患の治療のための時間を稼ぐため。
2.気管切開の適応症
(1) 呼吸困難.口唇・爪のチアノーゼ.呼吸困難.三叉神経症状.成人呼吸数＞35回/分.肺活量＜500ml.潮量＜250ml。
(2) 過敏.多量の発汗.心拍数120回/分以上.血圧上昇.咳が弱い.呼吸器分泌物が多量でねばねばしている。
(3) 酸素分圧＜8kPa（60mlHg）.炭酸ガス分圧＞6.67kPa（50mmHg）.PH＜7.35。
3.気管切開のケア
気管切開後のケアは非常に重要であり.不適切なケアは多くの合併症を引き起こし.患者の生命を危険にさらすことさえあります。 次のような点から注意する必要があります。
(1) 適切な室温と湿度の維持：新鮮な空気.静かで清潔な埃のない個室で.室温21度.相対湿度60％に維持された状態で患者を配置すること。 気管チューブの口を濡れたガーゼで2～4枚重ねで覆い.こまめに水をかけるか加湿器を使い.定期的に紫外線で部屋の空気を殺菌する。
(2) 気管チューブの閉塞防止：気嚢のずれによる気管チューブの閉塞はよくある緊急事態で.患者は突然の呼吸困難.チアノーゼ.過敏性などを経験することが多い。 トロッカーバルーンは.カテーテルと一緒にすぐに取り出して検査すること。 また.分泌物によるカテーテルの閉塞もよくある原因です。 分泌物が付着して塊になると.気管チューブの閉塞を引き起こし.呼吸困難となるため.速やかに除去する必要があります。 また.洗浄・消毒のためのカテーテル交換の際には.ガーゼがカテーテル内に残らないようにする必要があります。
(3）適時の吸引：気管切開を受けた患者は.喉頭蓋の機能が失われ.咳嗽反射が弱くなるため.咳をして痰を排泄することが困難となります。 痰の吸引が間に合わないと.カテーテルが塞がってしまいます。 痰を吸引する際は.吸引チューブを左奥から右奥に回転させながら上に上げることに注意し.痰を吸引するたびにチューブを交換する必要があります。
(4) 適切な加湿：通常.気道に吸い込まれた空気は.鼻腔.口腔.上気道の粘膜により加湿される。 気管切開患者は上記の湿潤機能を失っているため.乾燥した分泌物が生じやすく.気管閉塞.肺無気肺.二次感染などを引き起こす。そのため.以下の方法で湿潤を行う必要がある。
間欠的湿潤：ゲンタマイシン16万単位とキモトリプシン5mgを含む生理食塩水500mlを1日2～5mlずつ喀痰吸引後に気管内に注入するか.超音波ネブライザー吸入で間欠的に湿潤させる。
連続湿潤法：湿潤液を4～6滴/分の速度で.輸液セットを用いて頭皮針から気管内にゆっくり滴下する。 一昼夜に200mlを下回らないこと。 必要に応じて.湿潤液に抗生物質やその他の薬剤を加えることができる。
(5) 局所感染の防止：無菌操作の徹底による感染防止。 気管カニューレは1日2～3回洗浄・消毒し.気管チューブのガーゼパッドは毎日交換し.乾燥させておく。 カテーテルはまず0.5%のネオスポリンに浸し.煮沸消毒した後.水で洗い流し.再度煮沸消毒してから再使用します。
4.気管切開後の一般的な合併症
気管切開の合併症は.術者の熟練度.原疾患の状態.ケアの質が関係する。 以下のような合併症が頻発しています。
(1)抜管：抜管は.主に固定不良によるものである。 デチュービングは重大かつ緊急な事態であり.速やかに処置しなければ窒息が起こる。 カテーテルが完全に外れた場合.患者は即座に呼吸を停止する可能性があります。
(2) 出血：気管切開時の止血が不完全であったり.カテーテルの圧迫.刺激.粗い吸引動作等による気管壁の損傷が原因である場合があります。 胸骨茎に痛みを感じたり.痰に血が混じったりする。 出血があった場合は.直ちに気管挿管を行い.圧迫止血を行う必要がある。 現在採用されている経皮的気管切開術では.出血することはほとんどありません。
(3) 皮下気腫：気管切開後の比較的多い合併症で.気腫は主に頸部に発生し.時に胸部や頭部にまで及ぶことがある。 手で肺気腫を触診するとねじれたり.雪をつかむような感覚があり.聴診では激しい気泡音がします。
(4) 縦隔気腫と気胸：皮下気腫の患者さんに起こりやすく.胸痛を伴うことがあります。 縦隔気腫と気胸の存在は.検査と胸部X線で発見することができ.迅速に治療する必要があります。
(5)感染症：気管切開に伴う最も一般的な合併症である。 室内空気汚染.無菌操作.既往症などに関連し.感染すると呼吸困難や発熱を伴い気道内の痰の量が増加し原疾患を悪化させることがある。
(6) 気管壁潰瘍・穿孔：カニューレの不適切な選択や装着時間の長すぎによる気管粘膜の虚血性壊死.気嚢がセットされていないときの脱気等。 軽症の場合は潰瘍を形成し.重症の場合は穿孔を起こし.気管食道瘻を生じることもあります。
(7)亜音速肉芽腫.瘢痕化.狭窄：気管カニューレによる局所刺激でチューブがあり.気管切開後の晩期合併症である。
5.気管切開後の吸引操作について
気管切開患者の痰吸引は頻繁に行われる技術的な操作であり.正しい操作が痰吸引の効果や病状に直接影響する。 そのため.以下の事項に注意を払う必要があります。
(1)気管壁の損傷を防ぐため.吸引は穏やかに行うこと。 12～14ゲージのゴムまたはシリコンチューブで.適度な硬さがあり.表面が滑らかで.内径が比較的大きいもの.または特殊な吸引チューブを選んでください。
(2) 厳格な無菌操作：操作前に手を洗い.チューブは1本ずつ使用し.気管内分泌物は内が先.外が後の原則に従って鼻や口腔の分泌物より先に吸引する。
(3) 吸引前に3～5回の深呼吸をする。人工呼吸器を使用している場合は.肺胞内の酸素分圧を上げるために2～3分間の過呼吸を行い.その後.迅速.正確かつ穏やかに分泌物の吸引を行う必要がある。 深部から左右に回転させ.上下に持ち上げないように上に上げる必要があります。 特に呼吸不全の患者では.長時間の吸引は低酸素.呼吸困難.さらには窒息の原因となるため.吸引は15秒以内に行う必要があります。 分泌物が多くて一度に吸引できない場合は.過呼吸の後に再吸引することができます。
(4) 痰を吸引するときは.気管の奥まで到達してから吸引器を開くか.吸引チューブを手で折って漏れないようにし.気管に深く入ってから吸引チューブを開いてください。
(5) 吸込負圧は.6.7kPa 以下とすること。
6.気管切開患者に対する抜管前ケア
気管切開の原因が取り除かれ.患者の状態が比較的安定すれば.抜管を検討する必要があります。 この段階で.すべての蘇生物品と器具を準備し.患者の呼吸変化と発音をよく観察し.呼吸困難.チアノーゼ.過敏症を認めたら.直ちに閉塞を除去し.抜管を中断し.喉頭病変の検査と治療を行う。 24～48時間後.呼吸困難がなく.発音が良好で.痰の排出が正常であれば.チューブを抜くことができる。 傷口はバタフライテープで締め.滅菌ガーゼで覆います。