上顎洞粘液の輸送と排出の方向は常に上顎洞の自然開口に向かっているため.下鼻道でも上顎洞粘液繊毛の排出方向は変わらないことから.中鼻道からの鼻内視鏡による上顎洞開放術が上顎洞手術の基本術式となっています。 上顎洞病変の外科的治療は.まず上顎洞の生理機能への影響が最も少ない中鼻腔経由を検討する必要があります。 この方法は.ほとんどの上顎洞の問題を解決することができますが.解剖学的特徴や使用可能な器具の制限から.上顎洞のどの部位に対しても経鼻的な開口は不可能です。 上顎洞は解剖学的に底面が上にある円錐形に似ており.上顎洞の内壁や前壁.歯槽窩.前涙道など.中鼻道からの視認や治療が困難な部位が形成されています。 そのため.患者さんによっては.手術のアクセスに開窓術や鼻側壁の切開を併用する必要があります。 上顎洞嚢胞や出血性壊死性上顎洞ポリープの場合.大半の病変は中鼻道の上顎洞開口部から治療可能であり.上顎洞前方内の病変は上顎洞開口部を適切に前方に広げることにより.うまく切除することが可能です。 病変部に骨の露出があっても.できるだけ早く周囲の粘膜でカバーできるように.手術中は正常な粘膜を保存し.損傷を最小限にとどめる必要があります。 中鼻道経由では治療できない上顎洞前下方にある小さな嚢胞は.下鼻道併用で治療することができます。 ウインドウ形成時に下鼻道側壁の粘膜が裂けるのを防ぐため.先に粘膜を切開または切除し.骨窓形成後に粘膜を切削吸引装置で処理することも可能です。 上顎洞の前方および下方に位置する小型で孤立性の臨床症状のある上顎洞嚢胞の場合.上顎洞の自然開口部の水はけがよく.副鼻腔複合体が閉塞していなければ.下鼻道を開くだけで.あるいは犬歯窩を開いて嚢胞を除去することができます。 そのため.上顎洞機能への影響が少ない。 上顎洞後方ポリープの場合.中鼻道の自然開口部が拡大し.上顎洞のポリープ部分は実際にはほとんどが嚢胞でできていることが多く.洞内の嚢胞を完全に除去できなければ.再発が避けられないことが多いです。 成人の場合.下鼻道や犬歯窩の開口部と併用して病巣を除去することが可能です。 16歳以下の小児では.下鼻道や犬歯窩へのアプローチは顎顔面の発達を阻害する可能性があり.避けるべきです。 小児では.鼻涙管を傷つけることを恐れて上顎洞の自然開口部を前方に広げることに懸念があり.また.複合的なアプローチは顎顔面の発達に影響を与える可能性があり.小児の上顎洞後方ポリープの管理はやっかいなものとなっています。 真菌性上顎洞炎は.ほとんどが中鼻からのアプローチで治療可能ですが.下鼻からのアプローチを併用する症例も少なくありません。 真菌塊が上顎洞壁に強固に付着している場合は.肘付き吸引器を用いて強くフラッシュし.それでも除去できない場合は.より薄い吸引器を用いて帯状の前端を大きく折って開窓から入れ.真菌塊を粘膜から分離し.強くフラッシュして除去することが可能です。 真菌性上顎洞炎後は.上顎洞内の低酸素湿潤環境を変化させ.真菌の増殖に好都合な条件を排除するために.上顎洞の開口部を絶対的に広く保つ必要があります。 これにより.上顎洞口は後方から上顎洞後壁.上方は眼窩底壁.下方は下鼻甲介の上縁まで開きます。 中波頭前面の過度の肥大の場合.上顎洞の通気性と排水性を確保するために.これを部分的に切除する必要があります。 上顎洞に原発するインボリュートパピローマや上顎洞に広範囲に腫瘍が浸潤している場合は.上顎洞内壁切除術や犬歯窩アプローチ.Denker術の併用が必要である。 上顎洞内壁切除後.ほとんどのインボリュートパピローマは完全切除が可能であるが.上顎洞歯槽窩が発達している場合は.犬歯窩の併用アプローチが必要である。 このように.上顎洞は基本的にデッドスペースなく治療することが可能です。 上顎洞内壁の内視鏡的切除はやや複雑であるため.特に上顎洞前壁に発生した腫瘍に対しては.上顎洞前壁の大部分を切除でき.腫瘍の再発を効果的に抑制できるDenker法を併用することはまだ不都合な点があります。 最近では.鼻前庭外側を縦に切開し.鼻の中の上顎洞前方内側の骨を切除する内視鏡的Denker法を採用し.Denker法と同じ範囲の骨切りを完成させながら.唇側歯肉切開を避ける学者もおり.普及の余地があると思われます。