概要】頭蓋形成術の手術法選択についてまとめ，手術法の改善を図る。 その結果.17人全員が良好な手術結果を得ることができました。 術後は満足に回復した。 結論：患者によって手術のタイミングや方法を変えることで，術後症状を大幅に改善することができる． 患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させることができます。
頭蓋形成術は.脳神経外科では日常的に行われている手術であり.その実施は難しくありません。 患者さんによっては1回で修復できるため.2回の手術や患者さんの痛みを悪化させることを避けられますし.手術が簡単すぎると.噛むと痛い.フラップの下に液体が溜まる.感染を起こしやすい.手術が失敗する.などの合併症を残す可能性があります。 以下は.手術体験の概要です。
臨床データ
1.1 一般的な情報
このグループの患者数は17名で.内訳は男性10名.女性7名.平均年齢は32歳であった。
1.2 クリニカル・プレゼンテーション
入院時に意識があったのは13例で，残りは昏睡状態であり，GCSスコアは13例で8-15点，4例で5-8点であった． 頭蓋脳損傷後に脳ヘルニアを伴わない軽度の頭蓋内圧亢進症が8例，デブリドマン後に重度の脳腫脹と頭蓋欠損が6例，徹底したデブリドマンと異物感染後に頭蓋脳貫通症が3例であった．
1.3 補助検査
頭部CT検査では，軽度の頭蓋内圧亢進が8例，デブリード・減圧後の重度の脳腫脹と頭蓋内欠損が6例，頭蓋貫通損傷後の完全デブリード後の脳内変化が3例で認められた．
1.4 外科的治療
現在のデータでは.自家頭蓋骨を修復材の第一選択とし.自家頭蓋骨で再配置できない人には.三次元プラスチックチタンメッシュやプラスチックポリマー材が最も理想的な異物修復材とされています。 デブリードマンを伴う除圧を行った後.重度の脳腫脹や頭蓋欠損がある患者さんに対しては.回復期（通常受傷後3～6ヶ月）に手術を行うことが多く.頭蓋欠損が症状の回復に影響する可能性がある患者さんに対しては.手術を行うことができます。 回復が危ぶまれる患者に対しては.2週間の正常な頭蓋内圧の後.できるだけ早く頭蓋形成術を行うことができる。 頭蓋貫通損傷の患者に対しては.3ヶ月間の徹底したデブリードメントと異物感染後に第2段の頭蓋形成術を行う必要がある。
2.結論
閉鎖性または開放性の頭蓋大脳損傷による頭蓋骨粉砕骨折は.創部の明らかな局所感染を除き.手術適応のある患者や重度の脳挫傷のある患者において実現可能である。 デブリドマンと減圧術を受けた悪性頭蓋内圧亢進症患者は.回復期に第2段の頭蓋形成術を受けるべきである。
3.ディスカッション
一般に.臨床的な修復材料としては自家骨が最も優れていると言われています。 しかし.自家骨で補填できない.あるいは補填に適さない患者さんには.代わりに修復材料のみを使用することができます。 三次元可鍛性チタンメッシュは頭蓋形成術に理想的な素材ですが.それでも軽微な異物反応は起こり得ます。 私の経験では.頭蓋形成術にチタンプレートを使用する場合.次のようになります。
3.1 一期的頭蓋修復が可能な患者もいる。例えば.創傷状態が良好で汚染が少ない開放性頭蓋癒合症や手術による頭蓋欠損では.最初の徹底的なデブリードマンや他の手術と同時に一期的頭蓋修復用のチタンプレートの適用が可能であり.合併症を増加させることはない。 2回目の手術が避けられるため.受け入れられつつあるのです。 一期的デブリードマンの適応は，①閉鎖性頭蓋内損傷で頭蓋内圧亢進がない場合 ②開放性頭蓋内損傷で頭蓋骨内に異物がなく，傷口の汚染が軽度で，皮膚の壊死や欠損がなく，頭蓋内圧亢進の症状がない場合で，さらに小児では手術適応が緩和されることがある。
3.2 重度の脳腫脹の場合。 デブリードマンや減圧術を受けた頭蓋欠損の患者さんは.通常.回復の第2段階（通常.受傷後3～6ヶ月）で手術されます。 現在.異物修復に最も理想的な素材は.三次元可鍛性ポリマーやチタンメッシュである。
3.3 手術では.頭皮を元の切開部に沿って可能な限り持ち上げ.フラップをキャップR膜の下から分離します。 フラップの分離を容易にするために.フラップの下に麻酔薬または生理食塩水を注入します。
3.4 側頭筋を含むフィールドの場合.側頭筋は解放する。 そうすることで.側頭筋深部の骨縁を露出させ.修復フラップによる側頭筋の圧迫による術後の咀嚼痛を回避することができる。
3.5 チタンメッシュは固定時に常に可塑性を持たせ.できるだけ元の頭蓋形態に沿うようにし.チタンメッシュ周囲のゆがみやチタンメッシュ上の多針による硬膜の吊り込みを避け.チタンメッシュの穴は鋭いため.結び目は絹糸が切れないように優しく結ぶこと。
3.6 側頭筋をチタンメッシュの表面に縫合した後.フラップを一層ずつ縫合し.皮下滲出液や浸出液の発生を抑えるために弾性包帯で包帯します。 しかし.ドレッシングがきつすぎると.患者さんの痛みが増し.皮膚縁への血液供給にも影響を及ぼします。