白内障は水晶体が濁ることで.濁る部位によって皮質白内障.核白内障.被膜下白内障に分類されます。一般に.嚢下白内障は視力への影響が大きい瞳孔部に多く発生し.早期に視力障害を起こすのに対し.皮質白内障や核白内障は比較的遅れて視力障害を起こすと言われています。
I. 糖尿病患者の白内障の特殊性 糖尿病患者がかかる白内障は代謝性白内障に属し.2つの状態がある。一つは真性糖尿病性白内障（代謝性白内障に属する）である。これは.糖尿病後の体内環境の生化学的な異常により白内障が形成されるものです。このタイプの白内障は比較的まれで.若年・中年の糖尿病患者さんでの発症率が高く.若年性糖尿病患者さんにも多くみられます。真性糖尿病白内障は.水晶体の緻密な前嚢に小さな嚢下空胞が形成されることから始まります。病気が進行すると.小さな空胞が急速に発達し.前嚢下皮質と後嚢下皮質の表層に位置する典型的な灰白色の斑点状の混濁を生じることがあります。その後.パッチ状の混濁は拡大し.灰色の空に浮かぶ雪片のように皮質層内に均一に分布し.これを「雪片状混濁」と呼びます。これを「雪片状混濁」といい.その後.本格的な混濁へと進行します。
もう一つの状態は.加齢性白内障と似ています。中年以降の糖尿病患者さんに起こる白内障については.糖尿病要因か老人要因かを正確に区別することは困難です。しかし.糖尿病による白内障は.老人性白内障の形態的特徴をすべて備えており.糖尿病要因が老人性白内障の出現を早めたり.進行を早めたりする現象を支持する証拠が多い。
糖尿病患者の白内障発症における特徴的な病理変化は.水晶体間質の高浮腫と房水の大量形成が速やかに起こり.その結果水晶体は腫脹・拡大されることである。したがって.血糖値が急激に上昇すると著しい近視になり.逆に血糖値が急激に正常値に下がると遠視になる。これらの変化は数日で完了しますが.正常な屈折状態に戻るには数週間かかります。
正常な白内障患者と比べて.糖尿病患者の白内障は視力低下で通常の生活に影響を与え.生活の質が低下するだけでなく.より重要なのは屈折間質性混濁が医師の患者眼底観察に影響を与え.眼底病変の見落としにつながり.眼底病変のレーザー治療が遅れる場合もあって患者に修復不可能な視覚障害をもたらすのです。
糖尿病患者の白内障の治療 白内障の種類にかかわらず.治療の手段は基本的に同じである。糖尿病を併発している患者さんの場合.白内障の発症は血糖値と大きく関係しているため.特に真性糖尿病白内障では血糖値のコントロールが重要です。
視覚障害がなく.眼底の観察に影響がない初期の白内障では.一般に特別な治療は必要ないとされています。現在.国内外から多くの抗白内障薬が販売されています。これらの薬は.理論的には水晶体の代謝異常やタンパク変性を防ぐという点で治療を試みていますが.水晶体の混濁変化を正確かつ簡単に科学的に定量的に検出し比較する方法はなく.患者の主観と視力変化から判断するしかなく.明確な効果判定はありません。
手術は白内障治療で最も有効な手段であります。糖尿病白内障患者にとって手術の目的は.視力回復とQOLの向上.そして眼底病変の観察・治療を容易にすることの2つである。糖尿病患者の場合.白内障のみによる視力障害は手術が成功すれば大幅に改善し.手術のタイミングも容易に選ぶことができる。一方.糖尿病網膜症による視力障害はある程度不可逆的であり.治療の最適なタイミングを逃すと深刻な事態に陥る可能性があります。したがって.糖尿病患者さんの白内障手術時期の選択は.まず眼底疾患の治療に都合が良いかどうかを考える必要があります。したがって，中心視力がまだ良好で，水晶体の周辺部や後嚢下皮質の混濁がすでに糖尿病網膜症のレーザー治療に影響を及ぼしている一部の患者については，白内障が深刻でなくとも，適時手術を考慮する必要がある。特に.糖尿病網膜症でレーザー治療が必要な場合は.白内障手術前にレーザー網膜光凝固をできるだけ完全に終了させ.術後切開部が治癒した時点で光凝固が不十分な部分を補うことを強調する必要があります。また.術前に白内障の影響でレーザー治療を行った方は.術後できるだけ早く網膜光凝固を完了させる必要があります。
