[概要】 目的 腎結石に対する腹臥位での経皮的腎結石摘出術の方法と効果について検討する。 方法：X線定位による低侵襲な経皮的腎穿刺を行った後，尿管鏡と空気圧式バラストマシンを用いて結石破砕と抜石を行った． 17例すべて1ステージでPCNアクセス確立に成功し，穿刺失敗や開腹手術への移行はなかった。13例でステージIの結石を除去し，4例で残置結石を認めた（3例でステージIIを除去，1例は手術拒否後ESWLで治癒した）。 結論 腎結石治療における水平位でのPCNL手術は.侵襲が少なく.回復が早い。 患者さんが楽な姿勢になることで.術中の麻酔モニタリングが容易になり.手術の安全性が向上し.術中の結石排出が良好に行われるようになりました。 中国伝統医学院羅漢病院泌尿器科 王傳生
[キーワード】 腎臓結石.低侵襲経皮的腎結石摘出術.姿勢
経皮的腎結石摘出術（PCNL）は.腎臓結石（直径3cm以上）の治療のための主要な手術方法となっています。 これらの欠点を克服するために.2005年11月から2007年6月にかけて.17名の腎臓結石患者に対して伏臥位でのPCNLを実施した。
対象および方法
(i) 臨床データ
このグループでは.男性12名.女性5名の計17名.42歳から73歳.平均56歳の症例がありました。 そのうち.単発の骨盤結石と蔕結石が6例.鹿の子結石が11例で.最大結石径は8cmに達し.そのうち5例はESWLまたは開腹手術を受けており.1例は慢性閉塞性肺疾患と合併していた。 術前の超音波検査.KUB.IVU.CT 3D撮影を行い.結石の位置と大きさを決定した。
(ii) 方法
硬膜外麻酔＋腰椎麻酔を用い.まず結石姿勢をとり.患側の尿管をF5-6尿管カテーテルで腎盂に逆行挿入して生理食塩水の灌流を行い.カテーテルはそのままにして.横臥位とした。 患側の腰部肋骨部に水袋を当てます（体型に合わせて水袋の大きさを選びます）。 40°～45°上方に傾け.同側の腕を頸部上の手術台に固定し.腋窩後線と肩甲骨下角線が見えるように注意します。 CアームX線ポジショニングのもと.術前のKUBやCTによる結石の分布や位置の解析によりギャップや穿刺点を選択し.多くの場合.肋骨下ラインや腋窩後ラインを穿刺点として.実際の状況に応じて適宜変更し.針入方向は水平面で10°～25°上方に.冠状面で10°～45°頭側に傾斜させます。 通常.患者の吸気終了時に針を急速に挿入し.針芯を引き抜いて尿流を確認し.ゼブラワイヤーを配置し.針シースを引き抜いてガイドワイヤーに沿って約0.5cm～0.7cm皮膚を切り.筋膜ダイレーターで16Fまでチャネルを拡張します。 正確な穿刺拡張を確保するためにX線透視を間欠的に行い.細い16Fプラスチックシースを残して経皮腎アクセスを確立します。 wolfF8～9.8 尿道鏡（パーフルージョンポンプ搭載機 間欠的な低圧灌流下で.結石はPCNチャンネルを通して腎盂または蔕に位置します。 EMS空圧バラストマシンで砕石し.小石は油圧灌流ポンプで流し.少し大きめの石はジョーで除去することができます。 結石除去後.PCNチャンネルからダブルJチューブを並べ.腎瘻ドレナージ用に16Fシリコンチューブを残しています。
(iii) 結果
このグループでは.患者を横にしてPCNLを17例行い.すべて成功し.穿刺の失敗や開腹手術への転換はなかった。 このグループでは，1期で13個の結石を除去し（1期クリアランス率76.4％），4個の結石が残り，そのうち3個を2期で除去，1個をESWLで治癒し，94.1％が結石除去された． 腎瘻チューブは術後3～5日目に抜去.ダブルJチューブはそのままにして術後2～4週間目に抜去しました。
ディスカッション
PCNLは通常.伏臥位で行われますが.伏臥位では様々なデメリットがあります。 (1)腹臥位は胸部を圧迫するため.手術中の呼吸状態が悪くなる可能性がある (2)腹臥位は麻酔科医による患者の観察が適時にできない (3)術中に気道閉塞が生じた場合.腹臥位では適時に蘇生ができない。 近年.国内外の研究者により.伏臥位PCNLの実現性と安全性が検討され始めている。 穿刺部位の選定がポイントになりますが.穿刺前に尿管カテーテルを挿入し.水を注入して人工的に「水腎症」を作ることも.穿刺の成功には非常に重要なポイントになります。 穿刺部位の設計は.腎臓への近接性.結石への近接性を重視し.腎臓と結石への最短距離を穿刺・拡張のルートとして選択することが必要です。 通常.X線透視下で第12肋骨の後腋窩線と肩甲骨下角線の間の安全な部位に.中腎稜の後列から入って穿刺することにより.出血を回避することができます。 また.尿管鏡が中穎から上穎.下穎.遠位尿管へと振れることにより.大腸.腎臓丘.胸膜などの損傷も容易となる。
この方法は.（1）皮膚.皮下脂肪.筋肉.腎周囲組織への外傷が少なく.術後の回復が早い.（2）患者が楽な姿勢で.術前に特別な練習が必要ない.（3）伏臥位に比べて大腸損傷の合併が起こりにくく.循環や呼吸への影響が少ないため.心肺機能の悪い人でも行える.（5）麻酔科医の観察が容易で.術中の気管挿管の変更が容易にできる.という長所を持つ。 (6)寝た状態でPCNチャンネルと水平面との角度が小さく.手術中に結石を流しやすくしています。 結石除去術では.まず腎盂や尿管小帯を持ち上げ.ゼブラワイヤーを結石に通して.結石や血栓が尿管を塞ぐのを防ぎます。 結石が大きすぎて一度に除去できない場合や術中出血が多い場合は.腎瘻チューブを留置して5～7日後に第2期で結石除去を行うことも可能です。
このグループの結果から.水平位でのPCNLによる腎結石治療は.侵襲が少なく.患者にとって快適で.術中の麻酔モニタリングが容易で.手術の安全性が向上し.術中の結石排出が良好であることが示されました。
参考文献
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