III. 白内障手術に関するいくつかの問題点 1. 手術前の準備：目の準備と全身の準備の2つの側面を含む。まず.目の準備には.詳細な眼科検査と補助検査が含まれ.手術した目の外眼部と眼球表面.水晶体の混濁の特徴と核硬化の程度.視機能に影響を与える他の眼病があるかどうかを総合的に理解する。さらに.手術中に起こりうる問題や.手術後の視力回復の可能性についても十分に検討し.心理的・身体的な準備をする必要があります。次に.手術の1～3日前に抗生物質と副腎皮質ホルモンまたはNSAIDsの外用を行い.NSAIDsも適宜手術3日前に経口投与することで.結膜嚢の洗浄と術後の感染性・非感染性炎症の防止.さらに手術中の瞳孔拡張を維持することができるようにする。糖尿病網膜症を合併している患者さんでは.水晶体の混濁の程度や眼底造影を行うかどうかで.網膜光凝固術の必要性を術前に判断します。
心臓.脳.肝臓.腎臓の全身状態に加えて.非糖尿病白内障患者さんと同様に.特に血糖値の変化に注意する必要があります。血糖コントロールが悪いと.手術のリスクが高まるだけでなく.術後合併症の発生率も高くなる。管理の基準は一般的に.空腹時血糖値≦8.3mmol/L.グリコシル化ヘモグロビン≦11％です。
2.手術法の選択。単純白内障は.他の白内障手術と同様に.超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術の併用.または白内障嚢外摘出術と眼内レンズ挿入術の併用で行うことが可能である。超音波白内障手術は.切開創が小さく.術後反応が軽いという利点があるため.条件が整った病院では優先的に行うべきでしょう。硝子体手術が必要な増殖性網膜症の患者さんについては.併用するか段階的に行うかをケースバイケースで判断する必要があります。
眼内レンズを移植するかどうかは.患者さんの眼科合併症の具体的な内容によって決まります。増殖糖尿病網膜症は眼内レンズ移植の禁忌ではないはずだとほとんどの人が考えていますが.次の場合は実際に禁忌です：広範囲の牽引網膜剥離を伴う重度の増殖糖尿病網膜症；虹彩新生血管；血管新生緑内障。
3.糖尿病患者の眼内レンズをどう選ぶか：糖尿病患者用の眼内レンズを選ぶ際は.糖尿病網膜症と他の眼合併症を併発しているかどうかを考慮に入れるべきでしょう。前房型眼内レンズは眼底検査に影響を与え.前房角の損傷や虹彩新生血管を悪化させる可能性があるため.多くの医師が患者の使用を勧めていない。糖尿病患者の術後眼底観察やレーザー治療を容易にするため.過去に多くの論文が大口径（6.5mm～7mm）の眼内レンズの挿入を推奨している。現在臨床で使用されている折りたたみ式眼内レンズの多くは光学直径が6mmであり.術後の眼底観察やレーザー治療のニーズを基本的に満たしている。眼内レンズの材質については.現在多くの種類が販売されている。シリコーンゲル眼内レンズ以外は.ほとんどの眼内レンズが使用可能ですが.糖尿病網膜症を併発し.硝子体手術とシリコーンオイル充填が必要となる患者様には適しません。ヘパリンで表面処理された眼内レンズは.眼の炎症を抑えるという利点があり.好ましい選択といえるかもしれません。また.術後に網膜レーザー光凝固術が必要な患者さんには.多焦点眼内レンズの使用は推奨されません。
4.術後の注意事項。糖尿病患者は白内障手術後の反応が比較的重いため.前房繊維の滲出や虹彩の癒着.あるいは眼内レンズの虹彩の巻き込みが起こる可能性があります。糖尿病患者は薬物療法が特殊であるため.術後は合理的な薬物療法を行うことが特に重要である。当院では.グルココルチコイドや非ステロイド性抗炎症薬で1ヶ月間点眼し.短時間作用型拡張剤で適宜瞳孔を移動させるという方法をとっています。グルココルチコイド点眼液の中には眼圧を上昇させるものがあるので.投薬期間中に手術眼の眼圧の変化を察知し.適時に投薬量を調節する必要がある。
術後の眼底観察も非常に重要である。医療従事者は患者への教育をしっかり行い.糖尿病患者の定期的な眼底検査の重要性を強調する必要があります。状態が必要であれば.術後2週間で眼底蛍光血管撮影が可能であり.術後1ヶ月で眼底レーザー治療が可能です。
どの白内障手術後にも後嚢水膜上皮過形成が起こり.屈折間質の透明度が低下し.患者の視力低下につながり.眼底観察に影響を及ぼすことがあります。このとき.適宜.YAGレーザー後嚢切除術や外科的後嚢切除術を行うことがある。
糖尿病患者の眼内レンズ挿入後に糖尿病網膜症の進行が悪化するかどうかはさまざまな報告があるが.白内障手術後の網膜症の進行が手術時の血糖コントロール状態と密接に関係しているという研究報告もある。